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一、肝脏的中医生理病理特点 肝为厥阴风木之脏，功能主疏泄，性喜条达、恶抑郁，其气主升，以气为本。肝藏血，以血为用，因此具有“ 体阴而用阳” 的特点，集气血于一脏。肝具有“ 主升、主动” 的生理特点，肝的正常疏泄功能，可调畅气机，气血和平，舒畅心情；亦可协调中焦脾胃气机之升降，故有“ 土得木而达” 之说；又可协助人体运行血液，使之畅达而避免瘀滞；且可通利三焦，疏通水道等等。正如周学海在《读医随笔》云：“ 故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化鼓舞之，始能条畅而不病。” 王冰注释说：“ 肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。” 人体各部分的生理活动，皆与肝有密切的关系。肝脏体用受损，对其它脏腑与疾病有着重要影响。古人云“ 肝为万病之贼。’’肝气亏虚，肝阴津不足，肝阳上亢，肝火上炎广泛的影响着脏腑组织气血津液运行。 二、高血压的中医理论认识 1．高血压的病机特点 高血压归属于“ 眩晕” 、“ 头痛” 、“ 肝风’ ’ 、“ 中风” 等病证。《血论证》：“ 以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。” 故年轻之人多气血冲和，血压则正常。若不利因素如环境、情绪、饮食偏好等影响机体运行，造成气机不畅，气血阴阳失调，脏腑功能紊乱而出现血压升高。此时于下出现肝肾不足，于上而见风阳上扰清窍，于中则现痰湿蕴结，上实下虚，终致痰瘀互结，脏腑经络受损。因此高血压病是一个涉及多个脏腑的疾病，但主要与肝脏相关。《黄帝内经》“ 诸风掉眩，皆属于肝"提示肝在高血压病病机中占有非常重要的位置。 脏腑的阴阳失调、气血紊乱是高血压病的发生的重要因素，高血压的病机无论不论怎样变化，都离不开肝。只要抓住高血压病中肝的病理变化规律，就抓住了高血压病的病机关键和病理变化。阴阳失调主要是肝肾阴虚，肝阳上亢、下虚上实，虚实夹杂，合而为患，发为高血压病。肝的生理特性为喜条达而恶抑郁，如情志失调，尤其是暴怒，肝气郁结不能消散，肝气横逆犯中焦脾胃，脾失健运，则会聚湿化痰，流于血脉则成痰瘀互结而见头晕、头如裹、胸闷、心悸、头痛、食少、泛恶、舌质暗红苔腻、脉涩或滑等；肝郁脾虚则气血化生无源，疾病日久则会出现气血亏虚而见头晕、倦怠乏力、胸胁胀痛、心悸失眠、月经不调、舌质淡红、苔薄、脉弦细等；若肝郁日久则可化火，即所谓“ 气有余便是火” ，火具有“ 炎上"的生理特点，肝火上炎则头痛、头胀、面红目赤、口干口苦、便干、舌质红苔黄、脉弦或弦数等；肝藏血，肝火旺盛，耗血动血，灼血伤络，则血瘀血热，而见头晕、头痛如刺、心悸、胸痛、舌质暗红有瘀斑、舌脉络迂曲等，诚如《仁斋直指方》中云：“ 瘀滞不化，皆能眩晕。"火盛灼伤肝阴，阴不涵阳，肝体和肝用不能相协调则肝阳上亢；又因“ 乙癸同源” ，肝阴虚久累及肾阴，肾阴亏虚，水不涵木，肝肾阴虚，阴虚阳亢则眩晕、耳呜、腰膝酸软、五心烦热：盗汗、心悸失眠、舌质红少苔、脉弦细数；肝阳亢而无制则化火动风，上扰头目，甚则夹瘀夹痰，窜阻于脑脉，清窍失养则发眩晕或中风，可见头晕欲仆、肢体麻木或不遂、舌质暗红、少苔、脉弦等；阴阳互根，日久阴损及阳，而形成阴阳两虚，症见眩晕、腰膝酸软、畏寒肢冷、耳鸣、舌质淡、脉沉细等。 2．高血压的中医辨证治疗 2．1疏肝解郁法 《素问· 至真要大论篇》云：“ 诸风掉眩，皆属于肝"，说明了肝在高血压发病中所起的主要作用。肝为厥阴风木之脏，功司疏泄、畅情志、调气机，而性喜条达。故气机升降出入运动与肝密切相关。如《类证治裁》：“ 凡上升之气，自肝而出” ，周学海言：“ 凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。’’说明气机的正常运行必须依赖肝的疏泄条达作用。若肝脏与他脏升降相宜，则肝阳潜藏，肝风宁谧，气血畅和。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可致气机郁阻，气郁血逆则血压上升。《素问· 标本病传论篇》又云：“ 肝病头目眩胁支满” ，阐述了肝气郁结可致眩晕的病机及临床症状。临床表现头痛眩晕，心烦易怒，两胁胀痛，嗳气频频，善太息，头痛，两胁胀痛等症。“ 立法处方宗《内经》“ 木郁达之’’的治则，在临床上采用疏肝解郁法治疗，使“ 郁者疏之，结者散之” ，常选用逍遥散加减，常用药物如醋柴胡、郁金、当归、白芍、云茯苓、炒白术、钩藤、旋覆花、代赭石、生牡蛎、薄荷等。本方以柴胡、郁金疏肝行气解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术健脾祛湿，使运化有权，气化有源，旋覆花、赭石、生牡蛎重镇降逆，热重者可酌加黄芩泄热，胁痛明显者可加川楝子、延胡索行气止痛等。 病案：李某，女，43岁，1992年5月14日就诊。主诉：头痛头晕2年，加重5天。现病史：患者2年前出现头痛头晕，失眠多梦，烦躁易怒，劳累及情志刺激后头痛头晕加重，伴胸闷、腹胀、嗳气。平时血压一般在18．7／12．0 KPa左右，间断服用复方罗布麻、复方降压片等药物，5天前因生气而致病情加重。舌尖红，苔薄黄，脉弦。血压：20．0／13．3kPa。诊断：头痛(高血压病)。辨证：肝气郁滞，肝阳上亢。治法：疏肝理气，平肝潜阳。处方：用逍遥散加味。药物：醋柴胡12克，栀子12克，牡丹皮12克，佛手10克，钩藤30克，菊花10克，炒酸枣仁30克，黄芩10克，水煎服。 5月22日二诊：服上方6剂，头痛头晕明显减轻，睡眠好转，仍感胸闷、腹胀、嗳气，舌淡红苔薄白，脉弦，血压17．3／12.0KPa。以上方加枳壳10克、砂仁6克，水煎服。5月29日三诊：服上方6剂，诸症均减，感口渴，大便偏干，舌脉同前，血压17.3／11.3kPa。上方加麦冬15克、生地黄20克，继服6剂。 按：本例病人血压平时偏高，因情志刺激而致病情加重，进而出现头痛头晕、烦躁易怒、失眠多梦、脉弦等肝阳上亢和胸闷、腹胀、暖气等肝气郁滞犯胃的表现，故在治疗上不能只着眼于“ 肝阳上亢"而忽略了“ 肝气郁滞” ，否则不会取得好的治疗效果。逍遥散加味治疗以“ 疏肝气、清肝热、平肝阳” ，是治疗该类病人的常用方药。 2．2清肝泻热法 在高血压病诸种因素中，火热邪气占据一定比例。火为阳邪，具有炎上特性。火邪为病有内外之分，属外感者，多直接感受温热之邪所致；属内生者，主要是脏腑阴阳偏盛偏衰而为病。火热之邪侵袭人体，往往燔灼肝经。肝火上炎多因肝郁气滞，气郁化火，循肝经分布，肝火上冲，上达头、目、耳、胁等部位，或因暴怒伤肝，肝气暴张，引发肝火上升；或因情志所伤，五志过极化火，心火亢盛，引动肝火，表现出实火炽盛的症状。如朱丹溪所说“ 气有余便是火"。临床上除了血压值增高外，可见头眩、头痛如裂，面红目赤，急躁易怒，口干口苦，心烦失眠，耳暴鸣或暴聋，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数有力等表现。 以清肝泄热为基本治法，佐以潜阳熄风，方选龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。方药：龙胆草、杭菊花、夏枯草、草决明予、钩藤、代赭石、生地黄、龟板、炙鳖甲、玄参、郁金、白芍、川楝子、怀牛膝、天麻等。尽管有些高血压患者平素已有肝肾不足证候，但此时肝郁已化火，若抱守“ 滋水涵木、养阴平肝’’之论，则遣方用药过于柔静，此时只有大胆清肝泻火，血压方可回降，尔后再行滋肾凉肝方可获全功。 病案：刘某，女，53岁，2009年2月初诊。头痛3年，全头胀痛，牵及眼眶、头皮，阵发性加重，伴面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘溲黄，舌红苔黄，脉弦数。发现血压高4年，服依苏、伲福达等，血压不稳定。测血压22．66／13．33kPa，辨证属肝经郁火，肝火上炎，治以清肝泻火法，方用龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减治疗，药用：龙胆草9克，夏枯草15克，栀子10克，黄芩10克，柴胡10克，钩藤20克(后入)，石决明30克，菊花10克，生地黄30克，当归15克，白芷10克，甘草6克。水煎服，11剂。药后二诊，头痛减轻，口苦不显，大便不干，小便仍略黄，血压21．33／13．33kPa，仍时感心烦，舌红苔薄黄，脉弦。上方加莲子芯9克进一步清热除烦，夏枯草加量至30克增强清肝降压之效，继服6剂。三诊诸症明显好转，头痛基本消失，心烦减轻，二便正常，舌红苔薄黄，脉弦。测血压20／10．66kPa，上方去白芷10克，继服6剂后症状消失，测血压17．33／10．66kPa。 按：对高血压病的治疗，临床上有育阴潜阳，育阴助阳以及活血化瘀等法。在临床实践中，本病的病机虽以肝阳上亢为主，但不少患者表现为肝经湿( 实)热为主证，对于这类病人，以龙胆泻肝汤和羚角钩藤汤治疗，方药切中病机。该例患者既往有高血压病病史4年余，一直出现全头痛，牵引眼眶痛，结合其它伴发症状，辨证为肝火旺盛，肝阳上亢证，治疗上应以清泻肝经实热为主，且此例患者尚有眼眶疼痛，中医理论认为眼眶为阳明经所主，故方中加入归阳明经药物白芷。收效显著。 2．3平肝潜阳法 肝藏血，肾藏精，肝肾相济，精血互生，故有“ 肝肾同源"之说。若肝肾阴虚，水不涵木，则肝阳上扰，血压升高。此多为高血压的慢性过程，血压的特点是居高不下。临床表现心烦少寐，面红潮热，头晕耳鸣，口干，腰膝酸软，健忘，舌红少津，脉弦细。心烦少寐，舌红少津是辨证的眼目。治宜高者抑之，《临症指南医案》云：“ 凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。" 平肝潜阳为法，方以天麻钩藤饮加减，药用：生石决明、生牡蛎、灵磁石、钩藤、地龙、白蒺藜、白芍、生地、牛膝、苦丁茶。口渴明显加玄参、知母：失眠加炒枣仁、柏子仁。 病案：患者张某，54岁。初诊2008年9月19日。患者自诉素有头痛眩晕10年之久，近1周加重，头晕胀痛，心烦易怒，拇指常感麻木，偶有失眠，每逢心情激动，则舌强言蹇。查体：血压34．7／16．7kPa，心界向左扩大，舌边尖红、少苔，脉关弦尺弱。证属肝肾阴亏，风阳上冲，有中风先兆之危象，况患眩晕多年，证候危象初露，防中风之变，治宜平肝潜阳，佐以滋水熄风，以天麻钩藤饮加味，药用天麻、钩藤、白芍、川牛膝各15克，生石决明、玄参各20克，生代赭石30克，丹皮、山栀各8克，龟版20克，生杜仲10克，水煎服，10剂。再诊(9月29日)：诸症显著减轻，晕眩，烦躁易怒悉除，测血压：23．6／12．7kPa，，故于前方加草决明15克，地龙、全蝎各克 g，10剂。3诊(10月10日)服10剂后诸症悉除，血压降至正常范围。 按：本病属高血压病三级(高危)，属中医头痛，眩晕，中风先兆证范筹。据证析因属肾阴亏损，肝阳上亢，肝风内动，清空受扰而发病。病情危急，故当急则治标，用生代赭石、生石决明、天麻、钩藤镇逆平肝，山栀、丹皮清肝凉血，川牛膝引血下行，以潜镇风阳，凉血熄风，救急防变，用龟版、玄参、白芍滋肾柔肝以治其本，辅以杜仲、草决明、地龙、全蝎增其补肾、熄风之功：取得了满意的疗效。 2．4养阴柔肝法 高血压病迁延日久，可出现阴虚阳亢的表现，这在某种程度上确实反映了高血压的病理基础。肝为风木之脏，体阴而用阳，若营血亏少，肝阴不足，木少滋荣，阴不潜阳，故肝阳上亢。是故张景岳说：“ 此等证候原非外感风邪，总由内伤血气也。"阴虚阳亢而无制，还可引动肝风。《素问· 病机十九条》有“ 诸风掉眩，皆属于肝"“ 诸暴强直，皆属于肝’’的论述。说明眩晕，欲仆，震动，掉摇的症状多与肝有关。现代研究认为血压的产生与心脏对血液的推动及血管的弹性有关。中医认为“ 肝藏血” 。如肝血不足则阴不制阳，虚阳上浮，“ 罢极之本” 功能失用而不耐烦劳；阴虚而风动，则出现手足麻木、抽动、眩晕；阴虚阳亢，心火上炎而出现失眠、心烦的症状。 滋阴养肝柔肝始为治本之法，在临床上可采用养肝熄风的大定风珠和滋阴清热的滋水清肝饮。对内风之证宜多用血肉有情之品，如当归、熟地黄、阿胶、龟板、鳖甲等。对阴虚阳亢者宜加重清热安神之药的选用。 病案：张某，男42岁。1964年8月。初诊：据云平素身体尚可，近来因工作繁重，昼夜书写、审阅文件持续一周之久，未得休息。当工作完成之后，即感头晕、目花、耳鸣，彻夜失眠，心烦食少。经检查，发现电压上压至25．33／16kPa。中医辨证：传统医学所谓之肝脏，具贮藏血液、调节血量之功能。当在较长时间思维、精力、视觉等官能高度集中应用于某一事物之上，由此耗散肝经气血。内经云：“ 肝受血而能视"又云“ 久视伤血” 。肝脏体阴而用阳，当肝血耗散，肝气失濡，致虚风上逆作眩，遂成“ 血虚生风” 诊脉细弦而数，舌质红，苔薄黄。治则本“ 急者缓之’’之意，治以滋血柔肝为主，佐以安镇熄风。处方：当归12克、炒白芍12克、茯神15克、大寸冬9克、明天麻9克、石决明12克、炒黑豆15克、莲子15克、黑芝麻12克、净竹茹6克、云母石12克，上方浓煎，温服二剂，并配合西药降压、镇静等药治疗。三日后复诊，血压下降至130／90毫米汞柱。患者已能起床活动，头晕、心烦、思饮、便干诸症消除，食眠恢复正常。脉现和缓，舌质红，苔薄有津。此属肝血得养，虚风平定，病势向愈。续用滋阴降火丸调理巩固。服法：滋阴降火丸七丸，每日一丸，空腹以温开水送服，连服一周，病痊愈。 按：本例肝血耗散，阴血不足则肝气失濡，致使虚风上逆，上干扰清窍，而发眩晕。对证投以养血、柔盱、安神、熄风之品，井同西药配合，获效甚捷。 2．5滋水涵木法 肝为风木之脏，体阴而用阳，肝阴不足，阴不潜阳，或肾水不足，水不涵木而致风阳上扰多是属虚。故张景岳说：“ 此等证候原非外感风邪，总由内伤血气也。” 阴虚阳亢缘由阴亏于下，阳亢于上，亢而无制。精血亏少，水不涵木，木少滋荣，故肝阳上亢。另患者肝郁日久化火，即所谓“ 气有余便是火"，火盛灼伤肝阴，阴不涵阳，则肝阳上亢“ 乙癸同源” ，肝阴虚久累及肾阴，肾阴亏虚，水不涵木，肝肾阴虚，阴虚阳亢则眩晕、耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、盗汗、心悸失眠、舌质红少苔、脉弦细数；肝阳亢而无制则化火动风，上扰头目，甚则夹瘀夹痰，窜阻于脑脉，清窍失养则发眩晕或中风，可见头晕欲仆、肢体麻木或不遂、舌质暗红、少苔、脉弦等。 治疗上应取滋养 肾阴来带到养肝阴的目的，即“ 滋水涵木” 之法，又称为滋肾养肝法或滋补肝肾法。方为杞菊地黄汤加味，常用的药物有地黄、鹿角胶、龟板、山茱萸、阿胶、芝麻、大麻仁、枸杞、杭菊花、丹皮等。 病案：武某，男，69岁，2009年3月9日初诊。主诉为头晕头痛加重1日。患者平素头晕头痛，耳鸣目眩，昨晚无明显诱因突然头痛头晕加重，伴视物不清，心悸气短，腰膝酸软。查其舌微红，脉弦细，血压20．8／13．7kPa。辨证系肝肾虚亏，水火不济之证，根据其证应治以育阴潜阳，柔肝益肾，方用杞菊地黄汤加味：枸杞子10克，菊花10克，生地15克，山茱萸10克，山药15克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，杜仲10克，知母10克，黄柏10克，麦冬15克，石斛10克，牡蛎30克，酸枣仁15克，甘草4克。5剂，水煎服。复诊时诸症均减轻，效不更方，原方继服5剂，血压降为17．6／11．7kPa，病告痊愈。 按：此患者是由于肝肾阴虚，阴虚则阳亢，出现“ 水亏火旺"之相，而产生头晕头痛，视物模糊，心悸气短，腰膝酸软，舌质红，脉弦细诸证。故用杞菊地黄丸加味，以育阴潜阳，柔肝益肾。下元既亏，阴阳失衡，水火难济。徒尔安镇何益《内经》云：“ 形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。’’方投杞子、地黄、酸枣、杜仲等配有情血肉之品，气味俱厚，久服乙癸得养，精液得滋，神形乃复。 2．6温补肝肾法 肝主藏血，体阴而用阳。肾主藏精，为阴阳之本。肝之与肾，乃母子相生，乙癸同源。肝肾交融，使阴阳升降有序，气血调达，血压得以维持正常，故可认为肝肾为全身阴阳气血的调节中心。若素不能慎，或忧思恼怒，或劳倦虚衰，或饮食不气导致肝肾阴阳失调，气血逆乱，即可产生以眩晕头痛为主症的高血压病。多数医家认为，高血压病以阴虚阳亢为主，而在整个高血压病中，阳虚型及阴阳两虚型因所占发病率较低，故而常被人忽视。通过临床观察，在高血压病患者中，确实存在着阳虚型及阴阳两虚型患者，此类病人多为40岁以上中老年人，且病程较长，正如《素问· 阴阳应象大论》所云：“ 年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。" 此年龄段的患者正是人之肾中精气由盛转衰时期，因而治疗时着重从肝肾入手，益肾补肝助阳，以调节人之阴阳，使之平衡。选方常用右归丸合当归四逆汤加减，药物有熟地，炒山药，山茱萸，枸杞，鹿角胶，菟丝子，杜仲，当归，肉桂，制附子，细辛，吴茱萸，炙甘草等。 病案：王某，男，62岁，2008年11月23日就诊。患者高血压病史20余年，平时感头晕目眩，肢体麻木，失眠健忘，腰酸耳鸣，怕冷，下肢时有轻度水肿，大便稀，每日1～2次，舌淡红苔白，脉沉弦。平时血压一般在24．0／14．7kPa左右，经常服用复方降压片和心痛定等药物，血压不稳定。近3个月来服用中药治疗，辗转几家医院和诸多医生，所服方药不外天麻钩藤饮、镇肝熄风汤和杞菊地黄汤之类，效果不佳。查血压25．3／14．7kPa，心电图示电轴左倾。诊断：眩晕(高血压病)。辨证为肝肾阳虚。治以温补肝肾。处方以右归丸合当归四逆汤加减。药用：怀熟地15克，炒山药20克，山茱萸15克，枸杞15克，鹿角胶霜12克，菟丝子15克，杜仲15克，当归10克，肉桂9克，制附子9克，细辛3克，桑寄生30克，女贞子12克，牛膝30克，仙灵脾30克，泽泻30克，炒酸枣仁30克，天麻12克，甘草10，水煎服。1日1剂。12月8日二诊：服用上药14剂，感头晕肢麻、腰酸耳鸣减轻，仍失眠健忘，大便稀，晨起即便，舌脉同前，测血压22．7／13．3kPa。考虑患者有“ 五更泄"之虞，以上方合四神丸，加补骨脂12克、吴茱萸5克、肉豆蔻12克、五味子6克，水煎服。12月24日三诊：服用上方14剂，感觉良好，诸症明显减轻，“ 五更泄” 痊愈，舌淡苔白，脉弦，查血压18．7／11．3kPa。嘱原方继服10剂，以巩固疗效。 按：该患者属顽固性高血压病患者，病程长，血压比较难降，且不稳定。从患者临床表现来看，主要以肾虚为主，故用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等滋阴潜阳方药无效。而用杞菊地黄丸滋补肾阴为何亦无效?因本患者为肝肾阴阳两虚，且以肝肾阳虚为甚，故单纯滋补肾阴同样罔效。后改用右归丸合当归四逆汤加味治疗，温补肝肾，阴阳双补，取得一定疗效，但温补肾阳之力不足，故效果不甚理想，继则合用温补脾肾之“ 四神丸” ，加强温补之力，诸症痊愈，血压下降。因而临床处方用药一定要知常达变。
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