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“张广有 秦苗 熊文爽·培养“接地气有底气”的健康守门人，[534].医师报,2018-1-18（2）” 全科医师被称为居民健康的“守门人”，十九大在健康中国新时代的宏伟蓝图中明确指出，加强基层医疗卫生服务体系和全科医师队伍建设。当前，无论是推进家庭医生签约服务，还是构建分级诊疗体系，都面临着一个共同的问题：全科医师数量的匮乏和诊疗服务能力的薄弱。因此，尽快培养大量合格全科医师是顺利实施健康中国战略的基本保证。那么，各省市全科医师住培基地的供给能力能否匹配健康中国战略实施的需要？毕业的全科医师能否胜任基层岗位？近日，《医师报》兵分三路奔赴浙江、安徽、云南等地，实地调研各全科医师住培基地的培养模式、基地建设、师资水平、学员胜任力等情况，集中展现部分全科医师住培基地的先进经验和创新实践，为不断完善我国新型全科医疗服务体系提出有益的借鉴。 关键词： 四早四进 门诊教学 浙江大学医学院邵逸夫医院 “四早四进”实现培养与岗位“无缝对接” 邵逸夫医院全科医学科以“四早四进”（即早进临床、早进基层、早进社区、早下门诊）为培训原则，以“三年滚动，分层递进”为教学策略，以全科导师、专科导师、社区导师的三导师制、综合性医院与社区实践基地一体化教学为培训管理制度，通过“门诊四步教学法”提升全科学员岗位胜任力。2016年11月，邵逸夫医院全科住培项目被英国皇家全科医师学院（RCGP）授予RCGP教育认证，成为中国首家通过认证的国际全科住培项目。 邵逸夫医院全科医学科主任方力争为《医师报》记者分享了一个小故事：一位在基地完成两年多全科住培的学员，回到社区卫生服务中心第一次独立接诊时，面对患者却紧张得说不出话来，这件事对方力争主任触动很大。为此，方力争主任带领团队积极改革教学方法，在国内率先提出“早进临床、早进门诊、早进基层、早进社区”的“四早四进”培养模式，学员从进入住培基地开始即接受全科病房、门诊和社区实践教学，实现全科医师培养与岗位需求的“无缝对接”。“四早四进”的培养模式使得全科学员较早地了解门诊与社区岗位特点，为将来适应社区工作内容和工作环境打好基础。 门诊教学 让学员及早适应全科医师角色 方力争主任强调：“全科医师住培目的是培养学员的临床思维能力、体格检查能力等素养，因此，门诊教学是关键。我们从住培的第一年就强化门诊教学，由全科专职带教老师带领全科学员，每周抽出2.5天在本院或社区教学实践基地，通过“门诊教学四步法”进行门诊实践。”社区门诊实践与三甲医院教学紧密结合，既保证了住培质量，又能使学员及早适应全科医师角色。 “门诊教学四步法”具体为：第一步是全科学员先在就诊室单独接诊患者，带教老师通过监控视频观看全科学员接诊过程；第二步是全科学员向带教老师汇报患者情况、诊疗计划，带教老师指导正确的诊疗方案；第三步是带教老师带领全科学员再次接诊患者，示范正确的诊治流程；第四步是带教老师和全科学员一起讨论接诊过的病例，带教老师进行总结评价。邵逸夫医院全科医学科在门诊教学的过程中，逐年增加学员完成门诊病例数直至达到实际岗位需要：一年级全年500例，二年级全年800例，三年级全年1200例。大量的门诊实践，为培养“下得去、用得好”的合格全科医师打下坚实的基础。 方力争主任拿出了手机里保存了一份病历照片告诉记者：“我父亲曾因骨折接受手术治疗，出院后转到四季青社区卫生服务中心，接诊的是2006届全科学员梁海斌，他制定了专业的康复计划。我父亲对治疗效果很满意，作为老师看到学员如此出色，我也很满意。希望每位学员都能成为真正解决老百姓健康问题的全科医师，得到群众的认可和社会的尊重，我觉得这是一件很荣耀的事情。” 关键词： 情感培育 问题导向 安徽医科大学第一附属医院 全科住培首先是对“人”的教育 “培养全科医师，我们必须要培养一种新型的责任感，将来面对你的医院、你的患者要负责，学会面对各种各样的疾病时，不再感到恐慌、徘徊”。安徽医科大学第一附属医院（简称安医大一附院）全科住培基地主任兼全科医学科主任李洁华说，不管是全科医师还是专科医生首先是对“人”的教育。 他让我知道当初的选择没有错 “全科医师所面对的是一类特殊的患者群，以老人和儿童居多，如何与他们建立信任感，是一门学问。在基层岗位上，全科医师不仅是医生，更是街坊邻里、亲朋好友，这意味着你要付出比专科医生更多的时间和精力与患者建立感情”，全科学员马帅告诉记者。 为了从住培初始阶段就为学员树立这种情感连接的意识，每名学员均配备导师，每名导师最多指导3名学员。住培带教老师不仅在业务上指导学生，同时在生活上关心学员们的生活，让学员没有“外人”的感觉。他们还建立了住培学员微信群，该群里面每天除汇报工作外，还会让每位学员分享自己的学习感受和心得体会。 全科学员蒋品当初报考的是神经内科的研究生，结果阴错阳差到了全科医学科，一度迷茫、困惑，甚至都不敢告诉家人自己学的是全科医学专业。在导师唐海沁的悉心教导下，当初迷茫、困惑的心情逐渐平复，变成发自内心地对全科医学的热爱。“当我看到患者向我投来信任和感激的目光时，我知道当初的选择没有错”，蒋品说，“我想用我亲身的经历来影响更多的师弟师妹，让他们能够真正的热爱全科、献身全科。” 让学员由“学会”变为“会学” 李洁华主任介绍，为了锤炼学员的岗位胜任力，基地以临床讲课为基础，将“全院大讲课、科室小讲课”有机结合，全院大讲堂主要邀请医院的“江淮名医”进行面对面授课，讲授包括“专业技能、人文素养、医患沟通”等多维度的培训内容。 科室小讲课则根据科室的典型病例进行“以问题为导向”讲课讨论，这种模式既能调动学生参与度，还能发挥学生的主观能动性，让学员由“学会”变为“会学”，让学员真正成为课堂教学的“主人”。 标准化培训 实现人才同质性 以临床教学查房为重点，提高临床思维能力。医院制定了全科住培教学查房规范，教学查房每2周至少开展1次。 以临床技能为依托，提高临床实践能力。医院临床技能培训中心建立了“临床基本技能训练”、“临床诊疗思维能力训练”、“临床实践教学考核评价”等实践教学体系，搭建了模拟实践教学平台，使得全科住院医师临床实践能力得到进一步提高。 以病历书写为抓手，提高临床综合能力。医院HIS系统开设全科学员专用账号，除完成所负责患者的电子病历外，每位全科学员在科室轮转期间要求完成2份手写的大病历。每年开展一次优秀临床大病历的评选和展览，每月组织专家对临床归档病历进行检查和点评，结果反馈给科室和全科学员，提高了全科学员的临床综合能力。 以网络教学为依托，深化住培能力教育。医院面向全科学员开放图书馆、网络资源和信息检索系统，满足培训对象临床思维、循证医学和科研能力等的培训需要。  安医大一附院临床技能带教考核 关键词： 标准教学 社区实践 丽水市人民医院 全科住培要规范且“接地气” 接收68名全科医师、助理全科医师、乡镇卫生院全科医师、部分转岗的全科医师培训，出科考核率达100%。这是丽水市人民医院（简称丽医）全科医学科3年来交出的一份漂亮的成绩单。  雷李美主任进行社区门诊应急处理模拟教学 800万建全科技能中心 丽医副院长邱伟文指出，医院非常重视全科医学基地建设，共投入800余万建设全科技能中心。目前，全科医学科设有全科病房、全科门诊、健康体检中心、公共卫生科、健康教育科等部门，拥有带教师资6人，全科床位20张，充分满足全科住培教学需求。 全科医学科主任雷李美认为：“全科医学要凸显全科门诊教学、全科病房床旁教学和社区实践教学等特色，为全科学员营造标准化的全科住培教学环境，让年轻的全科学员切实领悟与践行‘全过程、全方位、全周期负责式健康管理’的全科理念。” 雷李美主任举例说：“2016年3月，我们科收治一名107岁高龄的患者，该患者因跌倒致左侧肱骨头颈部粉碎性骨折，此后因长时间卧床导致肺部感染，而且合并高血压、动脉硬化等多种慢性疾病，很多专业科室束手无策。后来转入到全科医学科病房，我们经过脏器功能评定、营养评估等综合评估，给予综合治疗后病情大为好转。我们的全科学员积极参与了病例讨论、诊疗方案的制定和护理环节，大大增强对全科医学职业的信心，这是其他教学方式无法媲美的效果。” 根据英国经验制定本土方案 丽医在全科教学中积极引进英国全科医师培训经验，小讲课每周1次、教学查房与疑难病例讨论每月2次等。并开展多种形式的教学实践，如角色扮演、小组讨论、标准化患者等，增加学员学习主动性，根据学生的学习类型个性化设计教学方案。 丽医积极探索“综合性医院与社区实践基地一体化”和“全科联合体同质化”的教学机制。医院培训部与全科专业基地共同制定学员轮转计划和社区实践计划，定期组织全科学员进行社区岗位实践，使得学员及早了解社区疾病谱和人群特征，适应和胜任社区慢性病管理与重点人群健康照顾、健康教育与患者教育、家庭医生签约服务等工作。 关键词： 数字课堂 循环培训 玉溪市人民医院 学员的事都是大事 随着住培工作的不断深入玉溪市人民医院（简称玉医）的摸索出了一条边疆地州级医院中具有“玉医特色”的全科医师培养之路。自主研发信息化管理平台、双责任导师制、小组循环式技能培训、对学生开展专业心理咨询…… 学位反向衔接 助学员打开“升职空间” 作为玉医的第一批全科规培学员，2015级全科学员孙诺批楚报名了昆明医科大学的在职研究生，但孙诺批楚内心充满矛盾，研究生课程得两年后才能毕业，若规培毕业后继续完成研究生课程，耗时长，成本高，担心无法毕业，孙诺批楚准备放弃。在得知这一情况后，科教科刘燕科长与他进行了沟通，并当场许诺“找不到导师我帮你找！有问题随时告诉我，你就安安心心地读完研究生！” 随后，刘科长联系医院一位在职研究生的导师为孙诺批楚的导师，并尽量在规培毕业前完成课题研究和论文答辩。孙诺批楚在职研究生毕业之后，将会拿到住培证、执医证和学位证。截止目前，共有49名住培学员入读在职研究生学历学习，为今后走上岗位提前打开“升职空间”。 信息化管理营造“数字课堂” 基地还研发了教学信息化管理平台，积极打造住培“数字课堂”。该平台根据不同使用人群可分为：管理员终端、教师终端、学员终端，可实现实时对教师及学员的带教、学习、轮转、考勤等情况进行即时监控和指导；对科室开展入科教育、操作示教、教学查房、病例讨论、专题讲座、病历书写等教学工作进行实时统计管理……使用极其便捷，可通过电脑、平板和手机三个不同的终端使用。“通过信息化平台，我们可以将带教老师的教学绩效考核方案和管理平台无缝对接，使教学管理工作更加及时、规范、快捷、准确，提升了管理效率、带教水平和培训质量。”玉医科教科科长刘燕说。 多种形式从严培训 据玉医分管教学工作的张锡光副院长介绍，玉医的基地教学以全科医学科为基础，建立健全了多种规章制度。“我们在教学方面进行了多种形式的探索，如9人一组的小课堂教学、实行责任导师制、引入师生互评机制等，取得了很好的效果。在2016年、2017年的国家执业医师资格实践技能考试中，玉医住培基地学员通过率为100%。” 玉医全科专业基地主任周红坚说：“下一步，我们准备加强与基层医院的互动，建立玉溪市全科医学委员会，将基层的医生聚集起来，在家门口搭建学习交流的平台，邀请国内专家指导工作，逐步建立一支专业的、扎实的基层全科医师队伍。” 关键词： 聚源合流 教学相长 铜陵市人民医院 培养有“底气”的全科医师 “做全科住培拿来主义不错，但若不和实际相结合，仍然会寸步难行。市级医院与省级医院不管是医疗设施还是师资水平有一定差距，但只要我们找对‘路子’就能彰显活力。”铜陵市人民医院（简称铜人医）院长兼党委书记戴晏向记者分享他对全科住培的看法。 学会独立思考和判断 沈凡是安徽医科大学第一批全科医学定向生，初来到铜人医后，这里的住培生活让他不适应。沈凡说：“作为刚毕业的医学生来说，初次接触患者难免手忙脚乱，遇到患者向我咨询病情时，感觉自己的回答没什么说服力。全科医学科余飞主任开导我：‘医学是一条不断摸索的道路，它需要你通过自己独立思考和判断去不断地积累经验’。” 按照全科医学住培要求，学员第一年必须在各个科室进行轮转学习，以便日后更好地对患者进行综合性的诊断和治疗。为了填补这些临床知识上的空缺，沈凡坚持在天亮前起床看书，下班后则温故知新。他今年顺利通过医师资格考试。 百万专项基金让老师安心带教 铜人医的全科带教采用“一对一”导师制，重点做好临床带教，包括入科教育、科室讲座、小讲课、教学查房、病例讨论等，建立教与学、学与用相结合的培训模式。同时，充分调动学员学习的积极性，把传统的老师讲、学员听的教学模式在一定程度上转换为学员讲、老师评的方式，学员的学习积极性明显提升。 据科教处处长钟平介绍，铜人医近年师资培训共投入近20余万元，技能中心改扩建已顺利完成，投入近1000万元。今年出台了《铜陵市人民医院住培带教科室绩效考核管理办法》，医院每年投入不少于100万元设立住培专项基金，将住培带教工作纳入绩效考核，以确保住培工作顺利实施。此外，基地还更新了住培考试系统，用“手机考”解决了传统出科考试环节多、成本高、落实难的弊端，达到了提高效率。 分层教学 贯穿全科思维 基地根据全科医学教育的内在规律，结合全科医疗以社区门诊为主的专业特点，由接受过全科医师师资培训专家指导临床和门诊教学，让学生直接实践，培养独立接诊能力、沟通交流能力及临床思维能力，以提高诊治水平。 根据全科医学三年培养的知识架构要求，结合不同年级住院医师的能力和学习要求，对不同年级住院医生按不同目标进行分层教学，第一年侧重于基本理论的强化，病史询问、体格检查等基本功的训练；第二年侧重于临床诊疗思维的训练，以及基本技能的强化；第三年注重提升诊疗能力，要求能独立处理患者；三年过程培训将全科诊疗思维贯穿始终。  余飞主任为全科学员示范问诊 《医师报》1月18日2版  |
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