医生的核心竞争力：临床思维及决策能力

ljm99的图书馆 2018-01-20

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　　临床医学发展迅速，从古老的经验科学发展成为现代的思维和决策科学。每一个疾病的病因、发展、临床表现与转归，都是无数经验的总结，同时也是科学思维的结晶。疾病诊断和治疗过程，是经验思维和理论思维不断结合的过程，也是思维和决策不断演进的过程。临床医生每天都处于临床决策之中，为疾病提供诊断和治疗的决策，这是每位医生不可回避的现实。而将临床思维与临床决策作为一门单独的课程进行研究，将传统经验决策、技术决策、专科决策过渡到科学决策，则是一个崭新的课题。目前临床决策主要是根据书本知识、病情状态、临床经验以及循证医学证据进行决策。这些无疑可以制定一个治疗方案、满足临床实际要求。但是，从当代医学科学提供的知识和对医学的理想期待来看，这种临床决策显然是不够的，具有缺陷或者存在严重不足。在实施过程中，有时也会导致问题被不适宜地简化和思路闭塞。因此，构建不确定条件下的临床决策是每个临床医学生不可或缺的一门必修课程。

正确的临床思维是科学临床决策之前提

　　临床思维是指训练有素的医师应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行的临床推理，根据已知科学知识与原理，结合患者临床信息建立诊断和鉴别诊断，作出临床决策的过程^[1]。临床医学教育之父奥斯勒曾说过：医学是一门有关“不确定性”的科学和概率的艺术。这种“不确定性”实际上是由临床问题本身的特征所决定的。人的头脑就像一台精密的仪器，但是越精密就越会产生错误，博弈有一个奇怪的现象，在游戏中和一个聪明、有经验的人对局比和一个随便出牌的人对局更有把握取胜。任何人的决策都好像是在一维空间感受现实，而对更多方向的现象，却毫无察觉，感觉到的偶然概率都大大低于自然行为的概率。因此，应该使用生物学的观点解释形态形成的现象，将思维合成，寻找感觉上的根源，面对复杂机体内部的瞬息变化，必须具备正确的临床辩证与思维能力，需要医学生具备敏锐的头脑和精准的决策能力。有时候阻止我们成功的并不是我们不懂的事情，而是我们深信不疑但其实不然的事情。

　　人的思维随着年龄的增长，不断受社会经济环境和民族文化的濡染，其思维方式也会逐渐成形稳定。思维方式一旦形成，人们就会在这种惯用方式中去思维，并指导其行为。因而，要适应时代的发展，必须更新观念，改变日常不利的行为模式，不断增加更深层次思维方式的重铸。从认识论的角度看，思维是人脑的机能，也是人脑对客观世界的反应过程。思维不仅仅是自然界高度发展的产物，而且更是人类社会发展、认识水平不断提高的结晶。中西方在思维方式上的差异主要反映在三个方面：模糊性与精确性、有机性与机械性、悟性直觉与理性逻辑。无论是东方还是西方的传统思维都是特定社会历史文化发展的产物，均具有二重性。因此，理想的思维应该是中西方思维方式相互补充，这样才能促进人类21世纪更高形态的科学兴起。

　　临床思维与临床经验不同，临床经验需要不断积累，循序渐进地培养，而思维方式则必须要在医学生进入临床时就要开始正确培养，一旦初始阶段就养成不正确的思维方式，不仅会导致医疗过程中的惨痛教训，而且再想改变其难度将会很大。因此，拥有科学的临床思维方式是每个医学生和临床工作者的首要目标。清·徐大春《医学源流论》提出：“用药如用兵论”，明·白毫子《兵垒》所言：“良将用兵，若良医疗病，病万变，药亦万变，病变而药不变，厥疾弗能瘳也”，所谓智者有道，就是要有思维、懂辩证、有悟性、有智慧，才能在万变的机体中找到不变的方向。

　　医学知识的最终目的是实现临床应用，正确的临床思维就是要抓住事物的本质，掌控事物发展趋势。人类的智慧就是要有能力将复杂问题变简单。例如医疗设备越先进其使用方法就应该越简单，但这要求使用者理解设备的技术内涵，方能运用自如。相反，简单的事情不认真去做，一个错误的思维或动作可能会使本来简单的事情变得复杂，临床工作中忌讳刻意为了显示深奥而把简单事情变复杂，例如抗生素的应用，单一对症的抗生素就能有效控制感染，就不必无原则地联合用药，甚至导致菌群失调。一个合格的医师应该具有正确的辩证思维能力，需要知识全面、技术熟练、思维敏捷和辩证理性，通过思维整合凝聚智慧精华。

医学临床决策的特殊性在于：

（1）时间压力大，要求临床医生在尽可能短的时间内做出初步诊断和处理意见，稳定患者；

（2）高风险高赌注，因时间非常有限，决策错误将产生严重后果；

（3）信息不充足，尤其应对急诊患者；

（4）不确定性，临床医学具有高度不确定性，患者病情常为动态变化；

（5）医学问题的复杂性，同样的问题在不同的患者身上，其临床决策过程可完全不同；

（6）面临急需临床决策的任务较多，甚至同时发生多个任务；

（7）强调临床决策共性和个体化，重视患者的个体化、人性化治疗，要求麻醉医生有很高超的决策技巧，扎实的专业基本功。如何利用有限的资料在尽可能短的时间内作出最有效的决策，除具有扎实的医学理论和技能外，还需要具备正确的临床思维，不论如何进行决策，首先要不断培养和感悟正确的思维和辩证方法，在不断实践中开发智慧潜能。

医学生临床思维与临床决策存在的问题

　　医学生进入临床实习阶段，面对疾病诊断常会有举棋不定、难以下结论的情况。因为问诊、查体、辅助检查结果有些支持临床诊断，有些与临床诊断不相符合。这些表明疾病临床表现的复杂性，临床诊断难以轻而易取；也表明对临床资料的综合归纳、推理、分析方面存在不足和差异，疾病诊断不是简单的对号入座，而是要对获得的临床资料及其与疾病的关系进行逻辑推理，将疾病的一般规律用来判断特定个体所患疾病的性质时，需要科学的临床思维。临床思维就是逻辑思维在临床诊疗中的应用，是医生通过临床资料认识疾病的本质，进行疾病诊断的工具。掌握正确的思维方式是智力性技能的主要特征，也是临床医学教育过程中迫在眉睫的必修课。本文对医学生临床思维缺陷的主要表现分析如下：

2.1 缺乏纵向与横向知识联系
　　医学生往往是只从本专业知识和专科经验出发，未能考虑到医学其他各学科、特别是与本专业密切相关的学科知识和经验。对疾病认识和判断，不仅需要从纵向角度看，而且还需要从横向角度看。实践经验告诉我们，对某一疾病判断，从多学科的角度出发往往比从单一学科出发更安全、更科学。例如，全麻下腹腔镜胆囊切除术，麻醉医生要求在手术切口部位辅助局部浸润麻醉，很多外科医生会认为既然全身麻醉了，辅助局部麻醉是多此一举，没有必要。实际上超前镇痛是全球疼痛领域研究中突出的新技术进展，阻断原始的疼痛冲动传导，可以大大降低中枢敏感性，降低术后疼痛及预防慢性疼痛形成。然而，由于严格的学科边界限制了跨学科、多学科的交叉联系，导致相关知识缺陷^[2]。
2.2 缺乏时间与空间辩证思维
　　宏观决策导向下的微观具体研究缺失^[3]，表现为透过现象看本质的能力较弱，抓主要矛盾的思维不足。知识结构是立体的，人们思维常常是单维的。《博弈圣经》导论中阐述“人类理性所认识的东西，无非是实存的事物和可以感触的对象”，由于人类的认知能力相当有限，判断能力还十分薄弱，选择能力也很缺乏，医学生常常容易陷入直线的思维方法，缺乏对由时间差别引发的相关改变的认识。例如，临床低血压患者的处理，直线思维常常认为给予补液、强心、升压处理就可以了，因为血压的形成由血容量、血管阻力和心肌收缩等因素决定。因此当处理无效时就束手无策了。缺乏立体思维能力，没有考虑到机体内环境的酸碱改变，心肌本身缺血缺氧以及血管外部结构变化等均可影响系统血压质量。还有的学生会说“刚才血压还挺好的，怎么会突然循环衰竭了呢？”岂不知此时非彼时，就忽略了时移事易的思维理念。
2.3 缺乏器官系统整体概念
　　受传统的学科为中心课程模式影响，学生不能把一个器官的结构与机能、病理与生理、局部与整体统一联系起来 ^[4]。重视近期或局部某些生命指征的改善，而忽视对整体生命质量的关注，因此常常出现顾此失彼，局部改善但不能持续的情况。例如，失血性休克低血压的患者，由于各器官组织灌注量不足，导致缺血缺氧和微循环障碍，很多医学生只关注血压下降而大量使用升压药，却忽视了容量扩充，虽然应急时的升压处理可能暂时提升系统血压数值，但由于血管进一步收缩将会导致微循环灌注更加不足，最终引起循环衰竭。这种现象不仅仅是专业知识运用的不足，而且也是思维方式的一种缺陷。
2.4 缺乏基础与临床医学渗透
　　刚刚进入临床实践的医学生，缺乏基础医学和临床医学的有机结合与相互渗透。不能有效地将器官与组织、生理、解剖、药理等知识内容相互联系，使学生对疾病的认识和理解不够深入，不能将抽象的知识形象化。例如，生理学讲机体缺血缺氧时心率、呼吸增快，但临床实际未必如此；药理学讲缩血管药可以使血压升高，但临床应用要因病而异；理论认为肯定有效的方法在临床应用未必均能得到满意的结果，在理论与实际之间的灰色地带存在各种混沌，种种问题让人纠结。缺乏思路扩展和思路前移的能力，因而需要用整体的理念、系统的思维加以调整。
2.5 缺乏人文医学与生物医学的结合
　　在生物医学模式的影响下，医学生常习惯于就病治病，因为科技进步使医学被认为是无所不能的，却常常忽视人文，技术成为主人，而人变成技术的奴隶。不少医生深感心理因素对疾病的影响，但在实践中如何了解心理因素对某些患者的影响，如何调理其心理状态却存在诸多难以克服的困难。例如，疼痛是由实际或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历。疼痛作为患者主观感受，旁人是不能根据自身感受或临床经验对患者的疼痛程度做出武断论断。相同的刺激对不同的个体可以产生不同的疼痛感觉，而且患者的恐惧、不信任等心理因素将使患者的疼痛反应增大。这类问题常常源于缺乏智力与非智力因素结合，缺乏技术与非技术技能融汇，以及生物医学与人文医学素质相连接的缺陷等等^[5]。因此，在医生的知识体系中重塑人性化的概念，传授如何将科学知识应用于患者个体的方法，是医学教育改革刻不容缓的两项任务。
2.6 缺乏科学的决策程序与思维程序
　　所有医学领域中，临床医学是临床决策应用最频繁的学科之一。临床医生需要运用临床诊疗技术整合大量医学信息作出科学的临床决策。目前，临床医学生在此方面训练甚少，很少有人关注“缺乏经验的医学生是如何成长为经验丰富的医学专家”这类话题。近年来，国外在此方面已经有了很多研究成果。临床医疗工作具有很大的不可预知性和不可确定性，例如，即使外科手术前准备十分完善，也会在围术期，由于患者本身的病情变化或手术操作不当等因素而使临床医生面临险情，甚至给患者造成生命危险，这需要临床医生在尽可能短的时间内作出正确的决策。

加强医学生临床思维与决策能力培养

　　决策程序是一个提出问题、分析问题、解决问题遵循科学的完整的动态过程。临床思维是指对医学问题进行科学调查研究、综合分析、判断推理等过程中的一系列思维活动，科学的临床决策首先源于正确的临床思维。医学生进入临床实习后，要重视将理性的抽象思维尽快与临床诊疗工作相结合。现代医学的临床思维和决策方法可按程序实施^[6]，但本文并不对此进行详细分析，而是针对医学生临床实习过程中常见的几种具体的临床思维方式加以探讨。

3.1 建立临床基本的思维原则
　　临床医学具有自然和人文科学相互渗透融合的特点，正确的人文理念都应该适应机体内部各系统之间平衡稳定的自然规律，自然状态优于人工状态，但是没有人工也不行，临床各种治疗就是按照人的目的而使机体人工化的过程，其目的是为了恢复和维持机体的自然平衡状态，因此，在临床管理中变化调整要有基本原则，即所谓“权不离经、权不损人、权不多用”^[7]。首先，医疗管理中不离原则，任何医疗都有其基本的技术规范，不论如何改变方法，都不能超越这个规矩，要有原则地调控，不能随意无原则地乱调整。第二，局部处理不损整体，注意合理改变局部环境，防止损害其他器官系统功能。例如，严重休克低血压时可能需要提升血压，但一定要避免升压导致的微循环进一步障碍，更要防止心肌缺血，导致心脏意外。休克时也可能需要扩充血容量，但必须掌握输液量以防止过量而引发肺水肿及循环衰竭。第三，应急处理不能多用；“应急”可以治其标，但不是长久目的，即特殊情况可以对症处理，但必须知其不利而少用。例如，低血容量性休克时使用升压药不是我们想要的，临时应用是为了防止生命器官缺血衰竭，虽然有些应急处理是不得已而为之，但是医生必须懂得所有这些属于人工调控而不能多用，一旦赢得时机必须迅速综合调整，纠正机体紊乱，以恢复机体自然稳定状态。
3.2 善用换位思考的思维方式
　　把自身当做一个器官或组织，随机体内环境变化而有相应的调整，执行自身功能。例如，心脏的职责是维持血压、保证组织器官血液供应，当机体缺血时就要加快心跳维持血压，代偿血容量不足。如果未能尽到职责而加快心跳，可能就是心脏自身有病需要治疗，如果尽职尽责而没有效果，可能就是别的部位有病应寻找原因。其他器官或系统也是遵循这种思维。换位思考就是要如身临其境，将自身融入整个机体之中，领略一种心境，犹如站在血管壁上，站在细胞膜上看内外变化，这也反映了循证医学的主要理念。任何临床变化都是量的积累，犹如天气预报一样，都会有征兆或先兆，抓现象可预知结果。例如，心率是循环系统的前哨，是血压变化的预警先锋、血压改变心率先行，心率万变其中规律不变，掌握事物发展先兆，及时给予正确决策，方能纠其病因达到稳定。因此需要有敏锐的洞察力，正确的思维与决策力，要求临床医师思路前移，才能实现超前管理，防范于未然。
3.3 正确理解病理与生理的辩证关系
　　医学生常常认为“生理反应就是正常的机能反应，病理反应就是不正常的机体反应”，例如运动时心率增快是生理反应，而失血时心率增快就是病理反应，因此认为前者正常而后者不好。其实用心思考不难领悟，生理亦是病理，病理亦是生理，是自然，是正理，是机体对刺激应该有的反应；生理反应是正常状态下的机能反应，而病理反应则是疾病状态下的生理反应。或者说超出生理正常反应范围则称之为病理反应，但是病理反应不能简单地理解为异常。机体调控就是要通过临床表现去感悟机体内部的本质变化。例如,当失血性休克时心率增快，心衰患者心率增快，这种增快是心脏应该有的生理反应，如果直接减慢心率将是危险的，相反如果失血时心率不增快才是异常状态。不论是生理状态还是病理状态，增快或减慢是生理反应亦是病理表现，是对内环境刺激产生的相应调整，是机体的适应过程和危险警示，提示我们应该治疗原发病变，而不是针对病理变化本身加以对抗。虽然不能说所有的病理反应都是正常的，但至少多数病理反应都是生理的，其出发点是有利于机体内环境稳定的。这一思维对确立正确临床决策十分有意义。
3.4 转变二分法为三分法思维方式
　　学科专业化的最终结果很难找到整体化的解决方案，正应庄子所言：“天下的人多各执一察以自耀”。由于人类的认知能力相当有限，判断能力还十分薄弱，选择能力也很缺乏，现代医学生所受的教育最容易掉入二分法的陷阱，摆脱二分法运用三分法是临床医疗管理的重要理念。遵循自然平衡法则，凡事均因人、因时、因事、因地、因物不同而改变，随个体化而选择，根据患者、手术者以及麻醉医生本身特性而决定，只要适合就是正确，这就是中国人常说的“中”。实践证明真理并不在二者之一，却存在于二者之中，把两个东西看成三个是中国人独特的智慧^[8]，以二合一来代替二选一，在临床决策过程中，三种思维方法不是对立，而是各有千秋，相互结合，取长补短。三分法包含一分法和二分法，具有广大的包容性，符合自然的思维。因此，中西方思维整合与相互补充，以理念拥抱科学将是未来临床思维与决策的发展方向。
3.5 重视人文医学素质培养
　　适应现代医学发展模式转变，必须将德育和职业素质培养列为医学教育人才培养的重要内容。先进的教育理念提示科学与人文在教育中是相辅相承的。医学模式的转变是人文医学教育兴起的前提，强化医学生的人文素质教育,也是医学人文复归的客观要求。社会发展导致现代人类的疾病谱也发生了很大的变化,由社会因素、心理因素、环境因素及行为因素诱发的各类疾病的发病率明显增加，人类对健康的定义也发生了很大改变。医学科学在于解决患者为什么得病，而人文在于解决医生应当怎样治病。在临床实践中，医学并不等同于医疗，现代医学进展迅速，但仍有许多解决不了的医学难题。而医疗是面对患者，在某种程度上临床医疗应该可以解决医学所不能。
　　著名教育家弗莱克斯纳说过：“医学教育不仅是学习知识，还应当穷其道理；学生只有知其所以然，才是真正的学习”^[9]。正确的思维是科学决策的前提，定性是决策的核心，而常常困扰人们的是那些不能被测量的东西，用定性去测量，也就像医生用一个标准去测量患者表现出的特征一样，只有用无情的测量才可以进入一个逻辑诊断程序。因此，在众多信息中，哪些有用，哪些无用，这都需要通过逻辑思维、敏锐智慧和决策能力进行综合性判断。临床医学是一门“不确定性”的科学，也是一门“与时俱进”的学科体系，人们很容易理解“赢”，但很难理解“输”，在临床医疗中也是懂者难“赢”，不懂必“输”。