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抵当汤 【组成用法】 大黄10~15g、桃仁10~20g、水蛭6~12g、虻虫6~12g。四味药水煎后温服，以泻下为度。 【来源出处】来源于《伤寒论》。 【功能主治】破血祛瘀。主下焦蓄血所致的发狂或如狂，少腹硬满，小便自利，喜忘，大便色黑易解，脉沉结，及妇女经闭，少腹硬满拒按者。 【经验参考】 抵当汤可以看作是桃核承气汤去甘草、芒硝、桂枝，并减大黄、桃仁剂量再加水蛭、虻虫两味虫类药面成。为了深刻理解抵当汤证，有必要以桃核承气汤证为参照物。山田正珍说本方证比桃核承气汤证则更重也。彼则小腹急结，此则小腹硬满；彼则如狂，此则发狂；彼则在于汗后，此则因于下后，自有差別也。且桃核承气汤证,其血自下,故其为瘀血病也，不俟辨矣；此则血不下，故因小便之利不利，以断其为是否瘀血也。桃核承气主治伤寒病中热邪结于下焦，其血因之不行而滞为瘀者；抵当汤丸主治宿有瘀血面邪热乘之者。故阳明病篇曰：其人喜忘者,本有久瘀血，宜抵当汤。其别如是，下焦本有积血之人,适病伤寒,热乘瘀血秽气上而乘心，使人发狂也(《皇汉医学》)。概言之，抵当汤证较桃核承气汤证程度要重，且瘀血为宿疾。此时，用桃核承气汤药力显然不及，故用虫类药加强驱除陈旧性瘀血。至于瘀血从何窍排出，樊天徒说，听前辈说，抵当汤丸服后下血，在妇女固多从前阴出。但绝大多数则从大便出，不从小便出。又如用小量丸剂(每天服五、六分)连续服用,往往能使癥块由变软而逐渐消失，并不一定下血(《伤寒论方解》)。 其实，瘀血从何排出往往取决于瘀血的部位。胡希恕说，我曾治一病人，精神有些问题，常用斧子砍人,虽在安定医院住院很长时间，但症无稍减,因其经闭，而用抵当汤，因其便干，加入芒硝，服后月经排下大量血块，精神随之正常(《胡希恕讲伤寒杂病论》)。仝太峰曾用抵当汤治一八旬老翁，因家庭矛盾受到较强的精神刺激，神志逐渐出现恍惚混乱，服用镇静安神类药物后缓解。不久，头部跌伤后精神状态越发混乱,发展到狂躁、骂人，服镇静剂无效。症状加重，每晚狂叫、怒骂。时值冬日,夜晚寒气袭人,患者却脱光衣服，在房中走动不停,无片刻安宁。平日孱弱的老人，此时力大，动作敏捷,两名成人才能勉强摁住他。每晚如此已近一个月,白天稍缓,夜间加重。家人无奈欲将其送精神病医院。仝氏听后觉得此证属桃核承气汤和抵当汤的治疗范围，遂去诊视。时值白日，见老翁在房中坐立不安，按其腹部，脐下左边有一碗口大的坚硬块状物按之即痛剧。询问病史，得知三年前膀胱癌手术后形成肿块，诊断是手术后伤口愈合过程中形成的赘生物。一年前曾做电切手术，切除一部分,现又逐渐增大、变硬。问其大便情况，告之大便很困难，每次临厕如同一场战斗,需折腾半天才下一些干类团，至今又已近一周未大便。“少腹硬满，拘急其人如狂”，属桃核承气汤和抵当汤证无疑,由于患者不配合，无法察其舌脉，方证明晰，舍舌脉从证。遂书抵当汤合桃核承气汤两剂:大黄10g、桃仁20g、桂枝8g、芒硝10g、水蛭10g、虻虫10g。后因无法买到虻虫，只能去之。服一剂后,家人告之服完药后不久,老人即如厕，下三块如板栗大的“黑石头”，落地有声。不一会儿大下青绿色水状物几次，接着又下黄褐色稀粪一次。人随即安宁,当晚安静入睡。几日后，仝氏去探视，按其腹部已经柔软了许多(《经方100首》第一版)。此案所言三块如板栗大的“黑石头”即是瘀血。此为瘀血从肠道所下,虽为膀胱癌术后但并未从尿道排出。提示瘀血排出还与患病的机体自我选择有关。 抵当汤是破血峻剂，历代医家在应用之时皆极为慎重。下面记录一例曹颖甫先生医案，原文如下:余尝诊一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行,面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄䗪虫丸，每服三钱，日三次,尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女,面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按.呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治?妇泣而告日:此吾女也，三月之前，曾就诊于先生。先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削,背骨突出，经仍不行，故再求诊! 余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀,病焉能除?又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱、水蛭一钱、大黄五钱、桃仁五十粒。明日母女复皆偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣(《经方实验录》)。此案先是失于攻瘀，用缓消而成误治。后及时改弦更张以驱除瘀血。从另一角度提示用本方不能被体质消瘦而束缚。瘀血不出，永无宁日。 《类聚方广义》载本方治“坠扑折伤与瘀血壅滞，心腹胀满，二便不通者；经闭少腹硬满，或眼目赤肿，疼痛不能瞻视者；经水闭滞，腹底有癥,腹皮见青筋者，并宜此方”。《古方药囊》说:“下腹胀，小便频，然小便出者佳,病人心情不适，胡言乱语，或喋喋不休,杂乱无章者,甚者健忘，不得要领；或无故发怒，时而悲伤者，大便色黑者;无故食亢,食之再食亦不足者，大便色黑者，口唇干燥者；严重腹满，甚则坐卧不宁等，供使用本方时参考。”这些经验有助于补充经文，开阔眼界并启发临床思维。 【注论精选】 尤在泾:抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力倍于芒硝,而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动,故宜缓剂,以去未尽之邪。瘀热在里者其血难动，故须峻药以破固结之势也。(《伤寒贯珠集》) 秦之桢:看伤寒以手按其心下及两胁，渐至大小腹，但有硬处，当询其小便利否。若小便不利者，或是气结溺涩，非蓄血症。若小便自利，兼有身黄目黄、如狂喜忘、漱水不得下咽等症，即是蓄血，急以桃核承气汤、抵当汤下之。若小腹绕脐疼痛，口渴消水，大便不通,时有矢气，此非蓄血，乃是燥屎硬满。(《伤寒大白》) 成无己:太阳，经也。膀胱，腑也。此太阳随经人腑者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也。表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中。若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。经曰:热结膀胱，其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也，与抵当汤以下畜血。((注解伤寒论》) 喻嘉言:太阳经热结膀胱之症，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，但用桃核、桂枝加入承气汤，因势利导,血去则愈;发狂者血不下，须用抵当汤，亟下其血乃愈,详太阳上篇。此条阳明喜忘之症，本差减于如狂，乃用药反循发狂之例者何耶?盖太阳多血，阳明少血，阳明之血一结，则较太阳更为难动，所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之，则确乎不易；此云宜用，则症有轻重不等，在于临时酌量矣。(《尚论篇》) 汪苓友:此乃阳明胃腑血分实热证。阳明证其人喜忘者，好忘前言往事也。《条辨》云:志伤而好忘，心之所主谓志。心又为血之主，血为热壅，蓄积于胃，其瘀既久，必上干于心，故令喜忘。屎虽硬，非承气汤证，须验其大便易而色黑，此为瘀血欲下之证，治宜抵当汤以下瘀血，乃通因通用之法也。或问:屎既云硬，何以大便反易?余答云：大便所下黑物，乃败血而非屎也。阳明本多血，故虽不至于太阳发狂之甚，亦当以抵当汤下之。仲景法，辨太阳蓄血证，必验其小便利；辨阳明蓄血证，必验其大便易亦从其腑而言。(《伤寒论辨证广注》) 关于医景堂学苑 医景堂学苑微信公众平台正式上线啦！医景堂寓意像仲景一样的大医研究疑难病的殿堂，医景堂学苑就是秉承这样的宗旨，将古代及当代中医名家的学术思想及学术经验展现在平台上，供将来想成为中医名家的大夫们和中医爱好者学习借鉴，提升中医思维观念，提高中医诊疗水平。 |
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