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D. F. Archer, D. W. Sturdee, R. Baber, et al. CLIMACTERIC 2011;14:515–528.
吕淑兰 译
摘要
目的：概述关于绝经后女性血管舒缩症状的病因学研究及治疗的现状。
材料和方法：该领域公认的专家提供其感兴趣部分的简短评价，合并编辑成最终手稿。
结果：世界各地的女性在围绝经期都经历过血管舒缩症状。血管舒缩症状，尤其是潮热，是由于大脑中的热中性区变窄所引起。这一结果，虽然与雌激素的撤退有关，但更可能是由于中枢神经系统的神经递质改变所导致。有这些症状的女性，其外周血管的反应性也有所改变。雌激素补充治疗是治疗潮热最有效的方法。其他相关研究显示，5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂及加巴喷丁均较安慰剂有效。客观的监测数据显示激素补充治疗对潮热症状有明显的改善，而安慰剂组几乎没有变化。这些数据表明主观评估潮热症状的治疗效果导致数据不准确。最近的研究表明，潮热与心血管风险增加和乳腺癌发生率降低有关，但这些数据尚需进一步研究确认。
结论：各个种族的围绝经期女性都有血管舒缩症状。这些症状是由于中枢神经系统的改变和雌激素撤退所引起，治疗的最有效方法是雌激素补充治疗。有关潮热的客观监测数据表明，安慰剂对改善这些症状几乎没有帮助。对潮热发生的频率主体感觉存在差异，因此临床试验中，通过主观判断得到的数据不准确。初步的研究结果表明，发生潮热的女性，罹患心血管疾病的风险增大，而乳腺癌的发生率降低。
引言
世界各地的女性和学者均普遍认为，潮热是更年期最有特点也最令人苦恼的症状。潮热和盗汗统称为血管舒缩症状（vasomotor symptoms，VMS），因为其伴发于血管的先舒张和后收缩。潮热发生的确切机制尚不明确，可能与雌激素水平降低导致下丘脑的体温调节中枢受到影响有关。激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）包括单独雌激素治疗和雌孕激素联合治疗，是潮热最有效的治疗方法。选择性雌激素受体调节因子（selective estrogen receptor modulators，SERMs）具有拮抗雌激素的作用，例如他莫昔芬和雷洛昔芬，因此服用此类药物用于治疗乳腺癌的女性也会遭受潮热的困扰。尽管女性健康研究（Women' s Health Initiative，WHI）发布的研究结果使得人们对HRT安全性的担忧增加，女性及其用药顾问对HRT的疗效失去信任，事实上HRT仍是VMS最有效的治疗方法，对于很多女性而言，可以安全便捷地改善其生活质量。
潮热可能发生在白天或者晚上的任何时间，可能是自发的，或是继发于一系列日常情况，例如尴尬、周围环境温度的突然改变、压力、酒精、咖啡或者其他热饮。对于潮热的主观感觉因人而异，多种多样，但通常表现为突然感到热或者暖，同时伴有出汗、皮肤变红、心悸等。大部分潮热的感觉起始于上半身，然后向上或向下播散，但很少波及全身。这种感觉可能持续30秒到60分钟，平均3~4分钟（因为潮热并非短暂事件，术语“hot flush”优于“hot flash”）。大多数女性的潮热会持续1年以上，症状持续的中位时间约为4年。有些女性的潮热从最后一次月经之后一直持续20年甚至更久。
潮热对生活质量的影响相当大，且常被低估。潮热可能妨碍工作、日常生活和睡眠，导致疲劳、注意力不集中、沮丧，这些都会影响家庭生活、性生活质量和人际关系。作为围绝经期标志性的症状和导致世界各地围绝经期女性生活质量下降的主要原因，这篇文章旨在总结关于血管舒缩症状的研究进展，提高人们对血管舒缩症状的关注。
全球发生率
尽管不同种族和不同文化背景的女性间症状的发生情况及所需治疗存在很大差异，但世界各个地区的女性均会发生血管舒缩症状。最近的调查显示，在具有相同文化背景和不同文化背景的女性之间，VMS有很大差别（表1）。通过以下数据可见，VMS的发生率在欧洲为74%，美国为38%，加拿大为36%，拉丁美洲为50% ~68.9%，亚洲为22.1% ~ 63.1%。
由于影响VMS的因素很多，因此每项研究中其患病率不同不足为奇。这可能是由于研究设计、研究对象的选择、样本量大小、诊断和筛查工具的不同所致。VMS有多种表现，反映出其受到诸多因素的共同影响，例如基因、饮食、身体变化、药物、文化背景、个人经历和教养等。
中枢神经系统作用机制
恒温动物核心体温的调节机制是当体温达到阈值上限时出汗散热，达到阈值下限时寒颤产热。阈值之间为热中性区，体温处于热中性区不需要启动体温调节（出汗、寒颤）。潮热发生后机体散热，是因为核心体温超过了热中性区的阈值上限。
大部分女性发生潮热之前，核心体温都有小幅度的升高，而其热中性区却大幅度变窄。中枢去甲肾上腺素能活化水平增加，导致热中性区变窄，具有潮热症状的女性，其中枢去甲肾上腺素能活化水平较无症状者高。事实上有症状与无症状女性间的外周雌激素水平没有差别，表明中枢的作用机制进一步得到有关文献报道的支持，即可乐定，一种α2-肾上腺素能受体激动剂，可以通过减少中枢交感神经的兴奋性从而减少潮热的发生，而育亨宾，一种α2-肾上腺素能受体拮抗剂，可以通过增加中枢交感神经的兴奋性而激发潮热（图1）。
潮热在睡眠时发生得更频繁，但潮热/盗汗与睡眠干扰之间的关系尚不明确。Freedman及其同事发现，潮热发生于后半夜醒来之后，而这些人在前半夜会因为一些因素诱发盗汗。后半夜的快动眼睡眠（rapid eye movement，REM）较多，REM会抑制体温调节效应器的反应性，从而导致包括出汗、外周血管舒张在内的潮热的发生。研究显示，睡眠过程中，心率变异性交感神经激活亦与潮热的发生有关。
假设潮热的触发信号源自下丘脑前方的视交叉前区（POA）。近期的研究在一组绝经后女性中应用血氧水平依赖功能性MRI检查测量神经元活性，得到的数据并不支持此假设。在可被发觉的潮热发生之前，观察到髓质和皮质前额叶和岛叶的活动增加。皮质前额叶和岛叶的活动继发于髓质活动之后的数秒钟。因此，潮热发生之前，髓质的活动可能反映了某种通路中与体温调节事件起源相关的最早期活动。相反，随后的皮质前额叶和岛叶的活动可能与皮肤电传导显示的潮热相关因素有关，反映了体温调节事件。
血管反应性的作用
当核心体温升高时，交感神经控制外周血管应答，胆碱能神经兴奋，刺激汗液的产生，通过蒸发和血管舒张带走热量。交感神经系统可以应答来自皮肤传感器和下丘脑的刺激。至今仍不清楚乙酰胆碱是通过直接作用导致血管扩张，还是通过旁分泌血管舒张物质，如内皮细胞产生的一氧化氮所介导。
血管是由一层内皮细胞排列而成。血管内皮只有一层细胞的厚度，内皮细胞在神经递质乙酰胆碱的刺激下产生一氧化氮等血管舒张物质。内皮的完整性很重要，受到破坏的内皮细胞不能以同样的方式产生相应的血管舒张物质，内皮细胞功能障碍会诱发心血管疾病，也和粥样斑块的形成相关。
月经周期、低雌激素状态和发热都会引起体温的生理性变化，并且体温存在昼夜节律变化。潮热是由于血管舒张，皮肤血运增加，继而发生皮肤变红、出汗等。潮热通常只局限于躯干、头部和颈部，较少发生在周围其他部位，潮热发生的规律，提示我们它是由多种不同的复杂的机制所形成。通过静脉闭塞体积描记器对手指和手掌的监测，我们已经证实在潮热发生时，血流运动会增加。尚不能明确以上这些改变是由于交感缩血管神经的反应性降低，交感胆碱能舒血管神经反应性增高所致，还是由于非神经因素的机制共同作用所致。已经证实绝经后出现症状的女性，其血管扩张的反应性明显高于无症状的女性。然而，采用随机对照设计在潮热女性中比较可乐定与安慰剂时，发现潮热发生的差异没有统计学意义，尽管两组每天潮热发生的次数及潮热评分与基线相比均有减少。应用文拉法辛（一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）后，皮肤的血运减少，表明5-羟色胺在局部血管反应性的调节中起重要作用。文拉法辛的这种效应是由于外周神经系统还是由于中枢神经系统的作用而产生，机制尚不明确。
通过对30位绝经后女性的调查显示，出现明显潮热症状的女性其心血管危险因素通常异常。目前尚不清楚这两种机制是如何相互作用在一起的。
总之，出现潮热的女性，其外周血管的反应性增加，尽管中枢控制机制可能起主要作用。
大脑中5-羟色胺和去甲肾上腺素
血管舒缩症状是因为体温调节功能出现障碍，正常的散热机制被不适当的启动了。VMS的病因可能与5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的作用有关。
下丘脑前方的视交叉前区是控制体温调节的重要区域。正常核心体温维持在热中性区。当核心体温超过阈值上限时，刺激通过传入神经传入视交叉前区，传出神经产生散热效应，例如血管舒张和出汗。当核心体温低于体温调节阈值下限时，外周血运减少，产生寒战效应。上述假设是出现VMS症状的绝经后女性，其热中性区大幅变窄，核心体温的微小变化都可能触发POA的反应（图1）。
VMS最有效的治疗方法是雌激素治疗。雌激素可以逆转体温调节的功能障碍，因为这种功能障碍是由于雌激素的波动和减少而引起的。雌激素可以升高绝经后有症状女性的出汗阈值，拓宽热中性区。单独雌激素缺乏不能充分解释VMS的发生，因为不直接影响雌激素水平的非激素药物也可以降低VMS的发生。
假设雌激素水平的波动改变了包括NE和/或5-HT在内的中枢神经系统神经冲动的传递，从而导致不适当的出汗和潮热这一VMS的典型症状的出现。雌激素治疗可以逆转NE和5-HT的功能障碍。雌二醇可以全面提高NE和5-HT的有效性，还可以增加动物模型中NE/5-HT的分子数量、密度和受体结合位点的敏感性。
临床前研究表明，单胺类神经递质的改变可以引起出汗和寒战发生的阈值变化，使热中性区变窄。在动物模型、健康志愿者及绝经期女性中，在可控条件下给予NE/5-HT可以观察到体温调节功能的改变。在动物模型中，NE主要是通过直接影响POA对散热的应答（血管舒张），从而使体温下降。5-HT对POA的影响是多样的：在有些动物模型中，它可以导致核心体温的下降，然而也有文献报道，它可以升高核心体温。总体来说，NE和5-HT对POA的影响具有相反的作用。给予健康的男性志愿者去甲肾上腺素再吸收抑制剂瑞波西汀可以产生降温的效应，提示它可以影响热中性区的阈值下限。
对出现潮热的绝经期女性的研究结论也支持NE和5-HT在VMS中的作用。潮热发生时，大脑中NE代谢产物的血液浓度升高，提示大脑中NE水平的急剧升高与潮热的发生有关。可乐定（一种作用于前突触的α2-肾上腺素能受体激动剂）可以阻止NE的释放，从而减少大脑中的NE，提高有症状女性的出汗阈值，拓宽其热中性区。在一些安慰剂对照试验中，可乐定减少了潮热的发生。α2-肾上腺素能受体拮抗剂育亨宾，可以增加大脑中NE的含量，在有症状女性中触发潮热。由此间接地得到结论，围绝经期的VMS与NE和5-HT的异常调节有很大的关联。
生活质量
不同围绝经期女性出现的潮热和盗汗也多种多样。潮热/盗汗在西方国家普遍流行，其对女性的影响并非难以承受。由于生理上的不舒适和社交障碍，以及与盗汗相关的睡眠障碍，约有20% ~ 25%的潮热/盗汗对围绝经期女性的生活质量产生了消极的影响。潮热/盗汗导致的睡眠和情绪带来的负面影响严重降低了围绝经期女性的生活质量。
临床上评估潮热/盗汗对生活质量的影响最常用的方法是对沮丧和处理问题能力的等级评估。处理问题能力的等级评估可以通过潮热相关日常影响量表和潮热评定量表测量评估。
和处理问题能力相关的危险因素包括外科手术所致的绝经、儿童时期被忽视或虐待、种族划分、吸烟、受教育水平低、社会地位、焦虑和沮丧。潮热/盗汗是缓慢的过程，更可能影响生活质量，最近的研究表明，潮热/盗汗的持续时间比既往认为得更长。乳腺癌患者有更为严重且长期的潮热/盗汗，造成睡眠障碍和生活质量降低，是因为治疗导致卵巢功能的急剧下降。
因此，潮热对生活质量的影响依赖于多种因素，包括其发生的频率、原因、持续时间，也与女性的生活方式和对生活质量的要求有关。研究测试了潮热/盗汗对认知和情感的影响，结果显示潮热/盗汗会令人产生与VMS显著相关的效应，例如躲避社会活动等消极的想法，而平静的思绪和行为，例如调整呼吸、接受这些症状、控制过激反应等都会减少问题的产生。潮热/盗汗认知模型描述了心理和社会因素对潮热/盗汗的影响（见图2）。沮丧的情绪和消极的信仰和处理问题能力障碍有关，相应地，有问题的潮热/盗汗会对睡眠、情绪和社交能力产生消极的影响。一旦建立起这种恶性循环，这些症状会对其家庭、生活和社交都产生影响，反过来，影响到这些女性对其症状的处理能力。
基于认知行为的心理治疗可以缓解这些症状，其疗效与药物接近，对生活质量的改善有明显的效果。这些治疗致力于帮助女性了解影响潮热/盗汗的因素，减少触发和应激，通过使用调整呼吸节律以及认知和行为策略来治疗潮热/盗汗，改善睡眠。
血管舒缩症状与心血管风险
VMS似乎与较高的氧化应激程度，较高的体重指数、血压和血脂水平，较低水平的高密度脂蛋白胆固醇，以及较高水平的细胞粘附因子-1相关，所有均对心血管危险有不利的影响。血管反应似乎也与VMS相关：股动脉血流介导的直径反应证实，与绝经前女性和没有或仅有轻微症状的女性相比，中重度潮热的女性有较小的闭塞后变化幅度。这些结果表明，VMS会增加女性罹患心血管疾病的风险，因为内皮细胞功能障碍会导致血管的反应性降低。而没有潮热症状的女性是否有更好的内皮细胞功能，尚不明确。
与冠状动脉粥样硬化有关的颈动脉内-中膜厚度也与VMS的发生有很大关系，特别是在超重和肥胖的女性中。VMS病史与冠脉钙化的几率降低显著相关，独立于传统的心血管危险因素和其他相关的协变量。VMS的严重程度不影响结果，但症状持续的时间越短，钙化的几率就越低。绝经前期、围绝经期以及绝经后早期的潮热人群研究证实，调整年龄、种族、心血管危险因素及雌二醇水平后的模型中冠状动脉和主动脉钙化更多。最重要的终点是VMS与心血管事件的关系。临床和WHI观察性研究的相关数据总结如下：冠心病的危险因素在VMS女性中有更为不利的趋势，早期VMS与脑卒中、总心血管事件和全因死亡率的风险降低相关，但晚期VMS与冠脉事件和全因死亡率升高有关。绝经很久的女性有较高的冠心病事件发生风险，这似乎集中在一小部分中重度VMS的女性中。
血管舒缩症状与乳腺癌
关于VMS对乳腺癌发病风险预测价值的文献报道很少。最近的一篇文献报道了更年期症状与乳腺癌发病风险降低的可能相关性。与未出现绝经期症状的女性相比，那些出现绝经期症状的女性罹患浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）和浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma，ILC）的风险减半。这篇报道通过收集基本信息、分析更年期症状（潮热/盗汗、阴道干涩、情绪障碍和失眠）及其严重程度，进行病例对照从而获得结论。此项试验研究包括494例IDC患者、307例ILC患者、187例浸润性导管小叶癌患者和449例对照。具有最严重的更年期症状的女性其乳腺癌患病风险明显降低：IDC的比值比（odds ratio，OR）=0.5（95%CI=0.3 ~ 0.7），ILC的OR=0.5（95%CI=0.3 ~0.8）；关于混合型肿瘤，乳腺癌发病风险的降低无统计学意义。此风险降低也包括在绝经期的各个阶段接受HRT治疗的女性，以及依据四分位值定义的体重指数。注意这些数据是基于对VMS女性从确诊乳腺癌时起的回顾性数据十分重要。这可能产生回忆偏倚。由于作者未使用经过验证的评分系统，并让女性对三类症状的严重程度进行评分，因此试验方法的特异性值得注意。报道中令人惊讶的结论是即便接受HRT治疗，严重的VMS与乳腺癌低发病风险的关系没有改变，说明接受HRT且有严重VMS的女性乳腺癌的患病风险未增加。
这些数据还显示，潮热的强度与低水平的内源性雌二醇（包括结合和游离）及雌激素、雌激素受体-α的多态性和各种酶类代谢产物有关。另一个有意义的发现是，在临床试验和接受芳香化酶抑制剂治疗的女性队列中，更年期症状较重（VMS和关节痛）的女性从治疗中获益更多，但这仅关注于使用激素治疗的女性。相似地，由于低雌激素所致骨密度降低也与潮热的发生有关。内源性雌激素水平的降低与乳腺癌发病风险的降低之间的关联性、潮热症状较重的肥胖女性乳腺癌发病风险增高等结论仍有争议。另有证据表明，钼靶射线所示的乳腺密度与骨密度之间也有相关性。我们还了解到，VMS的病因与雌激素水平的波动或者极低雌激素水平有关。尽管，与乳腺癌相关的结论令人兴奋，但尚需其他研究确证。
乳腺癌后的血管舒缩症状
继发于乳腺癌的VMS可能起因于化疗导致卵巢功能衰退、年轻女性的内分泌治疗、年老女性终止HRT或内分泌治疗。事实上，关于乳腺癌后继发严重而持久的VMS的病因尚不明确。保守治疗可能有帮助，但不能改善VMS。如果保守治疗失败，也可考虑应用非激素类药物控制VMS，例如可乐定、加巴喷丁和一些抗抑郁药，由于这些药物的副作用使其长期服药的依从性差。
可乐宁，一种α肾上腺素能受体激动剂，短期临床试验显示，与安慰剂相比，50 μg每日2~3次的剂量可适度改善潮热症状。副作用包括便秘、口干和嗜睡。
加巴喷丁，在一项为期12周的临床试验中证明，每日900 mg, 可以有效减少54%的潮热症状，安慰剂可以减少29%，主要副作用为嗜睡。
文拉法辛75 mg，去甲文拉法辛50 ~ 100 mg，帕罗西汀20 mg，西酞普兰10 ~ 20 mg和艾司西酞普兰20 mg在短期、随机临床试验中均被证实治疗潮热有效（参见后文讨论）。副作用一般较轻。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）的应用可能通过干扰CYP450酶（特别是氟西汀和帕罗西汀）进而干预他莫昔芬的代谢。
没有足够的证据证实植物性雌激素、当归、中药或黑升麻在治疗乳腺癌后更年期症状中的疗效与安全性，因此这些化合物并不能被推荐。一项随机对照临床试验显示，每日服用800 IU维生素E亦可降低潮热的症状。针灸治疗的疗效尚不确定，有少量的小型试验报告可以获益，但两项系统的回顾性研究指出针灸治疗的疗效较安慰剂并无获益。
乳腺癌后的激素补充疗法可能是恰当的，尤其是在并无其他更好选择及患者被告知相关风险后的情况下。不同的激素补充方案并不影响乳腺癌后激素替代疗法的安全性。有研究指出在非乳腺癌的患者中，单纯雌激素治疗可能较联合激素替代治疗更安全，并且不同的黄体酮可能有不同的作用。微粒化的孕酮及去氢孕酮可能较合成的黄体酮更安全，但在乳腺癌术后患者中黄体酮的安全性仍不确定，且未进行大型的随机试验。
血管舒缩症状的治疗
激素治疗
HRT是有效控制和治疗潮热/盗汗及其他常见绝经期症状的方法。在随机双盲对照试验中，与安慰剂相比，HRT可以更加有效地缓解VMS患者的症状，同时未发现其他药物和治疗方式可以有更好的疗效。有关研究雌激素或联合孕激素治疗质量试验的Cochrane科学综述中，安慰剂可以有效地使潮热的发作频率和严重程度下降57.7%。因此，在研究所有治疗方法的有效性时，需要考虑安慰剂的作用。
与安慰剂相比，HRT可以显著而持久地降低VMS的发作频率和严重程度。在一项给所有VMS患者口服固定剂量HRT的研究中，有高达90%的参与者治疗1个月后症状明显缓解，治疗3个月后症状完全消失。在研究试验中，给药剂量和途径往往是固定的，但是在临床治疗需要调整给药剂量和途径，以期提高疗效和降低副反应，如雌激素剂量过高导致乳房疼痛或者在联合HRT早期出现子宫出血。
两个有关HRT的常见问题应该说明。首先，关于HRT与安慰剂对照的科学综述显示，HRT与体重增加不相关。大约70%的女性体重会在围绝经期增长，只有合理的饮食及适当运动有助于维持理想的体重。其次，WHI长期、随机研究显示，子宫切除术后女性单纯服用雌激素7年后其乳腺癌发病率（8/10 000女性/年）非显著降低；对于接受雌-孕激素联合治疗时间在7年以下的女性，其乳腺癌发病率无明显增加，只有服用时间在7年以上的女性乳腺癌发病率（8/10 000女性/年，＜0.1%）才会有统计学意义的升高。
根据WHI的数据，药物监管机构建议有严重绝经症状的女性应在最短时间内采用最低有效剂量的HRT治疗。许多研究证实每日0.5 mg的雌二醇，0.3 mg的结合雌激素（CEE）和14 μg的经皮给药的雌二醇等低剂量和极低剂量治疗均可有效减少潮热/盗汗。
口服HRT会增加血栓发生风险，但目前尚无证据表明其他非口服途径如贴片和凝胶是否不增加血栓风险。孕激素的种类也会影响血栓的发生风险。有血栓高危因素的患者，如肥胖、血栓史，可考虑非口服途径给药。
替勃龙是一种合成类固醇，可以在不同组织中选择性的模拟HRT的作用，对缓解VMS同样有效（图3）。替勃龙不增加乳房密度和触痛。一项4年的随访试验显示，替勃龙未增加乳腺癌及血栓栓塞的发病率，但是它增加了65岁以上患者卒中的发病率。
单独服用孕激素，例如炔诺酮，甲地孕酮，醋酸甲羟孕酮（MPA）及微粒化黄体酮，可以减少潮热症状，但应注意其不良反应。
所谓“生物等效性激素”或“天然激素”其长期使用的安全性及有效性通常未经验证，应该避免使用。在很多国家，局部使用的“生物等效性激素”不经过药品监督机构的审查，而厂商可以避免检测其产品的质量、安全性及有效性。
有效地控制绝经期症状可以提高生活质量。对具有绝经期症状的女性而言，早期的HRT利大于弊，特别是个体化的HRT。更多的相关信息参见此网址www.menopause.org.au/images/stories/public/docs/Menopause2011.pdf.。
SSRIs、SNRIs和加巴喷丁
许多有绝经症状的女性不愿选择HRT或有HRT禁忌证。缺少对绝经期VMS发病机制的了解限制了新型靶向治疗的发展。潮热的许多非激素治疗来源于其他疾病治疗过程中的附带作用。
有些前瞻性研究提示很多药物对于改善血管舒缩症状优于安慰剂。总体上来看，这些药物可以减少50% ~ 60%的潮热症状的频率及程度，这种程度的改善对于不愿使用激素治疗的女性来说是可以接受的，相比之下，标准剂量的雌激素可以减少80% ~ 90%的潮热症状。
SSRIs和SNRIs被用来减少VMS的发生频率及程度。去甲文拉法辛作为一种SNRI已进行前瞻性、随机、安慰剂对照试验，其治疗结果被认可。4项临床试验中有3项表明去甲文拉法辛在改善潮热症状方面优于安慰剂。服用剂量为100 mg/d的去甲文拉法辛12周后，VMS发生的频率降低65%。去甲文拉法辛治疗75%的缓解率为50%，安慰剂为29%，差异具有统计学意义。在去甲文拉法辛100 mg/d治疗的第一周会出现明显的恶心呕吐。在开始和中止使用去甲文拉法辛时调整剂量可以减少早期的恶心和呕吐，同时在研究结束时减少撤退症状。
米氮平是一种5-HT2受体拮抗剂，在啮齿动物模型中显示对潮热治疗有效，但是在一项无安慰剂对照试验中，米氮平仅使乳腺癌女性的潮热症状减少50%，并且由于嗜睡而导致依从性不高。
文拉法辛是一种SNRI，口服75 mg/d缓释片，在小样本的受试者中显示可以有效降低日常生活中潮热症状出现的频率及严重程度。一项前瞻性试验中氟西汀和西酞普兰与安慰剂相比在潮热改善方面无显著差异，而另一项试验显示，帕罗西汀、文拉法辛、氟西汀以及舍曲林较安慰剂更有效。
一些小规模临床试验显示，中枢抗癫痫药加巴喷丁与安慰剂相比可以减少潮热症状发生的频率以及严重程度。两项试验使用逐渐加量的方法给予加巴喷丁，从最初的300 mg/d增加到2400 mg/d。另一项关于加巴喷丁与透皮雌二醇对比的小规模试验提示，二者均可改善潮热症状的发生频率，且无明显差异。加巴喷丁（300 mg，3次/日）在减少VMS的频率及严重程度方面与低剂量雌二醇（0.5 mg 普雷马林或2.5 μg雌激素贴片）同样有效。文法拉辛（75 mg 缓释）无直接与雌二醇的对比研究，但在一项交叉试验中显示，在改善血管舒缩症状方面与加巴喷丁一样有效，且耐受性更好，但当与HRT比较时，则长期依从性差。
提高大脑中5-HT及NE水平的药物对VMS有温和的缓解作用。去甲文拉法辛在墨西哥及台湾被批准用于治疗VMS（100 mg/d），最好采用剂量增加滴定法将严重的副反应率降至最低，主要是恶心和呕吐，以及在开始治疗的第一周出现的嗜睡，在中止治疗前采用向下滴定法将撤退症状，如焦虑、抑郁以及情绪化降至最低。
非激素的治疗
在发达国家超过50%的女性选择使用非处方的方案治疗绝经期症状。这些治疗大部分为非激素，但是其中有些，如“生物等效性激素”，包含卵巢和肾上腺激素的混合物，对激素受体有相同的激动作用。这些女性会见不同的药物推销员的频率与看医生一样频繁，花费在这些非处方治疗上的费用也和医保药物相当。我们必须考虑医疗资源的浪费，这些药物是否有效以及长期使用存在的潜在风险。
当前这些非激素治疗期望可以减轻绝经期潮热的发生频率和/或严重程度。但是来自国立卫生研究院及其他非盈利性机构的研究结果无法证明这些混合性治疗的疗效优于安慰剂，其安全性也无法确认。大型随机对照试验没有提示植物雌激素、红三叶草异黄酮及黑升麻在改善潮热症状方面优于安慰剂。所有主流科研临床及管理机构反对这些激素的处方和使用。
几乎没有证据表明改变饮食习惯、针灸及锻炼可以改善潮热症状，但是它们可以改善情绪和生活质量。规律运动、体重控制以及避免触发潮热的诱因（例如咖啡及热源）有助于最大程度地减少潮热及其影响。冥想、放松、控制呼吸和认知行为治疗也可以减少潮热。最近一些数据显示专注力训练可能也是治疗潮热的一种有效且耐受良好的干预措施。
其他治疗方案
心理干预通过对行为、理解、认知过程（记忆、信念）以及情绪方面的作用来改善绝经症状。行为干预包括平静呼吸（慢节奏深呼吸）、放松肌肉以及生物反馈。前两项是通过放松过程以期抵消潮热时出现的交感神经兴奋。生物反馈被定义为一个训练个体学会如何为了改善健康状况而改变生理活动的过程，通常采用以下测量：脑电波、心功能、呼吸、肌肉活动和/或皮肤温度。在一项对比试验中，通过皮肤电传导结果分析提示平静呼吸明显较少潮热的发生频率，但肌肉放松和生物反馈没有此作用。在安慰剂对照研究中，虽然相关生化指标（皮质醇，去甲肾上腺素等）无明显改变，但平静呼吸的这种作用被确认。
针灸
针灸对VMS的作用被广泛研究，但是这些试验的质量不同。一项关于针灸治疗VMS的随机对照试验的综述提示针灸无明显的治疗效果。Cochrane综述报告在一项评价真针灸与虚假针灸对VMS的随机对照试验中显示结果无差异。一项在267名女性中进行的多中心随机对照试验提示，针灸配合自我调理在血管舒缩、睡眠以及躯体症状方面的改善优于只自我调理。所以，针灸或许可以改善症状，但需要更多高质量临床试验的支持。
星状神经节阻断
星状神经节（stellate ganglion，SG）是位于锁骨下的交感神经节，可产生多种不同的临床效应。局麻致使SG阻断可以用于治疗慢性交感神经痛；外科手术阻断SG，可以减少手汗症的发生；SG针灸针被用于传统的中医，以减少交感神经介导的症状。SG直接连接于大脑的岛叶皮质，此区域在潮热发生时反应活跃。雌激素缺乏可以增加大脑皮质层新生神经中神经生长因子（nerve growth factor，NGF）的浓度，增加大脑中去甲肾上腺素的浓度。在大鼠模型中，这些改变会引起NE的升高，从而引发潮热。SG的阻断可以减少NGF，从而逆转潮热的进程。
一项对13例伴有严重潮热的乳腺癌患者进行的12周初步研究显示，潮热的发生频率明显减轻，极严重的潮热症状甚至消失。夜醒也显示出相同的趋势。37 ~ 42周后的随访发现10例患者需要在第一次操作后11周进行另一种阻断治疗，症状的减轻仍然很明显。与SG阻断相关的并发症包括眼交感神经麻痹（Horner综合征）、静脉或动脉损伤、气胸以及声带麻痹。脉冲射频或许会造成更持久的星状神经节的损伤，且与Horner综合征无关。
总之，在潮热的管理中，包括平静呼吸在内的放松治疗安全有效，可以用于对激素治疗存在禁忌的绝经期女性。针灸可能可以改善更年期症状，可以试用于对激素治疗存在禁忌的女性。在对激素治疗存在禁忌的个别病例中，SG阻断可能是一种有用的治疗潮热的方法。需要更大规模的对照试验以量化其对VMS的作用，并评估长期安全性。
放松技术
放松治疗包括身心和行为疗法，如体育锻炼、放松呼吸、渐进式肌肉放松、压力管理以及绝经教育，已经被试验用于治疗VMS。
许多替代治疗已被试用，例如：按摩、芳香疗法、瑜伽等疗法很少有高质量的研究评估其有效性，需要更多随机化对照研究以评估疗效。种族差异、绝经的原因和时期亦影响疗法间比较的可靠性。有轻度VMS的女性可以用效果有限的措施。这些措施包括放松疗法和身心疗法，并得到北美绝经协会的推荐。一项meta分析报导了行为疗法和身心疗法对VMS的效果。在大量试验中只有9项符合纳入标准。分析包括体育锻炼、放松呼吸、渐进式肌肉放松、录音带放松、压力管理和绝经教育，以及专业咨询支持。9项试验中4项质量较低，然而其他研究没有显著改善症状。
古老的瑜伽已经用于各种医学问题的研究。瑜伽用于绝经症状的系统回顾得出，没有充足的证据显示瑜伽是一种治疗绝经症状的有效干预措施，需要进一步的研究证实瑜伽用于绝经症状的治疗是否有特殊的益处。
选择性雌激素受体调节剂
选择性雌激素受体调节剂（SERMs）根据其在组织协同调节蛋白的表达水平分为雌激素受体激动剂和拮抗剂。理想的SERM可以降低骨折的发生、阻止雌激素受体阳性乳腺癌的发生、抑制VMS、保护心血管、维持阴道及膀胱的健康和保护子宫内膜。所有近来的SERMs的一类作用是不能抑制VMS，实际上与安慰剂相比，它们可以增加VMS。在最近的一项报道中，应用巴多昔芬治疗的患者（n=245或23%）较安慰剂组（n=124或6.6%）出现更多的潮热现象。大多数潮热为轻到中度，没有导致研究终止。这些结果限制SERMs用于绝经早期窗口期以外有明显VMS的女性。与其他SERMs相比，巴多昔芬提供了更优的子宫内膜保护作用。这使巴多昔芬可以与CEE联用来避免雌激素对子宫内膜及乳腺的副作用，同时抑制VMS，保持阴道生理功能和骨密度。
安慰剂的作用
客观测量潮热发生的皮肤电传导监视器的使用在围绝经期女性VMS的临床研究中拥有巨大的潜力。最近的研究表明，患者绝经期潮热的主观报告容易受到安慰剂的影响。一些早期的文献报道，安慰剂的影响可以达到10%~36%，在长达1年的临床试验中，其影响率高达63%。应用自动皮肤电传导监视器客观记录生理性潮热的研究表明，在自动装置上，有50%的真正潮热未被记录。这项发现对自诉潮热的准确性作为生理性潮热频率的指标提出疑问。一项研究显示女性的记忆功能障碍与客观，而非主观潮热相关。同时有主观和客观潮热测量的临床试验也证实，客观的潮热记录受安慰剂的影响极小。例如，在一项关于黑升麻、红三叶草和CEE/MPA的安慰剂对照临床试验中，从基线到12个月，所有试验组的主观潮热均明显减轻。然而，安慰组客观潮热发生的次数从基线到12个月的变化幅度为0%，但基线水平和12个月时客观潮热发生次数的相关性为0.98。尽管主观潮热被认为较客观潮热更具有临床意义，但一项临床试验报道，生活质量、疲乏及睡眠质量方面的改善仅见于客观潮热症状至少减少50%的女性。总之，潮热临床试验中安慰剂的较大影响以及女性低估真正潮热的趋势强调了临床试验中使用流动式皮肤电传导监测仪或微型测湿记录仪测量客观潮热的益处。
与更年期及雌激素缺乏无关的潮热
潮热在女性中常见，仍旧是焦虑情绪的主要来源。除了更年期和雌激素缺乏，还有很多原因会导致潮热。如同在其他章节描述的，排除这些原因很重要，尤其对于症状不典型及对常规治疗反应欠佳的女性。
常见的潮热有两大类。最常见的包括自律神经系统的激活，即所谓的体温调节性潮热，表现为潮热（由于血管舒张皮肤发红）及出汗（散热机制）。另外一种仅表现为血管舒张和皮肤发红，是由于内源性或外源性血管活性物质所致。表2列出了自律性及血管舒张性潮热的最常见原因。
自律性潮热，包括典型的更年期潮热，是由于运动、发热及热暴露，包括食物及饮料、情绪波动及神经疾病等这些常见事件所导致。后者是一个庞大的类别，如果自律性潮热无法解释，则需要全面的神经学研究。这包括肿瘤压迫第三脑室、脊髓损伤、明确类型的癫痫及头痛、帕金森病及多发性硬化。
血管舒张介导的潮热包括皮肤病如酒渣鼻和药物。有些食物如果含有辣椒素、硝酸钠及亚硫酸盐也会引起血管舒张性潮热。最有名的引起血管舒张性潮热的物质就是味精，常在中国食物里找到，尽管在一些安慰剂对照研究中，它的作用可能被夸大。对于醛脱氢酶缺乏的人，酒精也会引起潮热，这在亚洲很普遍。当酒精与戒酒硫、磺脲类、甲硝唑、酮康唑、灰黄霉素等药物同时使用时也会引起潮热。
血管舒张性潮热的主要病因不能仅由病史排除，这使得因5-羟色胺过剩所致的类癌综合征的研究很重要，其可因24小时尿5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）水平的升高而诊断。肥大细胞增多症引起组胺和前列腺素的释放，麻醉药物和阿司匹林可加重症状。嗜铬细胞瘤可引起潮热，且与高血压相关，常在“攻击”过程中；可以通过检测尿中的儿茶酚胺及肾上腺素含量而排除。甲状腺髓样癌，因释放降钙素，也会导致潮热，偶尔也会引起甲状腺功能亢进。释放血管活性肠肽（VIP）的罕见胰腺肿瘤也会导致潮热，并伴随水样腹泻和低钾血症。其他罕见的导致血管舒张性潮热的病因包括肾癌、倾倒（短肠）综合征、结节病及支气管肿瘤。
病情检查包括详尽的病史采集和体格检查，以确定潮热是自律性还是血管舒张性。如果病史无法解释自律性潮热，则需要考虑神经学会诊。所有患者可能都需要抽血以做全血细胞记数、肝功及甲状腺功能测定。血管舒张性潮热常与胃肠道症状相关，需要检测24小时5-HIAA、组胺、前列腺素D2和血清类胰蛋白酶以排除类癌综合征和系统性肥大细胞增多症，检测尿中的儿茶酚胺及肾上腺素含量以排除嗜铬细胞瘤，尤其当患者伴有高血压及心动过速时。如果未发现病因，则需要检查肾脏超声（肾细胞癌）、血清VIP（舒血管肠肽瘤）、降钙素（甲状腺髓样癌）以及肺影像学检查（支气管癌）以排除较为罕见的病因。
结论
尽管文化和种族背景不同，血管舒缩性症状普遍发生于所有女性中。中到重度的VMS对女性的生活质量存在相当的负面影响。尽管雌二醇水平与潮热抑制并无关联，但雌二醇的降低水平与VMS相关。中枢神经系统神经递质可能参与了改变大脑体温调节中心热中性区，核心体温的微小改变可引起中枢神经系统的明显变化，从而诱发潮热。与安慰剂相比，已证明激素补充疗法可显著减少潮热发生的频率和严重程度，是用于潮热/盗汗的最优和标准的治疗。与安慰剂相比，选择性5-羟色胺和/或去甲肾上腺素再摄取抑制剂和加巴喷丁已显示一些疗效，但总体疗效仍不及激素补充疗法。非激素类非处方药与安慰剂相比没有任何显著疗效。个体对潮热症状改善的主观评估对治疗结果有非常大的影响，甚至可导致安慰剂使潮热症状减少50%。但在临床试验中，针对潮热的客观测量结果表明激素治疗对症状的改善有明显的作用，而安慰剂仅有及其微小的疗效。潮热可能与心血管疾病及乳腺癌有关，但因这类研究并未经过确认，因此暂无肯定的说法。
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