程控课堂 | 牛红霞教授：正常起搏心电图的判读

起搏心电图是在原有病理性心电图的基础上添加了刺激信号及由此引起的心房和/或心室电活动的混合波形。认识和了解起搏心电图对于判定起搏器工作是否正常，查找起搏故障原因和优化起搏参数十分重要。在北京医学会心电生理和起搏分会第三届学术年会暨第二届京津冀心律失常联合论坛上，来自阜外医院的牛红霞教授结合病例向大家介绍了正常起搏心电图的判读。

▲牛红霞  教授

牛教授指出分析起搏心电图时，首先要寻找起搏脉冲信号。起搏脉冲信号，又称钉样标记，是起搏器发放的电刺激脉冲在心电图上的具体反应，可以帮助确定起搏频率。起搏脉冲的振幅与起搏电极导线正负极之间的距离及输出电压的高低有关。通常双极起搏时脉冲信号低小，单极起搏时脉冲信号高大（图1）。脉冲的方向与心电图导联轴的方向有关，与电极导线在心腔内的位置无关，故不能以脉冲信号的方向判读电极导线的位置。起搏脉冲能否有效地夺获，需通过观察钉样信号后是否出现除极波来判断。起搏器植入后,患者的心脏内存在两个独立的节律点,即患者的自主心律和起搏器节律,因而使起搏心电图中融合波十分常见。融合波分为真性融合波和假性融合波。真性融合波是指内在的心房或心室除极波与来自同一心腔由起搏脉冲引发的除极波相融合，波形不同程度介于自身和刺激除极波之间，两者可以任何比例组合（图2）。假性融合是指刺激信号重叠在自身QRS波上但未激动心室，波形同自身QRS波，即“融合”只发生在心电图纸上而非心肌，亦可从复极波形态判断（图3）。

△ 图1 起搏脉冲信号

△ 图2 真性融合波

 △ 图3 假性融合波

起搏器最基本的功能是起搏与感知，即在患者自身心率过低或房室传导时间过长时，起搏器发放起搏脉冲，而存在自主心电激动时则抑制起搏脉冲的发放。起搏功能正常是指不应期外的起搏脉冲信号后有夺获的心房/心室除极波。感知功能正常是指起搏器能准确感知到自身的心电信号，按需起搏。判读起搏心电图前，必须了解患者存在的心律失常及起搏器参数设置。随后确定起搏是否夺获，进而判断感知功能如何，最后分析起搏器的特殊功能是否正常运作。

起搏器常开启的特殊功能包括频率滞后功能和频率应答功能。频率滞后功能是指当起搏器感知自身心律后，改变下一次起搏脉冲发放时间间隔，即重整自身心搏后起搏器的逸搏间期。适用于有自身心律的患者，目的是鼓励自身激动。频率应答功能可以在患者运动时增加起搏频率，进而提高病态窦房结综合征并窦房结变时功能不全患者运动耐量和生活质量。

随后，牛教授结合病例分别介绍了单腔起搏心电图和双腔起搏心电图应该如何判读。

病例一 患者，男，75岁，诊断为间歇III度房室传导阻滞，单腔起搏器植入术后8年余。起搏器参数：模式 VVI，低限频率70bpm。心电图如下： 

分析：首先在第1、4、5、6、9个QRS波前可见较小的起搏脉冲信号，因此这是一个双极起搏；其次，第1、4、5、6、9个起搏脉冲信号后均有起搏的QRS波，可以判定起搏功能正常；最后，第2、3、7、8个自身QRS波被起搏器感知到，抑制了心室起搏脉冲的发放，因此可以判定感知功能正常。未见特殊功能运作。

病例二 患者，女，73岁，因“病态窦房结综合征”植入双腔起搏器。起搏器参数: 模式 DDD，低限频率60bpm，PAV 150ms，SAV 120ms。心电图如下：

分析：首先可以看到心房和心室均发放起搏脉冲，且起搏脉冲明显，这是一个典型的单极起搏；其次，所有心房起搏均成功夺获，几次房性早搏也被正确感知，判定心房起搏和感知功能均正常。前两个心室脉冲后的QRS波形态与自身QRS波形态一样，所以是假融合波，其后未见其他的心室起搏波形，故无法判断心室起搏功能。没有不符合算法的心室起搏脉冲发放，因此心室感知功能正常。未见特殊功能运作。

最后，牛教授总结道，分析起搏心电图不仅需要掌握普通心电图知识,还应详细了解病人的病情及起搏器的参数设置、特殊功能等。记录一份起搏心电图后,首先应确定起搏器的工作模式,进而判断起搏和感知功能是否正常，最后确定特殊功能有无运作。