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搜狐健康：汇集医学顶级专家，传播最新健康理念，大家好，欢迎光临搜狐健康访谈间，今天要跟大家聊的话题是“肾脏疾病的治疗”，为大家请到的专家是浙江大学医学院附属第一医院党委副书记、肾脏病中心主任陈江华教授，陈教授您好！ 陈江华教授：您好！ 肾脏病发病状况严峻 为首要病因 搜狐健康：肾脏疾病是大家比较关注的一个疾病，首先请您介绍一下常见的肾脏疾病有哪些呢？目前肾脏病的发病状况是怎样的？ 回到古代，娶妻纳妾，真刺激 广告  陈江华教授：肾脏疾病，绝大多数为慢性肾脏病。它是一个大的概念，不管是哪种原因引起的，出现蛋白尿、等问题进而影响肾脏功能，病程延续时间在三个月以上的，我们都称为慢性肾脏病。当然，引起慢性肾脏病的原因有很多，在中国引起慢性肾脏病的首要原因是慢性肾小球肾炎。在各种慢性肾小球肾炎中，发病率最高的是IgA肾病，在所有的肾炎里面，大概占到40%到50%。 这几年随着生活条件的改变，生活方式的改变，发病人群增加，的发病率也随着增加，还有，性肾病等等，这些肾脏疾病比例也在慢慢增加。当然，肾脏疾病可能还有其他原因引起的。 搜狐健康：整体的发病状况还是比较严峻的？ 陈江华教授：我们中国以前做过大型的流行病学资料，2011年中国流行病调查显示，慢性肾脏病在中国的发病率是10.3%。跟欧美国家比较接近，慢性肾脏病在全球的发病率大概是在10%到13%，中国的发病率也是这样。但是致病原因不太一样，欧美现在是以糖尿病肾病为第一位，中国目前是慢性肾炎，但我相信，20年以后糖尿病肾病的发病率会明显上升，甚至也会到第一位。 搜狐健康：也就是说跟国外的发病率没有区别，但是发病的原因不太一样。 陈江华教授：对，整个慢性肾脏病的发病率是接近的，但是发病原因当中，我们中国还是以慢性肾炎为第一。 出现腰痛不一定是肾脏疾病 肾脏功能评估分五级 搜狐健康：出现什么症状是肾脏疾病的表现呢？有些人出现腰痛就觉得自己得肾脏病了，那么腰痛是不是肾脏病的提示？ 陈江华教授：实际上，真正由慢性肾脏疾病引起的腰痛并不多见，只有很少一部分，比如说。如果出现尿路结石，也就是我们说的，出现梗阻，会引起剧烈的肾绞痛。其他绝大多数的慢性肾病患者是没有症状的，为什么这么讲呢？因为肾脏的代偿功能很强。当肾脏功能有50~60%已经坏掉，仅留存30~40%时，整个肾脏功能还是可以正常维持的，所以很多肾脏疾病患者是没有什么症状的。我们在门诊见到多数腰酸、腰痛患者，实际不是肾脏病引起，很多是因为，腰椎间盘的问题等等。 所以，肾病不是引起腰痛的主要问题，但是也要注意是否有、，有没有结石等问题。 搜狐健康：也就是说大家对于腰痛是肾病的观念是一个误区，但是也要有一定的关注度？ 陈江华教授：大概因为腰痛的位置是肾脏的位置，许多患者出现腰痛，就会联想到肾脏出现问题。而且，中医的概念对患者也有一些误导，出现腰痛，患者就会觉得是肾虚，其实中医肾虚同西医的肾病是两个概念。 搜狐健康：您刚才提到是肾脏疾病的症状表现，那么肾病患者的排尿状况有什么典型的特征？ 陈江华教授：不同原因引起的肾脏疾病，临床表现也不一样。部分肾脏病临床表现较明显，像，会出现水肿，血压升高，发病前存在发烧、感染等症状，这些症状都很明显；另外还有，会出现水肿，早晨起来后脸肿得很厉害，下午脚肿得很厉害。除了这些，其他绝大多数慢性肾脏病表现不明显，甚至于水肿也不明显，仅部分患者早晨起来眼皮会出现少许水肿。前面讲了，肾脏的代偿功能很强，储备功能很强，肾功能只要还有40%左右，很多的临床表现就不会出现，因为代偿功能维持了生理平衡。如果病情再进一步发展，就会出现血压增高、、脸色苍白、乏力等表现。 当因为慢些肾炎、、肾病等引起肾功能障碍时，晚上会出现夜尿增加。出现这种状况一般提醒肾脏病已达到中晚期，大概进入了第三期以后。肾功能评级分为一期、二期、三期、四期、五期。一期指肾功能基本正常，肾小球滤过率在90毫升/分钟以上；二期肾功能有轻度损伤，肾小球滤过率是60毫升/分钟以上，90毫升/分钟以下；肾小球滤过率低于60毫升/分钟，但在30毫升/分钟以上，提示进入第三期；到第四期，肾小球滤过率是15毫升/分钟以上，但在30肾小球滤过率以下，这时候病人的症状就比较明显了；再进一步发展，肾小球滤过率在15毫升/分钟以下，就是所谓，肾脏处于失代偿状态，可能出现尿量变少、水肿、血压升高、恶心、呕吐、乏力、贫血等，或尿毒症引起的其它脏器损害的症状，这时需要进行透析或其他支持治疗。 患者出现水肿应低盐饮食 使用利尿剂只能治标 搜狐健康：患者出现浮肿应该怎么办？ 陈江华教授：很简单，到医院来检查。当然，浮肿不一定是肾脏疾病，但是出现浮肿很大可能是肾脏疾病，其它还有心功能问题或内分泌的问题等等可能。慢性肾脏病的筛查很简单，就是普通的体检，尿常规、肾脏B超、泌尿系统B超，或者生化全套，通过检验指标查看肾功能。很多专科医院生化全套里面有肾小球滤过率的评估，也就是肾脏功能评估。什么是肾小球滤过率呢？肾脏的功能主要是排泄毒素，医学上是给它的功能一个量化指标，每分钟排泄毒素的能力，以毫升数来表示，就是肾小球的滤过能力，一般正常人是90毫升以上。通过尿常规、肾小球滤过功能等检测，绝大多数慢性肾脏病都能被诊断出来。 肾脏疾病的病因诊断需要要进一步检查。比如，怀疑有、，或等可能时，需要要做肾活检，老百姓也叫肾穿刺，取部分组织进行病理分析，判断慢性肾脏病是哪种类型。然后根据病理和临床诊断，决定下一步该如何治疗。 搜狐健康：通过临床治疗，浮肿会很容易消除吗？ 陈江华教授：要看原因，如果是慢性肾脏病患者，肾功能是好的，还没有到第四期或第五期，还是容易处理的。首先需要低盐饮食，肾脏功能下降，对水、钠的处理能力降低，水钠潴留以后会出现水肿，在这种情况下，医生会建议病人低盐饮食，低钠饮食，病人的水肿常会慢慢消退。 如果说肾功能到第三、四期，通过低盐饮食，水肿还是没有消退，必要时可使用利尿剂。不过，利尿剂只能治标，接下来还需要医生从慢性肾脏病的源头去治疗和控制，这是最关键的。 不再是绝症 通过肾脏移植可治愈 搜狐健康：尿毒症是各种晚期肾脏病的临床综合症，出现尿毒症到底能不能治？ 陈江华教授：在我刚当医生，八十年代初时，整个医疗体系对尿毒症治疗都没有信心。甚至在我当时的临床经历中，没有尿毒症患者能够活到6个月以上，虽然当时也有血透、腹透等透析治疗，但技术都不成熟，可以说尿毒症在七、八十年代是一个不治之症。但是通过这三十多年的医学发展，医学技术的突破，包括材料的发展、器械的发展、设备的发展、药物的发展等等，现在尿毒症是可以治疗的。假如慢性肾病没有及时合理的给予控制，发展成为尿毒症，也是可以治疗的。 现在治疗尿毒症的方法主要有三种，血液透析、腹膜透析和肾脏移植。通过三种方法的治疗，很多病人可以生存二十年、三十年，甚至更长时间。 搜狐健康：治愈率如何？ 陈江华教授：不能说治愈率，依赖于血透、腹透技术的治疗还是没有治愈。基本可以达到治愈，但是需要长期吃药，抗排异治疗，基本能够长期生存，甚至于这些患者还可以结婚，生小孩，正常人的生活质量均可达到。 搜狐健康：还是非常乐观的。 陈江华教授：对，这三十年的医学发展，还是非常快。 多种原因造成肾脏疾病 部分肾脏病具有遗传性 搜狐健康：肾脏病有没有遗传的可能？ 陈江华教授：有。遗传性肾病在全部肾脏疾病中占有一定比例，最容易被记住的就是多囊性肾病，肾脏出现很多水泡，不断的长大，压迫肾脏，最终造成整个肾功能不好了，这是遗传性的疾病，这种遗传也可以是显性遗传，也可以是隐性遗传，这是最典型的。其它的遗传性肾脏疾病也有，但是在整个遗传性疾病发病率里，相对不是非常高，里有几种类型具有遗传性。现在值得关注的是慢性肾炎的家族倾向，包括IgA肾病，某些家族可能易感，这是什么原因呢？可能与遗传基因以及环境、生活习惯等多方面综合因素的影响有关。 所以在慢性肾脏病中，由遗传性肾病引起的比例不是很高，我们中心大概有5%左右是遗传性疾病引起的。在IgA肾病中，我国第一位的慢性肾炎中，部分患者有明显的家族倾向，不能完全说是家族遗传，但是可以称为家族易感。 搜狐健康：部分的肾脏病是有遗传性的，不是全部？ 陈江华教授：对。 搜狐健康：您刚才也简单介绍了，、可能会引起肾脏病，还有没有其他发病原因呢？ 陈江华教授：现在我们国家糖尿病发病率将近10%，而且呈现年轻化。主要由我们的生活习惯有关，吃得不合理，又没有很好的锻炼，进出不平衡，就造成糖尿病。因为糖尿病是一种代谢性疾病，会造成血管病变，患病十年或二十年以后容易发展成为。未来，慢些肾炎的发病率可能不会明显上升，但糖尿病肾病会明显上去，会是很大的挑战。 除了糖尿病、高血压以外，现在引起的肾病也明显增加。痛风也是一种“富贵病”，多由高嘌呤饮食引起，高嘌呤饮食往往是比较好吃的东西。比如，海鲜、火锅、豆制品都是高嘌呤饮食，还有啤酒，适量喝问题不大，过量的话身体不容易排出，就会造成痛风。高嘌呤饮食代谢后进入尿液，需要通过肾脏排泄，过量后就会排不出来，在肾脏或组织沉积，然后引起痛风。现在痛风的发病率越来越高，而且年轻化，痛风时间长，发展后，就会引起痛风性肾病。 目前还有药物引起的肾脏疾病，滥用抗生素、止痛剂、中成药等都会造成肾脏疾病。最近还有个很怪的现象，有种肾脏病叫膜性肾病，发病率明显增加。肾小球有个基底膜，也就是滤过膜，人体的血液通过滤过膜时，水分被滤出来，正常生理成分被挡住，基底膜里面某些物质沉积会造成肾病，我们叫膜性肾病。膜性肾病这几年明显增加，前段时间在杭州的西湖论坛，一位教授也讲到膜性肾病明显的发病率，在我们中心，它的发病率甚至有超过IgA肾病的趋势。膜性肾病早期，一般的光镜诊断可能会漏诊，电镜可以确认，但通过电镜诊断后也同样证实膜性肾病明显增加。我们高度怀疑是环境污染引起的，环境污染对人体造成改变，引起物质沉积，甚至有人叫它环境污染型肾病，大家都非常关注。当然，哪些物质造成沉积，还需要进一步研究。 重症患者首选肾脏移植 无合适肾源主张一体化治疗 搜狐健康：对于重症肾脏病患者，您有什么治疗建议？选择透析，或者肾脏移植，有什么原则可以遵循？ 陈江华教授：我们说的重症肾脏病，实际就是。如果肾脏病不幸发展为尿毒症，到第五期，我们中心提倡一体化治疗。为什么呢？腹透治疗，血透治疗，肾脏移植，都有各自的优点，每种技术也都有它的缺点。比如说肾脏移植相对其他两种方法来讲，治疗效果最好，治疗费用也最低，生活质量也好。血透治疗每个礼拜要到医院三次，腹膜透析可以在家治疗。长期的透析治疗非常麻烦，而且往往仅有五年到十五年的生存率，比透析治疗的生存率高一倍以上，所以肾移植治疗最好。但是肾脏来源是个问题，有的患者父母亲可以捐献，夫妻之间可以捐献，但是有些患者只能靠社会来捐献。中国一年捐献器官的人数大概六、七千例，等待捐献的患者却很多。肾脏移植虽好，但是没有肾脏怎么办？还需要替代治疗。 我个人认为，有肾移植条件的，父母亲或者夫妻之间能够相配的，首先选择肾脏移植。虽然夫妻之间没有血缘关系，但是长期共同生活以后，也有免疫耐受现象。我们经常开玩笑说是爱情的力量。如果没有供体，做不了移植的，还要等待的患者，我最主张先做腹膜透析。医生会在腹腔插管，把透析液灌入腹腔，腹膜是一个半透膜，透析液可把里面的毒素滤过来，部分身体需要的元素补充进去，过两三个小时就达到平衡了。每天做三到四次，代谢废物就都能排掉，多余的水也能排出来。腹膜透析好在哪里？首先是家庭治疗，我们国家农村人口数还很高，卫生资源缺乏，到城里来血透，交通非常不方便，在浙江，有些海岛病人去舟山做血透，来回就要两天。还有另一个好处，能够保护残肾功能。比如说做透析后，残肾还有10毫升，或者5毫升的功能，还有1000或800mL的尿量，这个尿量，对尿毒症病人是很珍贵很珍贵，不要小看这么一点的尿量，它可以提高患者的生活质量，满足正常的水分排泄，腹透对残肾功能的保护能力比血透要强得多。现在许多病人先做血透，血透做不下去再去做腹透。我主张倒过来，先做腹透，腹透做不下去再去做血透，先做腹透的患者五年生存率会高一倍以上。 所以我认为尿毒症病人应该做一体化治疗，能做移植的，直接肾脏移植最好，生活质量最好。如果暂时没有，先做腹透，再等待，如果有合适的肾源就做移植，如果还是配不上，再继续做腹透。如果腹膜功能不行了，确实做不下去了，再做血透。经过一体化治疗，病人的生存率会越来越高。特别是在我们国家，农村更适合于做腹膜透析，更方便。 搜狐健康：根据每个人的情况来制订治疗方案。 陈江华教授：当然最好是肾移植，希望社会都能够献爱心，捐献器官，人走了，把器官留下来，生命也在延续，可以救更多的人。而且还有一点，家里人也要献爱心，肾脏有两个，拿掉一个后，一个肾脏远远够用，一般不会引起其他什么问题，完全能够满足我们正常的生活。上帝给我们两个肾脏，完全可以捐一个给家里人。 前段时间美国有个报道，一个美国老太太八十几岁，一定要捐一个肾脏给肾病的人。医生评估，她的身体各方面指标都合格，完成了捐献。希望社会都有这种爱心，特别是家里人。两夫妻也建议进行捐献，一人得了尿毒症，家里也不会幸福，捐献一个肾脏，相互之间得到照顾，家庭也就有生机。 肾源少导致配型难 等待肾源时先做好透析治疗 搜狐健康：为保证成功率，前的配型很重要，配型对肾移植来讲是不是最困难的？ 陈江华教授：现在配型主要是免疫学配型，还有其他配型，我们一般掌握这么几个原则：一个是HLA配型，我们现在是6位点，当然现在认为还有其他位点，DQ、DP等等，尽量达到免疫学上能够相融，配得越好，它的效果越好。排队病人这么多，除免疫学配型以外，还有非免疫学配型，比如体重配型，一个小的肾脏给很大体重的人，肯定也不适合；还有年龄配型，年纪很大的肾脏给太年轻的人也不太适合。 在配型中，除了免疫学配型以外，还要考虑到其他因素。同时还要考虑到排队，在目前移植登记系统里面，免疫学配型成功后还需要排队，根据分配系统进行移植。 所以说配型难，主要是肾源少，并不是免疫学配型的困难。肾脏移植的供需矛盾特别大，像我们这里好几千人等，而我去年一共做了318例肾脏移植，这种矛盾还是很大。因此希望家庭来献爱心，社会来献爱心。 搜狐健康：要进行肾脏移植之前需要做好哪些准备呢？ 陈江华教授：首先是心理准备，这个很重要，因为进行肾脏移植是一个很大的事情，家庭，个人，要经历手术，心理准备非常重要。还有一个是身体的准备，让身体能够适合于移植，如果是家人捐献的肾脏，医生可以有计划性的做各方面检查。家里确实没有，等待合适肾源的患者，需要透析的先做透析，透析要充分，把各种并发症控制好，如血压的控制，的纠正等等，一旦有肾脏，配上了，就可以直接做。经常有患者配型已经成功，各方面条件也有，但是一查，血色素很低，血压很高，心功能不好，无法完成移植，就是因为透析没做。 因此，最重要的就是这两个方面，心理准备和身体准备。 肾脏移植后需长期使用免疫抑制剂 联合用药效果好 搜狐健康：肾脏移植完成之后，面临的最大困难就是排异反应，面对排异反应怎么处理？主要依靠免疫抑制剂吗？ 陈江华教授：到现在为止，还是需要免疫抑制剂。器官移植是外来的，人体具有排外反应，除非同卵双胞胎，HLA匹配，不存在排异反应。成功完成肾脏移植以后，原则上是终生用药，只要肾脏还是好的，存在于患者身体里面，就必须要用长期的免疫抑制剂。 肾脏移植能不能长期生存，很关键的是合理应用免疫抑制剂，用什么样的免疫抑制剂，怎么样用，用多少剂量，都是非常非常有技术含量的。 搜狐健康：免疫抑制剂有哪些种类呢？主要适合哪些患者？ 陈江华教授：目前长期应用的主要有三种类型，一种是糖皮质激素，像“强的松”一类的药物。第二类是抗代谢类药，硫唑嘌呤等，我们统称为抗代谢类药。另外一类是钙调免疫抑制剂，这类药是现在应用的主流，以环孢素、他克莫司为代表。这三类药物往往联合应用，为什么呢？因为器官排斥的机理很复杂，因此需要几个作用靶点的药物联合使用。联合用药的特点是什么？每个药可以减少剂量，提高疗效，减少副反应，这是联合用药的特点。 现在还有一类药，我们叫特异性抗体，手术早期可用抗体治疗，单克隆抗体或者多克隆抗体，抑制淋巴细胞功能。等肾脏移植入体内后，易于被受体接受，减少排异。因此抗体的治疗也是目前临床治疗的常规，往往是在早期应用，因为排异主要是在早期。后期治疗主要是前面提到的三类药，激素，抗代谢类药，加他克莫司或环孢素，这三类药物联合使用往往是终生服用。如果患者并发，不耐受，可能就不能用激素，需要其他两类药物联用。 目前，还有一种药也有一定的前景，除抗排异以外还有抗肿瘤作用，但这类药物个体差异性很强，有人不适合，因此怎样合理应用，在临床上还需要进一步研究。 使用免疫抑制剂需定期随访 在医生建议下合理应用 搜狐健康：长期使用免疫抑制剂有哪些注意事项？ 陈江华教授：肾脏移植后，一定要到医院定期随访，早期每个礼拜去，慢慢时间长了，可能两个礼拜，三个礼拜，或者一个月去一次，一定要定期的随访，主要要监测药物浓度。医生会根据药物浓度，肾功能，以及其他合并症的情况，调整药物。过度使用免疫抑制剂会造成免疫低下，药物使用不够则会出现排异反应。而且每一个人的病情又不一样，希望药物用到恰到好处，就需要相对固定的医生随访，长期随访监测，这非常关键。我们经常会有患者，一年、两年会坚持，有时候五年、十年也会坚持，治疗效果一直很好。每次都很好，他就放松警惕不来了，后来就有问题出现，但发现时已经来不及了。因此长期随访很重要，在医生指导下用药，不能凭自己感觉。 搜狐健康：访谈进行到这儿快结束了，最后请您给我们患者或者网友提供一些建议，同时介绍一下您的出诊时间。 陈江华教授：我是每个礼拜四下午门诊，我觉得最好大家不要得肾脏病。大家有一个误区，认为肾脏病是没办法预防的，我前面讲到了，中国现在，肾病的发病率越来越高，这些疾病完全可以预防。合理的生活习惯，饮食合理控制，适当的运动，完全可以纠正。高危人群，肥胖的，糖耐量下降了，就到医生这里接受治疗。合理的生活方式很重要，定时体检，对预防慢性肾脏病，这是最关键的。 一旦患有慢性肾脏病，一定要到肾脏病医生那里定期的就诊随访，很多慢性肾脏病也是可逆的，能够治好，真正的比例还是很少。当然，真得了尿毒症，也不要怕，现在的医学手段也是可以治疗的，通过一体化的肾脏替代治疗，也可以长期的生存。我希望人人都有一个健康的身体，健康的生活。谢谢！ 搜狐健康：今天的访谈到此结束，非常感谢各位网友的关注和陈江华教授的莅临指导，大家有什么问题，可以到浙江大学第一医院肾脏病中心找陈江华教授进行咨询。谢谢大家！  教授、主任医师、博士生导师。任浙江大学医学院附属第一医院党委副书记、肾脏病中心主任。享受国务院特殊津贴，入选全国“百千万人才工程”第一、二层次人员，曾获“全国首届百名优秀医生”、“卫生部及浙江省有突出贡献中青年专家”、“全国卫生系统先进工作者”等荣誉称号。 主持国家级及省部级科研项目40余项，作为主持者或主要完成者完成的成果获国家科技进步二等奖2项，浙江省科技进步一等奖6项，浙江省科技进步二等奖3项等。在国内外核心期刊上发表论文160余篇，其中SCI收录期刊论文43篇。参编多部教材及专著。 目前担任卫生部中国肾移植管理委员会副主任委员兼秘书长；中华医学会肾脏病学分会常务委员、血液净化学组副组长、器官移植学分会委员；华东地区肾脏病协作委员会副主任委员；浙江省医学会常务理事、肾脏病学分会主任委员、器官移植学分会副主任委员等学术职务。 |
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