HRS 2017丨黄伟剑教授向全球介绍2项希氏束起搏相关的原创性研究结果

zhaoeliteD 2018-01-22

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Heart Rhythm2017

CHICAGO

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美国芝加哥当地时间2017年5月12日下午，在一年一度的美国心律学会科学年会（HRS 2017）上，来自温州医科大学附属第一医院心内科的黄伟剑教授受邀在“Where am I in the RV:Using the His Bundle”专场上连续做了2场研究报告，向全球专家介绍了来自温州医科大学附属第一医院关于希氏束起搏的2项原创性、创新性研究结果，引起了现场300多名国内外专家的热烈反响和积极讨论。

研究一

希氏束起搏纠正心衰患者左束支传导阻滞的可行性研究

完全性左束支传导阻滞（LBBB）合并心力衰竭（简称“心衰”）的患者通常是心脏再同步化治疗（CRT）的适应证人群。但是，由于电极植入位置及患者解剖的原因，存在部分CRT无应答的现象（约30％）。该研究旨在探究希氏束起搏纠正心衰患者LBBB的可行性。研究纳入59例心衰合并LBBB的患者，所有患者尝试希氏束起搏，排除高阈值和固定不佳的情况，45例（76.3％）患者成功永久性起搏并纠正完全性LBBB，其中包括Ⅰ型LBBB（n＝10）和Ⅱ型LBBB（n＝35），希氏束起搏导线放置见图1。

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图1. 放置希氏束起搏导线

主要临床结果及超声心动图检查结果见图1。随访1年时，LVEF从基线的32.6％增加至54.2％，患者心功能恢复正常。使用利尿剂管理心衰的患者数量由42例（95.5％）减少至23例（52.3％）（P＜0.001），QRS波宽度由171.3 ms缩为100.1 ms（P＜0.0001），长期随访期间希氏束起搏阈值如图2所示。

图2. 长期随访期间希氏束起搏阈值

希氏束起搏导线置于LBBB远端区附近，缩窄QRS波纠正LBBB，心室收缩同步化而改善收缩功能和临床结果。研究发现，应用希氏束起搏纠正LBBB的成功率为96.6％。在排除高阈值和固定失败的患者后，76.3％的患者成功进行永久性希氏束起搏，成功率远远超过既往研究。此外，植入相关并发症较少且可管理。大多数患者长期起搏阈值相对稳定，研究中希氏束起搏比例接近100％，接受永久性希氏束起搏的患者临床结果显著改善。这说明希氏束起搏纠正心衰患者左束支传导阻滞可行且患者预后良好。

研究二

希氏束起搏改善左束支传导阻滞的心衰患者中远期预后的研究

希氏束起搏电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的AV间期、心室电激动顺序和心室收缩同步性。该研究目的在于评估永久性希氏束起搏纠正心衰患者LBBB中长期的临床预后。研究纳入59例心衰合并LBBB的符合CRT指征的患者，其中45例（76.3％）患者行永久性希氏束起搏，平均年龄为67.2±9.4岁，51.1％为男性，平均随访35个月。基线时，测定患者LVEDd、LVEF、NYHA分级、利尿剂等，数据见图3。

图3. 患者基线资料

随访期间，LVEDd从基线的65.9 mm降至52.44 mm；LVEF从32.6％增加至54.8％；NYHA分级由2.9减少至1.0；QRS波由最初的172 ms变为99 ms，在目前同类研究中QRS波宽度变化最为明显；BNP从原来的778.1 pg/ml减少至127.9 pg/ml；心胸比由0.63缩小至0.58。与其他中心的研究结果相比较，该研究希氏束起搏成功率较高（约76％），QRS波宽度变化明显，LVEF恢复至正常范围内（图4）。简而言之，希氏束起搏可改善LBBB的心衰患者心功能和临床结果，或许希氏束起搏是传统CRT疗法的另一选择。

图4. 与其他研究结果对比

研究意义

传统观点认为若束支传导阻滞发生在希氏束以下，希氏束起搏并不能纠正LBBB，使患者的QRS波变窄。为了解决起搏领域的世界性难题，黄伟剑教授率先提出了希氏束起搏这一生理性起搏方式。研究证实希氏束起搏纠正完全性LBBB可行，其植入成功率达到了96％左右，纠正LBBB的成功率达到了76.3％。据悉，与国外类似研究相比较，该研究是目前随访时间最长，入组人数最多，纠正完全LBBB阈值最低的研究。在场专家表示，该研究可能改变传统CRT疗法的适应证。

左起：黄伟剑教授、Pugazhendhi Vijayaraman教授、Francesco Zanon教授、Daniel Lustgarten教授

最初希氏束起搏采用的是单一的C315鞘管，成功率较低。温州医科大学附属第一医院率先创新性地采用了C315＋C304双鞘管的操作方法，使得希氏束起搏的植入成功率大大提高，手术时间变短。多年来，黄伟剑教授一直致力于将希氏束起搏器疗法推广到全球，目前该方法已为国际广泛接受并加以应用。就在本次HRS 2017会议上，国外专家在多个会议环节报告了此方法。而对于房颤伴轻度心衰的患者，黄伟剑教授率先提出了“希氏束起搏＋房室结消融”的方法，特别是在消融策略及手术操作技巧上得到国外专家的高度认可，对于希氏束起搏后消融房室结“扇形区域”的理论也被全球专家认同并应用于临床实践中。