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作者：蔺宁宁 邱晓峰 “活到老学到老”可能是对医生这个行业最朴素的诠释，医生需要不停学习的原因主要有两个，首先临床医学博大精深无论你多聪明多刻苦，可是你能掌握的医学知识永远是沧海一粟；其次，也是最可怕的，就是你常常会发现你刚刚掌握的“一粟”已经“out of date”，你只有不停地更新知识才能跟上医学前进的步伐。今天介绍一例视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的病例，通过这个病例大家可以体会到，一百多年来几代医学家们不停地修正着对这个疾病的认识！当然这一谱系疾病还有很多未解之谜，套用一句流行语和大家共勉，就是“对疾病的探索我们永远在路上”。 早在1894年Devic第一次报到了视神经脊髓炎（NMO）的病例，为了纪念他对这个疾病的贡献也称其为Devic病[1]，当时认为这是一个仅累及双侧视神经和脊髓的单向病程疾病，后来发现了复发病例，结合病损空间多发性的特点，人们一度认为它是多发性硬化（MS）的一个亚型。直到20世纪末，梅奥的Lenon教授在NMO患者血清中发现了水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG），并且确认其与该病发病的关系[2,3]，AQP4抗体的发现彻底把NMO和多发性硬化区别出来，并进一步扩大了该病的疾病谱。目前已确定该病不但可以侵犯视神经和脊髓，而且可以累及中枢神经系统极后区、间脑甚至大脑半球，还发现室管膜周围水通道蛋白分布密集区为好发部位，也证明了AQP4抗体的作用。也就是说原来诊断的很多其它疾病其实就是NMOSD，应该按照这个疾病的治疗和预防原则用药。因此，新的诊断标准应运而生，近两年来国内国外都发布了该病新的诊断标准[4,5]。新标准主要根据是否能检测到AQP4抗体把患者分为两组（不赘述）。AQP4抗体阳性患者一旦确诊，意味着这个病人容易复发，必须尽快启动抗免疫治疗防患于未然。 因为这个疾病在中枢神经系统往往表现为长节段的脊髓炎或视神经炎，以及极后区等重要部位，因此后遗症重致残率高；另外，由于人种的原因，亚裔人口这个疾病高发，需要国内的神经内科医生掌握并要高度重视这个疾病！ 好了，我们现在介绍病例！ 病例特点： 女患,49岁，因“双下肢麻木无力4天，加重1天”入院。患者入院4天前无明显诱因出现双下肢麻木无力，走路拖拉，于地区医院静点地塞米松等药物治疗无好转，1天前症状加重，遂就诊于沈阳某医院，行胸椎MRI示胸5-7椎水平脊髓内异常信号，诊断为脊髓炎，建议回本地激素冲击治疗，顾来我院。入院询问病史，发现该患甲减病史6年，平时口服优甲乐，左眼视神经炎病史4年，当时激素冲击治疗后痊愈。由于胸脊髓磁共振异常信号在脊髓中央管周围的脊髓中央区，结合患者有甲减以及视神经炎的病史，虽然患者影像表现不是NMOSD典型的长节段横贯性脊髓炎（LETM），我们认为该患应该考虑NMOSD可能性，于是我们给患者进行了AQP4抗体的检查。结果证明了我们的诊断，于是调整了患者的治疗和预防方案。 诊断：伴甲减的AQP4（+）视神经脊髓炎谱系疾病 胸椎MRI 血液水通道蛋白抗体 脑脊液水通道蛋白抗体 注释： NMOSD是一种体液免疫为主的神经系统免疫性疾病，患者体内产生自身抗体是发病的主要原因，而抗体是由血液中的B淋巴细胞产生的。 研究证明，水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）阳性的NMOSD患者容易复发，而复发患者通常后遗症很重，因此，病人确诊后我们在给予大剂量激素冲击同时启动预防复发的方案。 NMOSD预防复发通常要选择免疫抑制剂，一般临床应用口服糖皮质激素如泼尼松或其它免疫抑制剂，长期服用这种药物虽然有效，但激素副作用也很大而且需要每天服药，我们在征得家属同意后给患者选择了小剂量利妥昔单抗作为预防复发用药。 利妥昔单抗能够与血液中B淋巴细胞上的CD20抗原结合，然后启动介导B 细胞溶解的免疫反应而耗竭B淋巴细胞，从而达到控制抗体产生减少疾病复发的目的。利妥昔单抗是血液科治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的神奇用药，其在神经系统自身免疫性的疾病治疗中也显示了良好的效果。近年神经科医生用利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎并取得满意疗效，之后世界各地的医生开始用其治疗多种神经系统免疫性疾病都取得了一定效果。但目前绝大多数医生选择用药量按照375mg/m2标准用药，药量大，不但价格不菲而且大药量出现副作用的几率也更高。那么是否能应用小剂量起到同样的作用呢？近几年国内外有一些专家在这一方面做了很多工作，发现小剂量利妥昔单抗同样可以起到耗竭B细胞，消灭患者体内抗体，减少复发的作用[6]。小剂量用药通常起始为每周100毫克连续3周，然后6-9个月监测外周血CD20淋巴细胞，如出现CD20细胞则巩固100毫克一次即可，我们的患者已经完成第二疗程，随访1年无复发。 参考文献： 1 J arius S, Wildemann B.The history of neuromyelitis optica. J Neuroinflammation 2013;10:8. 2 Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serumauto-antibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004;364:2106–2112. 3. Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, Verkman AS,Hinson SR. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med 2005;202:473–477 4 M. Wingerchuk,MD, FRCP(C) et al.Interna tional consensus diagnostic criteri a for neuromyelitis optica spectrum disorders.Neurology 2015 Jul 14;85(2):177-89. 5 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南.中国神经免疫学和神经病 学杂志2016-05-15 6 Yang CS ,Yang L et al.Responsiveness to reduced dosage of rituximab in Chinese patients with neuromyelitis optica.[J] Neurology 2013,81:710-713. |
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