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1. 异体肱骨近端骨组织修补肱骨近端大段骨缺损 各种原因造成的肱骨近端骨缺损通过目前的肩关节置换技术并不能取得较好的效果，Joaquin等人在JBJS am上介绍了异体肱骨近端骨组织修补肱骨近端大段骨缺损的技术方法（图1，2）。 图1：A，通过术前测量确定具体骨缺损的长度；B，准备相关骨缺损需要修补的异体材料，该材料除了常规的近端肱骨外，在其解剖区域有对应的肩袖肌肉附着；C，将准备好的异体肱骨植入手术区域，注意在异体骨和自体肱骨近端区域需要有充分的骨接触；D，将近端异体肱骨头和远端肱骨干通过钢板做固定连接；E，完成骨干重建后，缝合肩袖肌肉等结构，重建肩关节完整性。 图2：A，肱骨近端骨肿瘤切除术后，肩关节假体置换失败；B，异体肱骨近端骨组织修补肱骨近端大段骨缺损后，注意图示部位异体肱骨近端骨块和肱骨干结合部位；C，术后4年，假体整合。 参考文献：Allograft-Prosthetic Composite Reconstruction for Massive Proximal Humeral Bone Loss in ReverseShoulder Arthroplasty 止血带是骨科十八般兵器中居于重要地位的手术器械，止血效果好坏直接影响了手术视野的清晰度。但近些年的多个研究开始对止血带在临床工作中的应用效果提出了挑战。 目前临床关注几个问题主要包括：1.止血带应用反而会增加围手术期总体出血；2.止血带局部应用部位容易出现止血带损伤，包括局部损伤，血管损伤等；3.止血带应用后对膝关节置换术中的下肢力线评估潜在影响；4.止血带放松后出现的缺血再灌注损伤等；。近些年在关节置换领域开始流行无止血带手术技术，即在膝关节置换过程中避免应用止血带，而使用其他静脉或局部止血药物来减少术中出血。 四川华西医院的裴福兴教授团队近期在JBJS am上发表了氨甲环酸静脉/局部应用和止血带应用在减少围手术期失血方面的效果比较的文章，结果发现，对膝关节置换手术病例，单独静脉及局部应用氨甲环酸能显著改善关节置换围手术期临床结局。 研究共纳入150例膝关节置换病例，均分为三组，A组，接受止血带+氨甲环酸治疗，其中氨甲环酸应用方案为：20mg/kg，切皮前5-10min应用+术中1g（50ml稀释）氨甲环酸局部注射，术后10mg/kg，3小时，6小时，12小时，24小时用，止血带压力设定为切皮前收缩压+100mg。B组，除止血带外和A组相同；C组，除氨甲环酸外和A组相同。 纳入统计的指标包括：手术隐性失血量，总体失血量，引流量，术中失血量，输血率，术后患肢肿胀系数，血液炎症指标水平，VAS评分，膝关节活动度，HSS评分，患者满意度，深静脉血栓或肺栓塞发生率。B组在上述所有指标方面均好于或者至少不差与A组或C组。 鉴于上述研究结论，作者认为需要充分权衡止血带在膝关节置换手术中应用的利弊，以尽可能提高置换满意度，降低并发症发生率。 参考文献：Intravenous and Topical Tranexamic Acid Alone Are Superior to Tourniquet Use for Primary Total Knee Arthroplasty 血清白蛋白是目前临床上比较肯定的评估患者的营养状况水平的指标，其正常值范围应该大于35g/L，若白蛋白低于该水平，则提示患者的营养状况水平较差。低白蛋白水平可能和多种临床结局指标相关，如渗出增加等。 近期Daniel等人发表在JBJS am上的文章提示，对老年髋部骨折病例，低白蛋白水平往往提示患者术后预后相对较差。低白蛋白水平和以下不良临床预后相关，包括：较高的死亡率，脓毒血症发生率，计划外插管率。同时低白蛋白水平会导致患者转周期显著延长。建议对髋部周围骨折病例，若术前白蛋白水平偏低，应该注意予患者改善营养状况，加强营养，以减少患者术后并发症发生率。 参考文献：The Rate of Acute Kidney Injury After Total Hip Arthroplasty Is Low but Increases Significantly in Patients with Specific Comorbidities 假体周围感染对病人而言是灾难性的，对临床医生同样如此。目前的状况是，假体周围感染诊断较为困难，现有的常用血液学指标和假体感染与否，感染严重程度并没有呈现完全的正相关性，而关节周围的积液和组织标本获取则可能额外增加感染概率，但其所能获得信息量较多，是临床常用的一种检测手段，目前很多学者致力于开发一些诊断关节假体感染的关节液特异性指标来协助诊断。Yong等人近期在JBJS am上回顾了关节假体感染相关的关节液指标，发现关节液的白细胞计数，血清多形核细胞比例，C反应蛋白，α-防御素，白细胞酯酶，白介素(IL)-6，IL-8是诊断关节腔感染相对敏感的指标。 参考文献：Synovial Fluid Biomarkers for the Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection 对双侧膝关节骨关节炎的病例，目前临床手术的主要策略是分期关节置换，主要原因是临床医生认为分期置换可以避免同期置换所可能造成的术后康复困难。但John等人近期发表在JBJS am上的文章则提示，对双侧膝关节骨关节炎的病例，同期手术可以从很大程度上降低患者TKA术后人工关节僵硬而需要进行麻醉下松解的概率，这似乎和传统认知观点有所不同。 作者比较了近5000例膝关节置换病例，发现术后90天，单侧膝关节置换术后僵硬需要麻醉下松解的概率为2.14%，分期TKA和同期TKA这一比例分别为2.11%及1.62%，单侧膝关节置换及分期置换和同期TKA组比较有统计学差异；而在术后180天时，这一差异现象仍然存在，三者对应的比例分别为：3.07%，2.89%，2.29%。作者对此这一现象并未给出明确的原因说明，译者分析可能的原因包括：1.单侧置换或分期置换病例，未置换的肢体仍存在较明显疼痛症状，造成了患者术后活动量较同期置换病例减少；2.单侧或分期置换病例，很多患者有一个适应期，此适应期内患者更倾向与使用未手术侧肢体而不是手术侧肢体，这也从一定程度上减少了置换侧假体的活动水平。 参考文献：Postoperative Stiffness Requiring Manipulation Under Anesthesia Is Significantly Reduced After Simultaneous Versus Staged Bilateral Total Knee Arthroplasty |
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