美国减重代谢外科和我国有什么不同？前言目前，我国减重代谢外科仍处于初期发展阶段，尚缺乏循证医学证据，各项医疗流程和指南有待不断摸索和完善。因
此，将我国减重代谢外科的实践与美国现状进行比较，有助于该学科在我国的健康发展。佑道君以美国杜克大学糖尿病与肥胖外科中心的医疗实践为
代表，阐述中美两国在此领域临床实践的差异性和共性。减重代谢外科学发展历程美国减重代谢外科起源于20世纪50年代，随着微创外科技术的
进步，以及病例的积累，减重手术数量自90年代后期开始快速增加。在过去的60年间，手术方式不断改进，目前主要为以下几种主流术式：以限
制胃容量为主的腹腔镜下可调节性胃绑带术（LAGB）和腹腔镜下胃袖状切除术（LSG）；以减少营养在肠道吸收的胆胰转流术联合十二指肠转
位术（BPD-DS）；以及结合了限制胃容量和减少营养吸收的腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）。此外，在学科建制方面，减
重手术由减重代谢外科单一管理，拓展为以减重外科为中心的多学科治疗及对病人的终生管理，多学科团队（MDT）由外科、营养科、精神心理科
、运动生理科、内分泌科等组成。我国的胃肠减重外科起源于1999年郑成竹等施行的胃绑带术，手术开展早期在国内发展较缓慢，截至2010
年，我国全年总手术量约为650例。2012年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）正式成立后，减重外科
开始快速发展。据CSMBS不完全统计，2013年全国手术量已突破3000例。国内也建立起来一些由MDT组成的肥胖和2型糖尿病外科临
床中心及培训中心，形成了专家共识，制定了一系列专家指导意见，同时不断加强质量控制管理。病人选择目前美国减重和代谢外科所使用的病人入
选标准仍为1991年美国国立卫生院（NIH）制定的BMI>40，如合并至少一种与肥胖相关的“严重的”共存疾病，标准可放宽至BMI>
35。2004年，该标准稍放宽，仅去除了原标准中的“严重的”，但对于共存疾病的严重程度，无量化的界定。尽管后期NIH将LAGB的手
术指征降为“BMI>40，或BMI>33且合并有至少一种与肥胖相关的共存疾病”。我国在2007年制定的《中国肥胖病外科治疗指南（2
007）》中即已开创性地提出：“由于个体不同、年龄差异、地区特点、肥胖病类型不一，同等BMI对个体的危害也不同，单纯以BMI为指标
已无法适应当今形势”，应该以“由单纯脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）为选择病人，之后的几版专家共识或指导意见中，均将术前对胰
岛功能的评估作为是否符合手术适应证的重要依据，并将BMI界值降低至28。在年龄要求方面，美国目前仍无被广泛接受的年龄限制。NIH建
议病人年龄须>18岁，但对年龄上限并没有推荐。由于减重手术的长期成功取决于术后的行为改变，对于儿童和青少年，须考虑病人能否有良好的
自控能力，以接受手术后所必需的生活习惯和行为改变。由于肥胖症在儿童和青少年中的发病率越来越高，美国越来越多的中心开始开展青少年和儿
童的减重外科治疗。目前所积累的临床资料显示，对于儿童和青少年肥胖症的减重外科治疗，其效果不亚于成年人。对于老年人，应主要考虑手术风
险、生存时限以及病人是否可以改变其终生所养成的生活行为习惯等问题。然而，随着围术期管理水平的提高和微创手术技术的进步，手术风险得到
了良好控制，越来越多的中心也为年龄>65岁的高龄老年人进行减重手术，结局与成年人无差异。我国已发表的专家指导意见和共识中，一般要求
病人年龄为16～65岁，而对于青少年，可根据骨龄和心理成熟程度，灵活掌握病人的入选年龄。老年人心肺功能可能减退，且常合并其他基础疾
病，手术风险可能相应增加，病人的风险和获益比失衡，所以目前暂不推荐对于高龄老年病人施行减重手术。手术方法由于国际学术交流的广泛开展
，在手术操作和围术期管理方面，全球各国家并无大的不同，差异主要是手术经验的积累。在手术方式方面，美国已经建立4种标准术式：LRYG
B、LAGB、LSG和BPD-DS。在手术方式选择方面，LAGB因术后须反复对胃绑带进行调节，对肥胖症的治疗效果不及其他几种常规手
术，且术后并发症发生率较高。近3年来，LAGB在减重手术中所占的比例逐年降低，从2011年的35.4%降低至2013年的14%；而
同期LSG的比例却从17.8%上升为42.1%，并有取代LAGB的趋势。LRYGB和BPD-DS各自所占比例基本不变，2013年分
别约为34.2%和1%。此外，修正手术约占总体手术的6%，其他手术方式不及3%。值得指出的是，LSG作为独立手术方式，有些医疗保险
并不覆盖，其中包括美国政府老年人保健计划Medicare和低收入人群保健计划Medicaid，不过这两个机构已经声明目前正在评估是
否对LSG进行支付。根据预测，随着越来越多的医疗保险计划对LSG进行支付，LSG将会成为美国减重外科施行最多的手术方式。LSG在我
国的发展趋势与美国类似，其治疗结局和手术风险得到了良好平衡，手术数量快速增长，尤其在一些新开展减重外科的医院，LSG成为首先开展的
手术方式。LSG示意图由于中美人种不同，BMI指数计算方法也不同，目前在中国采用不同术式针对糖尿病人和肥胖人士，目前在中国更多采用
的是胃旁路手术这个金标准术式治疗糖尿病，袖状胃切除术适用于减重。术后随访治疗减重手术后体重减轻至何种程度以及能否维持，取决于术后长
期的按计划随访治疗。除预防和处理术后近、远期并发症外，营养管理、心理引导和干预治疗尤为重要。在营养和膳食管理方面，美国建立了较为详
细的临床指南，而在具体操作方面，各中心尽管各有特色，但基本大同小异。我国也越来越重视减重手术病人的营养指导和监控。在佑道，就有专门
的营养师，为病人做术后恢复膳食表，同时，还积极为术后病人制定个体化的运动计划，并重视病人术后的心理引导和干预，使其维持良好的社会心理状态，坚持科学的运动和饮食，以达到长期的减重效果。?（文章转载自：http://www.sohu.com/a/211698489_744935） |
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