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作者：舒畅[1] 李鑫[2] 单位：中国医学科学院阜外医院[1] 中南大学湘雅二医院[2] 大隐静脉曲张是外科常见疾病，在美国约有26％的成年人因为静脉曲张影响生活质量。在我国更是占据了一线血管外科医师的很大一部分时间和精力来治疗。病变大隐静脉的高位结扎和抽剥术，这一经典术式成为治疗静脉曲张的最佳方法。但传统的大隐静脉结扎和抽剥术仍然具有较大的创伤。术后有可能出现皮下积血、皮神经损伤和深静脉血栓形成等并发症。而且手术后住院时间较长。近年来，较多的微创治疗方式开始出现。其中，以激光闭合，射频闭合，旋切治疗，硬化剂治疗等方法为主。此外，联合以上几种方法也成为一种治疗方法。在以上几种方法基础上配合B超引导可以更加精确的指导外科治疗到达病变部位。下面我们将综合文献把几种主要治疗方法的选择和评价做简单的综合阐述。 1 传统结扎和静脉抽剥术 大隐静脉高位结扎和抽剥综合曲张静脉的点式抽剥术是传统的手术方式。自其发明以来。一直是静脉曲张最稳妥和最彻底的治疗方法。其优点是从解剖上根本去除了大隐静脉主干及其流域内的其他属支。最大程度上防止了复发的发生。传统手术在各个医院和各个地区和各个不同时期都有具体的实施方法。笔者在临床工作中经常观察到一些问题：（1）早期的静脉曲张传统手术仅仅行隐股入口处的高位结扎，而没有进行主干的抽剥，多年以后出现静脉曲张的复发。（2）有的患者仅仅在主干行程进行了分段抽剥，没有在隐股入口处处理汇入的几大属支，这样的处理显然也会导致日后曲张静脉的复发。（3）在一些基层医院，进行传统手术时仍然没有进行驱血和止血处理，导致在小腿进行点式抽剥时会有大量的出血发生。（4）术后进行包扎时力量掌握不好，太松出现术后出血；太紧甚至发生DVT。（5）术后没有宣教患者早日进行手术肢体的肌肉收缩锻炼，即足部背屈和背伸的运动，导致下肢肿胀甚至出现DVT。在进行看似简单的传统手术时注意到这些细节将有助于减少术后复发和术后并发症的发生。 传统手术与目前兴起的微创治疗方法相比的劣势在于：手术范围广，创面较大；术后卧床时间长，有发生DVT、PE等严重并发症的机率；皮下积血和积液、感染和损伤神经的可能。Milone等人研究，静脉抽剥的方向不同可能与神经损伤有关。他们的研究发现从上至下的抽剥在1月和12月时皮神经损伤的机率要低于从下至上的抽剥。 2 内镜下交通静脉结扎术（SEPS） Cina等人从480例静脉曲张传统手术后65例复发患者的资料进行研究，发现复发的患者中有66.1％是因为没有处理功能不全的交通静脉而导致的。 1938年由Linton最先将下肢所有交通静脉进行结扎，然而这一术式需要在患肢作巨大的切口，因此应用不多。Hauer于1985年首次提出在内镜下将下肢交通静脉进行结扎。这一术式的优点在于可以从远离病变皮肤部位作切口进入。而且在内镜下可以直视绝大部分交通静脉不会漏掉。对多普勒超声漏掉的交通静脉也可做到结扎。Vashist等对行SEPS的患者进行随访，与传统手术相比，进行了SEPS的患者在3个月随访时溃疡面愈合情况有较为明显的好转。对于术前已经明确有交通静脉功能不全，且伴有明显的下肢溃疡和皮肤色素沉着的患者进行传统手术和SEPS对于溃疡愈合有一定的帮助。Van Gent等的研究证实，SEPS可以显著降低溃疡复发机率。这也证明交通支功能不全对于溃疡发生具有重要的作用。但SEPS也存在手术时间延长和操作复杂的缺点。且其发生DVT的几率较单纯大隐静脉结扎和抽剥术的稍高。 3 静脉曲张腔内闭合术 与传统手术相比，静脉腔内闭合技术（Endovenous ablation）具有更低的术后并发症的发生率，如皮下血肿、隐神经损伤等。该技术主要分为两种，静脉腔内射频闭合技术（Endovenous radiofrequency ablation, RFA）静脉腔内激光闭合技术（Endovenous laser therapy, EVLT）。 3.1 RFA 这一技术主要运用导管将电极送至病变静脉腔内，通过发射高频率的射频电流，使局部温度达到110－120摄氏度。引起静脉的痉挛，胶原和基质变性以及内膜损伤等效应。在实施这一手术时，通过B超引导对静脉进行穿刺和判断大隐静脉股静脉汇入部将更加便捷并且能降低并发症的发生率。与传统手术比较，它的手术创伤减小且实施方便。因为射频导管在管腔内进行操作，可以减少手术器械对血管周围组织的损伤。但对于管腔较细的静脉无法进入，而管腔非常大的静脉也无法达到满意的闭合效果。有文献推荐进行RFA时，适合的患者满足以下条件时，并发症的机率明显降低：静脉管径从2－20mm，反流时间大于等于0.5s，静脉距离皮肤距离大于等于0.5mm。此外，因为导管和闭合系统器械等运用，使得手术的费用有所增加。 3.2 EVLT 静脉腔内激光闭合技术的操作和原理和RFA相似，是使用带有激光导丝导入曲张静脉管腔内。外接激光发射主机，发射980nm或1320nm或其他频率的激光，在管腔内发生高温，损伤静脉内膜，闭合病变静脉。这一方法不仅可用于单纯大隐静脉曲张，也可用于伴有深静脉瓣膜功能不全引起的下肢溃疡和静脉高压时伴随的浅静脉曲张。激光闭合技术可在完全不做切口的条件下实施，恢复后穿刺点几乎无法发现。因此，激光闭合技术对于有美容要求的患者更加适合。该技术的主要并发症也是在激光发生时产生的高温灼伤作用。在激光导丝运行的过程中如果较长时间的停留在相同血管段则可能因局部温度过高而产生灼伤皮肤。导致时候皮肤水泡甚至是更严重的烫伤创面，需要进行处理。在操作时局部预先注射肿胀液可起到预防作用。为了保证术后血管闭合的效果，术后加压包扎十分重要。激光治疗后再次发生下肢的静脉返流多与其他部位血管（如小隐静脉）的侧枝吻合或者新生的浅静脉有关。 两种静脉腔内闭合技术都能成功的实现病变大隐静脉的闭合。且相对于传统手术都具有创面和切口较小，出血量较小的优势。Craig Nesbitt 等的Meta分析得出的结果：RFA和EVLT具有和传统手术相同的效果，但其远期并发症和复发的机率目前尚没有足够数据证明有显著差别。 4 透光直视旋切术（Transilluminated powered phlebectomy ，TriVex) TriVex技术有别于RFA和EVLT的是其操作器械不需要进入病变静脉腔内。带有旋切刀头和负压抽吸系统的在皮下组织内成片的将曲张的静脉捣碎并吸出体内。这种技术需要在皮下灌注足够多的肿胀液（主要由利多卡因和肾上腺素组成），起到麻醉和减少出血的效果。和传统的抽剥手术比较，TriVex的切口数目显著减少，手术时间也显著减少。术后疼痛评分、皮肤青紫、蜂窝织炎以及肢体麻木等并发症的发生率没有显著差别。术后12个月后复发率和切口美观方面两者没有显著差别。该技术最大的优势在于手术时间的缩短。而术后的并发症主要包括皮肤穿通伤、局部血肿形成、神经损伤、深静脉血栓行程等。特别是皮下积血的发生率较高。 5 泡沫硬化剂治疗（Foam sclerotherapy） 泡沫硬化剂不仅可以用于治疗单纯性静脉曲张，亦可治疗部分血管畸形以及毛细血管扩张症。其操作方法简单易行，不需要特殊的器械和仪器。但其在超声引导下操（ultrasound－guided foam sclerotherapy ，UGFS) 通常能够得到更准确的硬化效果。泡沫硬化剂治疗最大的优点在于其创伤极小，相当于进行一次注射治疗。基本没有创面和疤痕。其较少出现皮下出血和积血。可以在门诊即进行操作，患者在接受完治疗后经加压包扎后可以当日回家，不需要住院治疗。有研究将EVLT和传统手术与UGFS进行比较，结果是5年后，大隐静脉主干闭合率EVLT和传统手术要明显优于UGFS。而进行UGFS的患者发生静脉返流的机率却比EVLT和传统手术要明显降低。Davies等的随机对照研究证实UGFS的曲张静脉复发率仍偏高，但其相比腔内闭合术其具有更低的价格。注射泡沫硬化剂的主要并发症为深静脉血栓形成。有报道进行泡沫硬化剂治疗的DVT发生率约为2.4－4.7％。并可能因DVT而导致大面积肺动脉栓塞而出现一定的死亡率。所以，有建议称为防治出现DVT和PE等并发症的出现可降低每个注射段的硬化剂剂量；注射时抬高患肢但无需进行腹股沟区的压迫；以及调整硬化剂的浓度（高浓度并不意味着较好的硬化效果）。此外，对于治疗血管畸形，已出现使用不透X线的硬化剂。可在DSA下对目标区域进行精准的注射。 6 其他治疗方法 除了以上介绍的几种常见的处理静脉曲张的方法，还有一些其他的小众方法，如Atilla Sarac提出的大隐静脉瓣膜外包裹成型术（External vavuloplasty，EVP）。这一手术的理论是基于静脉瓣膜功能不全是发生静脉曲张的重要原因，因此修复功能不全的静脉瓣膜对于治疗静脉曲张是有作用的。该手术是采用PTFE（膨体聚四氟乙烯）支撑的外支撑框架，找到大隐静脉高位瓣膜在其位置的静脉外进行包裹。给功能不全的瓣膜一个外在的持续压力，挤压减小瓣膜之间的空隙。从物理上减少瓣膜的返流。EVP可作为传统抽剥手术的补充方式。该术式对于具有明确的瓣膜功能不全且没有广泛的严重的大隐静脉行程曲张的患者效果较好。 7 综合治疗 随着治疗静脉曲张的手术方式增多，采用两种或两种以上方法来治疗的病例越来越多的出现。较为常见的是RFA或者EVLT加泡沫硬化剂。前者用于处理主干病变，泡沫硬化剂处理小腿局部扩张的病变。结合两种治疗的优点。避免遗漏的出现。值得一提的是，现在越来越多的提倡在B超引导下进行主干的处理。可以避免损伤到隐股入口处的股静脉而引起DVT。大大减少DVT和PE的发生。也可减少遗漏曲张静脉。此外，由于B超引导，RFA或EVLT时具有更高的效率和精准度。 综上所述，静脉曲张的各种手术方式都存在其各自的优势和不足之处。方法的选择应根据患者的具体情况作有针对性的选择。较为严重的曲张仍然需要传统手术的抽剥；一般情况下使用RFA、EVLT或TriVex都可应付。主干之外的属支病变可以使用泡沫硬化剂。伴有由于交通静脉功能不全引起的溃疡行程可以使用SEPS。几种方法可以联合使用。在有条件时，术中使用B超引导对于减少并发症的发生和提高治疗的精准度有较大的帮助。
内容来源：365医学网 |
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