【新医读片】女性46岁，颈部及甲状腺双肿瘤如何考虑？【051】

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  本期病例来源：新乡医学院第一附属医院，点评老师：王鹏铭

   女 46岁。

    主诉：以“发现右面部肿物1月”为主诉入院

    现病史：1月前无明显诱因患者发现右颌下区有一肿物，无发热，无压痛，因不影响日常生活，未做治疗。3周前患者因家属要求治疗，遂去当地人民医院就诊，接诊医师给予患者行穿刺检查，自诉穿刺可见红色清亮液体，建议患者回家观察肿物情况。2周前患者因肿物增大遂去当地人民医院就诊，接诊医师给予患者行颈右淋巴结穿刺病检及彩色多普勒超声诊断，建议患者手术治疗。病理诊断为：（颈右淋巴结）少量淋巴细胞。彩色多普勒超声诊断为：右侧颌下囊实性团块（考虑淋巴结液化）。

颌面部：颌面部不对称，右下颌角较左侧明显肿大、隆起，可触及一肿物，大小约4cm×2cm，质硬，表面光滑，界不清，不活动，无压痛，表面皮肤不红，皮温不高，未查及皮疹及瘘管。未触及双侧颌下及颈部淋巴结肿大。

粘液表皮样癌（ MEC ）

    涎腺肿瘤是口腔颌面部的常见肿瘤，占口腔颌面部肿瘤的22.7%，其中70%~85% 发生于腮腺。

    粘液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是最常见的涎腺恶性肿瘤，也是腮腺恶性肿瘤中最常见的一种，发病率占腮腺恶性肿瘤的首位，主要来源于腺体及小涎腺腺管的上皮细胞。其常见的好发部位为腮腺及口腔内的小腺体，其中发生于腮腺者最多，发生于颌下腺、舌下腺较少。本病好发于中青年，女性多见，

    临床表现为一侧腮腺无痛性膨隆和浸润生长包块，生长缓慢，扁平状，少数肿瘤突出于皮肤表面，质地中等，肿瘤多与皮肤粘连，多数为单结节，少数为多结节，17%出现疼痛，部分肿瘤表面出现溃烂，4%有面神经或三叉经功能障碍。

    高分化的粘液表皮样癌在临床及影像学表现上可与良性肿瘤近似, 鉴别困难。低分化粘液表皮样癌临床触诊多表现为质地偏硬、活动度不良的不规则软组织肿块, 部分可在颈部触及肿大淋巴结。术中多见肿瘤呈浸润性生长, 无完整包膜, 与正常腮腺组织分界不清。

影像表现

   CT 平扫：多呈不规则形、多分叶、与周围正常腮腺分界不清的密度较高的软组织肿块影,粘液上皮样癌易出现囊变坏死。病灶内部可见不规则坏死、囊变区。

    CT增强：粘液表皮样癌的瘤细胞排列紧密，具有丰富的血管网，增强扫描病灶表现为明显强化特点， 病灶可侵蚀破坏茎突骨质, 常于患侧颈动脉鞘区见到多发肿大淋巴结。

   肿瘤合并感染时, CT 图像上肿瘤形态及边界特点往往被掩盖, 表现出炎性浸润特点, 临床也表现为红肿热痛的炎性症状, 此时粘液表皮样癌与炎性病变如脓肿极难鉴别

鉴别诊断

    1.多形性腺瘤：多形性腺瘤起源于具有多向分化潜能的上皮细胞， 主要由腺上皮和肌上皮细胞组成，其间杂有各种间质而得名，呈膨胀性，包膜完整,是最常见的腮腺肿瘤， 未完整切除的多形性腺瘤多数可复发，复发者沿神经分支分布，并且有一定比例的恶变。本病好发于中年女性(40 岁左右)，CT 表现为边界清楚的圆形或类圆形肿块， 少数可呈分叶状或不规则形，多位于腮腺浅叶，增强扫描病灶在动脉期多为较均匀明显强化， 静脉期高于动脉期，呈“渐进性逐步强化”模式。

    2.腺淋巴瘤：又成为乳头状淋巴囊腺瘤，多见于50 岁以上男性患者，与吸烟及EB 病毒感染相关，多数学者认为此瘤的组织发生来源于腺体内的淋巴结或残存于邻近结构内的异位腮腺组织， 由于腮腺内淋巴结一般位于浅叶后下方， 所以该瘤多见于腮腺浅叶后下象限， 约5%病例双侧腮腺先后或同时发生，瘤体密度一般均匀，可有囊变，囊变常位于肿瘤边缘包膜下，腺淋巴瘤血供丰富， 肿瘤周围可见一条或多条滋养血管， 包绕瘤体，增强扫描动脉期明显强化，静脉期病变密度降低，呈“速升速降”特点。

    3.基底细胞瘤：基底细胞瘤是单形性腺瘤的一个特殊亚型，约占所有腮腺肿瘤的2%，由单层的基底细胞样的上皮细胞和显著的基底膜样结构构成，缺少多形性腺瘤中的黏液软骨类骨质成分。

    CT 平扫实质密度与肌肉接近，文献报道发生在腮腺浅叶前部的基底细胞瘤多为实性， 而发生在深部及深叶的多数发生囊变（囊变多位于结节中心）。肿瘤血管也较丰富，增强后变现动脉期实性部分显著强化， 静脉期强化程度等于或略高于动脉期， 呈“速升并持续强化”模式，与肿瘤内含有丰富的毛细血管及静脉有关。

    4.淋巴瘤：腮腺淋巴瘤CT表现为单发或多发,边缘清楚，密度均匀的腮腺内肿块；病灶多位于腮腺内或腮腺旁淋巴结，单侧或双侧发病；增强扫描呈轻至中度均匀强化，可见中心坏死，钙化及出血少见；原发性非霍奇金淋巴瘤侵犯腮腺实质，表现为单侧或双侧腮腺旁肿块。

    5.腺样囊性癌：腮腺常见恶性肿瘤，发病率仅次于粘液表皮样癌。平扫时肿瘤密度不均匀，增强呈明显不均匀性强化，筛样改变具有特征性， 且早期有沿着神经纤维生长的倾向和侵犯神经鞘膜及神经纤维的特征。

    6.鳃裂囊肿: 临床常于下颌角水平的胸锁乳突肌内侧触及表面光滑、质软肿物, 可有波动感。CT 扫描示病灶多呈边界锐利的圆形或椭圆形囊性肿块, 其内常为水样低密度, 当患者经外用药物敷治或并发感染、出血时囊内容物可较高, 达40～50HU, 增强扫描病灶囊壁多呈明显均匀强化, 囊壁完整且薄, 厚薄均匀。

    7.腮腺炎性病变: 临床上病变区可有红肿热痛等炎症表现, 若脓肿形成可有波动感, 病变移动度差,有时可形成窦道。CT 表现: 病灶与腮腺实质分界多不清晰, 病灶范围较大, 边界不规则, 脓肿可见低密度不规则坏死囊变区, 增强扫描脓肿壁明显强化;炎性增生结节范围多较局限, 分界较清晰, 增强扫描病变可明显强化。