加速康复外科（ERAS）是通过术前宣教、口服碳水化合物、硬膜外或局部麻醉、术后早期肠内营养、术后早期活动及多模式镇痛等一系列优化措施为基础的围手术期处理方案。ERAS的核心内容是降低或逆转手术应激反应，以达到改善患者临床结局的目的。机器人胃癌手术的围手术期处理也应遵循ERAS的基本原则和临床路径，将机器人胃癌根治术的优势放大，从而降低外科应激、缩短住院时间、改善生活质量。其机制与ERAS方案减轻炎性反应和胰岛素抵抗、降低静息能量消化及保护线粒体功能有关。对于机器人胃癌手术，应充分理解其围手术期病理生理学改变，严格执行经过循证医学优化的ERAS路径，倡导多学科团队密切合作，动态观察和处理术后并发症。今后需要定期审视和完善ERAS处理方案对患者临床结局所造成的影响，并根据国际规范对新的干预措施进行评价 加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）首先由丹麦外科医生Kehlet提出，是采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，其核心内容是降低手术患者的生理及心理创伤应激，使之获得加速康复。它将麻醉学、疼痛管理、营养支持治疗、患者心理调整及外科手术等方面经过技术优化加合应用，强调多学科团队对围手术期患者的动态管理，以改善患者的临床结局。 纵观ERAS的要素，外科手术的精准和微创化，在ERAS时代永远处于引领的地位。自1994年Kitano等首次报道腹腔镜手术治疗胃癌以来，以腹腔镜为代表的微创技术在胃癌外科领域迅猛发展。 近10年，机器人外科手术系统的临床应用也取得长足进步，已被认为是一种安全有效、可以替代传统腹腔镜的技术平台，使胃癌根治术更加精准和彻底。本文通过文献复习并结合我们应用的初步经验，重点讨论ERAS理念指导下的机器人在胃癌外科中的应用及相关问题，并对其未来前景进行展望。 一、胃癌围手术期病理生理改变 鉴于胃癌本身疾病特点，外科手术和围手术期处理均会对患者心理和机体造成不同程度的影响，正确理解这些病理生理学改变有助于对患者的评价和管理，针对可能出现的问题提出预案，真正做到未雨绸缪。 随着人口的老龄化，高龄胃癌患者逐年增加，表现在机体储备功能下降，潜在的器官功能不全，应对手术应激的能力下降。老年人常合并高血压、缺血性心脏病、中风、糖尿病、慢性梗阻性肺病、高脂血症和肥胖等，严重影响患者的手术恢复，并发症发生率和病死率明显增加。 吸烟、饮酒、贫血、营养不良和血糖控制不利等与术后吻合口延迟愈合、切口哆开及免疫功能障碍有关。术前抑郁、焦虑将导致手术并发症增多、认知障碍、疼痛加重和恢复延缓。合并心肌梗死、心功能衰竭、脑中风、外周血管疾病或肾功能异常等均视为术后并发症的高危因素。 有充分的证据表明，患者体能状态不良和无氧代谢阈值降低（anaerobic threshold）会导致术后并发症发生率和病死率明显增高。有研究提示，合并心肺功能疾病的患者，6 min步行距离（6-min walking distance，6MWD）不足350 m预示患者可能发生术后死亡。 焦虑、禁食、组织损伤、出血、低体温、过度输液、疼痛、缺氧、卧床、肠麻痹和认知障碍等均参与外科应激反应，引起机体代谢及生理学内稳态的强烈波动，严重者可以危及生命。 降低外科应激并及时逆转外科应激是ERAS的核心任务，不仅能加快患者康复，而且可以降低器官功能异常所引起的并发症和预后不良的潜在风险。外科应激往往表现为机体内分泌和代谢异常，激发血液、免疫和内分泌系统应答反应，与手术损伤程度成正比，术后并发症可进一步加重这种应激反应。 内分泌和炎性反应间相互作用的特征性表现是下丘脑-垂体-肾上腺轴激活所诱导的皮质醇、生长激素、胰高血糖素和儿茶酚胺等反调节激素升高，最初促炎细胞因子为主导，随后抗炎细胞因子升高。在严重创伤、大手术及感染等应激情况下，机体可出现物质及能量代谢的异常，主要表现为以应激性高糖血症为特征的胰岛素抵抗，手术创伤程度越重，术后胰岛素抵抗越明显。 胃癌患者术前口服碳水化合物能够显著降低胰岛素抵抗指数，可能的机制与口服碳水化合物促进胰岛素释放、保护线粒体功能有关。腹腔镜和机器人胃癌根治术患者要经历一过性CO2气腹和腹腔高压，所引起CO2蓄积所引发的高碳酸血症和一过性腹腔间隙综合征，可导致心肺功能和血液动力学紊乱及免疫学功能减退。 最近的Meta分析表明，ERAS方案可明显减少院内感染尤其是呼吸道、尿路及手术部位感染，缩短住院时间；并强调多学科团队合作是获得满意外科临床结局的基石。 当前存在的主要问题包括： （1）不能充分认识和理解围手术期患者病理生理学改变，各种评价方法有待完善，术前患者脏器功能评估不充分，缺少手术并发症预警机制及处理预案； （2）患者围手术期管理的脱节，缺少团队合作精神，没有进行患者的动态管理； （3）手术前贫血或营养不良未能得到纠正，禁食所造成的饥饿及半饥饿应激； （4）抑郁或焦虑所引起的精神应激以及睡眠、认知障碍等； （5）手术创伤和麻醉药物对机体的影响，液体过载、术后卧床、阿片类滥用所引起的恶心呕吐、胃肠功能恢复延长、手术后肠麻痹、疼痛管理不到位造成应激加重、低体温、过多的管路、术后疲劳等。 此外，尚缺少规范的多中心临床研究结果，鲜有对其机制进行深入探讨。 二、胃癌ERAS临床路径和关键点 Wang等于2010年提出了胃癌围手术期ERAS临床路径，涵盖了患者入院前、手术前、术中、术后及出院管理等时间节点，见图1。其中，入院前和手术前，应对患者进行全面器官功能评估及调整；术中和术后要动态监测患者器官功能变化，针对可能出现的各种风险及并发症，手术团队要缜密制定相应预案。需要强调的是，麻醉医师积极参与患者的围手术期管理在胃癌ERAS临床路径中扮演至关重要的角色。 图1 胃癌ERAS临床路径 手术前患者综合评价、器官功能调整到理想状态以及术前宣教是EARS术前准备的重要方面。提倡多学科团队的参与，包括麻醉医师、外科医师、内科医师、营养师、体能锻炼师、护士和心理医生等。纵观整个ERAS路径，是由患者教育开始，接着要进行体能、精神、营养状态的评估和调整干预处理——术前预康复（prehabilitation），然后患者入院、手术直至康复出院。 因此，要鼓励患者和家属积极参与医疗活动，使其了解主要的医疗过程；可采用面对面交流、通俗易懂的文字图片介绍和视频教材等。我国医院协会《患者安全目标（2017版）》已经发布，其中'目标八'鼓励患者参与患者安全，加强医务人员与患者及家属的有效沟通，为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径，为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程，注重保护患者隐私。 医务人员应该换位思考，真正做到以患者为中心。最近的一项有关患者报告病情变化的研究表明，认真聆听患者的声音可以改善临床结局，提高患者生活质量。 患者认知和行为异常的评价与干预越来越受到重视。据报道，胃肠肿瘤手术患者术后抑郁发生率为28.9%（35/121），焦虑发生率为37.2%（45/121），同时患有抑郁和焦虑的患者占9.9%（12/121）。对胃肠恶性肿瘤患者常规进行抑郁焦虑评估，能够提高心理卫生机构的就诊率，改善其术后抑郁和焦虑症状，进而提高生活质量。 美国外科医师协会实施的外科手术质量改善项目（American College of Surgeons′ National Surgical Quality Improvement Program，ACS-NSQIP），推荐使用患者术后并发症及死亡分析系统，其支撑源于全美所有医院手术患者大数据分析，所提供的患者个体化手术结局分析能准确估计手术死亡率、严重并发症发生率、非计划再手术率和再入院率等。 按照ERAS方案要求的不做传统术前胃肠道准备，2017年美国麻醉医师协会（ASA）发布最新版的术前进食指南，对无幽门梗阻的患者，麻醉前2 h仍然可以进清流质，认为这并不增加患者误吸风险；推荐口服碳水化合物50 g，可缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感，减轻术后胰岛素抵抗程度。 术前口服碳水化合物可以降低胃癌根治术患者胰岛素抵抗，减少静息能量消耗，可能的机制与口服碳水化合物促进胰岛素释放和保护线粒体功能有关，可以降低患者应激反应。 应重视患者的安全核对，当患者进入手术室、手术开始前及离开手术室前，要严格执行WHO推荐的手术核对制度，杜绝错误手术患者、错误手术部位及错误手术发生。手术前安全核对可避免择期手术的各种危害风险，对促进手术团队之间的沟通交流、防止手术失误具有重要意义，但是医护的依从性有待进一步提高。 最近10年，笔者所在科室胃肠手术1.5万例，无一例肺栓塞死亡病例，关键在于血栓栓塞风险评价及预防措施更加到位，这包括患者及家属教育，梯度性弹力袜使用，术中、术后下肢机械蠕动泵的应用、早期活动以及预防性肝素使用等。 疼痛管理是ERAS降低患者应激反应的核心，以多模式镇痛为主导、减少阿片类的使用已经成为共识。但仍有不尽人意之处，在美国，有80%的患者术后出现疼痛，充分止痛率不足50%；欧洲746家医院的调查发现，34%无疼痛评价，56%缺少相关文件记载，75%无相应处理方案；301家美国医院（其中101家教学医院）调查发现，45%无详细的疼痛管理方案，绝大多数采用患者自控镇痛（patient cotroled analgesia），外科医生主导疼痛管理为75%，其中57%硬膜外镇痛，79%放置周围神经导管镇痛。我国在手术后疼痛管理方面，缺乏多中心研究结果。 三、ERAS指导下的机器人胃癌手术围手术期处理 ERAS同样适合机器人胃癌围手术期处理，所倡导的微创外科理念应贯穿于整个手术过程中。在保证手术野充分显露的基础上，应尽量缩小手术切口，减少大面积器官的游离和解剖。采取机器人微创手术能给患者带来益处，尤其是机器人系统下的精准手术，如食管胃结合部癌经腹途径行膈上淋巴结和原位脾门等特殊部位的淋巴结清扫、早期胃癌保留幽门及神经的胃切除术以及镜下胃肠道缝合重建技术等。 机器人胃癌根治手术的适应证和腹腔镜手术相似，我国于2016年发布了'机器人胃癌手术专家共识（2015版）'其手术适应证为：胃癌肿瘤浸润深度≤T4a期；胃癌术前、术中分期为Ⅰ、Ⅱ期者；对于胃癌手术经验丰富、机器人操作熟练的医师，可用于分期为Ⅲ期者。 禁忌证包括：淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者；有严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术或麻醉者；腹腔内广泛严重粘连者；胃癌穿孔、大出血等急症手术；严重凝血功能障碍者；妊娠期患者。对于早期胃癌以及小的或不可触及的肿瘤，术前胃镜放置不透射线血管夹以便术中再次摄片定位。 另外，手术中通过内镜定位有助于确定胃切除范围，按照日本胃癌治疗指南进行淋巴结清扫。对进展期胃癌临床结局的研究是以韩国KLASS及我国CLASS研究为代表，其安全性和手术有效性已经得到验证，肿瘤控制效果有待研究结果公布。 ERAS指导下的机器人胃癌围手术期处理，应遵循ERAS的基本原则和临床路径，最大限度发挥机器人的优势，这是确保手术安全性和临床疗效的基石。机器人手术的优势在于能够放大手术野、真实再现三维手术视野、灵活的机械手臂运动，超过了人体的极限，这是普通腹腔镜难以比拟的。 机器人手术可使操作更加精准、流畅，学习曲线大大减少；减少组织损伤，减少出血、淋巴管漏等，清晰显露神经并加以保留；提高某些特殊部位，尤其是开腹及腹腔镜手术难以完成的淋巴结清扫，如食管胃结合部癌的原位脾门淋巴结和纵隔淋巴结清扫；可以完成镜下缝合进行消化道重建，这也成为机器人手术的主要优势；如果结合淋巴荧光显像技术，淋巴结的清除率则大大增加。 由于机器人手术缺少逆反馈及手的触觉，因此推荐手术前进行胃周血管重建，了解血管走行及变异情况。我们倡导以血管为导向的精准淋巴结清扫理念，以提高淋巴结的精准清除效能，最大限度避免包括血管在内的灾难性损伤。 由于机器人胃癌手术前准备和传统手术、腹腔镜手术有所差别，手术更加依赖头高脚低所造成的腹腔器官下垂所产生的张力，这种体位最多可接近30度，一方面有利于患者心肺功能和手术暴露，另一方面也可能对患者血液动力学造成潜在的影响，需要与麻醉医师交流，以利术中麻醉的用药和管理。机器人手术需要进行机械臂和患者腹壁戳卡的对接，往往在工作开展的初期花费时间较长，这也需要团队成员的配合和磨合，才能达到理想状态。 四、本中心ERAS指导下的机器人胃癌外科初步经验 详情请见下文 五、存在问题及展望 详情请见下文
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