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某电厂在机组试运行期间发生了一起因操作漏项而引起的锅炉灭火事故。这起事故暴露出新建电厂在管理、人员素质、消缺、逻辑保护等方面的问题，教训十分深刻，值得认真反思。
1 事故经过
事故前的运行方式：1号机负荷150 MW，机组控制方式为协调控制CCS，1号汽动给水泵运行，2号汽动给水泵检修，3号电动给水泵备用(但转速表已坏)。
04:30，2号汽动给水泵检修结束后进行恢复操作，操作至'冲转'步骤时，运行人员确认汽动给水泵控制盘MEH上设定值为500 r/min，画面显示低压进汽自动主汽门全开后，汽动给水泵转速显示为0。运行人员紧急将2号汽动给水泵打闸、检查。打闸前汽包水位为+30 mm，主汽流量为500 t/h，打闸后，流量上升至720 t/h。运行人员将1号汽泵控制方式由'自动'切至'手动'，并迅速降低1号汽动给水泵转速，以控制汽包水位，但汽包水位仍迅速上升。
06:53，汽包水位高至+250 mm，锅炉发生MFT(主燃料跳闸)。
07:33，在运行人员迅速组织恢复操作后，机组并网，带负荷。 2 事故原因分析
(1) 在操作过程中，没严格执行热机操作票，漏掉了'将2号汽动给水泵低压进汽电动隔离门打开'一项，从而使汽动给水泵因没有汽源而转速升不起来，这是引起汽动给水泵打闸的直接原因。
(2) 在2号汽动给水泵打闸后，3号电动给水泵自启动，从而使主给水流量大幅上升至720 t/h。但由于3号电泵转速表不能正确指示，运行人员没能判断出给水流量上升的主要原因，而仅调节1号汽泵，从而控制不住汽包水位，引起锅炉MFT。
3 事故暴露问题和反思
3.1 运行人员对热机操作票不够重视
对于热机操作，运行人员普遍存在认识上的误区，认为阀门、档板漏(误)开、漏(误)关不会象电气操作那样带来大的事故，加之部分管理人员对热机操作票的执行也有认识上的误区，因而对热机操作票的执行没有像对待电气'两票'那样重视。实际上机组启停不按规定操作，尤其是一些疏水阀门漏开或漏关，导致汽轮机大轴弯曲、水冲击等恶性事故时有发生。为此，应做好以下工作。
(1) 加强运行员工的安全意识和安全责任教育，使他们认识到自己的工作对保证全厂设备安全运行的重要性，使他们树立起'安全就是效益，安全就是贡献'、'安全无小事'的理念。切实做到不仅重视电气操作，而且重视热机操作，不仅重视主机操作，而且重视辅机操作；
(2) 加强对热机操作票执行的管理，要求运行人员认真按票面上所列的项目逐个阀门、逐个档板的检查，并逐项打钩，做好记录；
(3) 加大安全生产奖惩力度，对认真履行安全职责、工作尽心尽责的人实行重奖，对不认真执行规程和管理规定的人给予重罚。
3.2 操作票需进一步完善
如果汽动给水泵启动操作票制定得完善些，如在冲转汽动给水泵前加上'将电泵自动解除'这一步骤，就有可能避免主机跳闸事故。因此，需要对操作票的合理性、科学性认真进行审核，必须根据设备实际运行情况对基建、调试期间制定的操作票、现场运行规程进行重新梳理、细化和补充，使之不留任何漏洞和隐患，尤其对可能直接或间接引起主机跳闸的操作票要重新审核校订。
3.3 运行人员需提高业务和心理素质
从事故的处理过程可以看出，运行人员业务素质不高，缺乏处理异常工况的能力和经验，未能全面掌握设备的参数、定值和逻辑保护的功能。如果运行人员知道1台给水泵的最大流量为560 t/h，则看到主给水流量为720 t/h，就应该能想到电泵自启动的问题，立即检查电泵的电流、流量、出口压力等有关参数；如果了解电泵联锁逻辑功能，则应该考虑到汽动给水泵打闸会引起电泵自启动的问题，也能避免主机跳闸的事故。同时，2号汽动给水泵打闸后，多个信号同时发出，运行人员处理起来有点慌乱。这些都说明运行人员业务素质不高，缺乏处理异常工况的心理素质。因此需要加强对运行人员的技术培训，尤其是加强控制和联锁逻辑、定值、保护等方面的学习和培训，加强反事故演习，加强日常事故预想，培养遇事不惊、遇事不乱的良好心理素质。
3.4 严格执行管理制度
3号电泵转速信号错误直接干扰了运行人员的判断，是造成无法判断电泵自启动的一个因素。该缺陷已经存在1个星期而没处理，但这次事故后不到1天，3号电泵转速表就修好了。因此必须加大对缺陷的管理力度，制定严格的考核措施，并不折不扣地加以执行，真正做到'小缺陷不过班、大缺陷不过天'，为运行人员创造一个良好的运行环境。
3.5 电泵逻辑需要完善
在电泵联锁逻辑中，只要电泵联锁投入、电泵不在就地、电泵启动条件满足、任一汽泵停止，电泵就联锁启动。而汽泵停止信号是一个综合信号，既可以是保护自动跳闸，也可以是手动打闸(运行中事故打闸和冲转过程中打闸)。电泵自启动的目的是在汽泵停止，流量减少时，用电泵来增加给水流量，故在电泵联锁逻辑中，还应加上'汽泵流量为0'这一条件。这样，就可以避免上述事故。由此可见新厂投产后，对全厂的设备系统保护的联锁逻辑、设置和整定进行一次全面详细的审核和调整是非常必要的。
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