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今天，本刊继续与读者分享东南大学附属中大医院孙子林教授对《2018年AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略共识声明》的解读。 5. 胰岛素起始和强化治疗  AACE/ACE一直主张基础胰岛素为核心的治疗方案：起始基础胰岛素治疗时，需要停用磺脲类降糖药，根据HbA1c是否高于8%确定胰岛素的使用剂量；强化治疗部分推荐基础胰岛素联合GLP-1RA/SGLT-2抑制剂/DPP-4抑制剂/餐时胰岛素1~3针的方案。在胰岛素治疗期间推荐的HbA1c目标为7%，餐前血糖目标为110 mg/dl，在此推荐基础上设定个体化目标，应避免低血糖的发生。 纵观 AACE/ACE指南中的血糖控制策略，对比即将发表的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的高血糖治疗路径，主要有以下不同：一线单药选择性更广，联合治疗的灵活度更高，胰岛素治疗仅推荐基础胰岛素；胰岛素强化治疗包含了与GLP-1RA、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂的联合。这些不同之处特别值得中国临床医生参考和借鉴，但是中国患者也有自身特点，疾病治疗也需要符合中国国情，例如在胰岛素治疗方面，AACE/ACE仅推荐基础胰岛素，但结合中国患者血糖特点及临床实际，预混胰岛素也可作为临床选择之一。 6. 2型糖尿病治疗过程中的其他注意点 1降糖药物的选择 AACE/ACE指南推荐个体化的药物选择，需要考虑的因素包括：药物降糖疗效、作用机制、低血糖和体重增加风险、其他不良反应、耐受性、应用的方便性、可能的依从性、成本，以及对心脏、肾脏、肝脏的影响等因素。本次指南更新中也强调了“治疗方案应尽可能的简化以提高依从性”。个体化的药物选择是中国医生也应该遵从的原则，在进行个体化评估时，中国医生的侧重点可能有所不同，治疗成本、患者接受度和依从性所占的比重可能更大。让中国患者真正接受并长期执行的治疗才是真正成功的治疗。 2低血糖 低血糖与糖尿病的诊疗长期相伴相随，AACE/ACE一直非常注重降糖治疗的安全性，本次更新中指出“将严重及非严重低血糖风险降至最低至关重要”。一次严重低血糖可能直接威胁患者生命，普通的低血糖事件也可能抵消患者一生严格控制血糖带来的获益。所以，糖尿病治疗过程中应尽力避免低血糖的发生。对于低血糖高风险患者，宽松的治疗目标联合安全的治疗方案是避免低血糖发生的关键。 3体重 体重管理一直是AACE/ACE关注的重点，除了对超重/肥胖的管理，糖尿病治疗过程中也需要特别关注体重的变化，应尽可能将体重增加风险降至最低。体重管理已经是一个不容忽视的问题，临床实际中的重视程度还有待提高，特别是预防体重增加的观念。随着新型降糖药不断在中国被批准上市，在确定治疗方案时，除了考虑有效性、安全性，体重影响也应该作为考量因素之一。 4糖尿病管理成本 糖尿病治疗的费用支出需要综合考量，不可只看眼前药物治疗所需的成本，还包括监测成本、低血糖及体重增加所导致的相关成本。AACE/ACE建议糖尿病的管理应更关注治疗的有效性及安全性而非药物成本。这样的建议基于比较完善的医保体制，中国目前的医疗现状下，还是需要考虑患者的经济负担及接受度，结合病情所需，选择长期依从性好、可促进治疗达标、避免低血糖、减少并发症的治疗方案，这样的治疗方案可能更有利于成本控制。 5纠正ASCVD危险因素的策略 糖尿病的管理是长期综合管理的过程，除了血糖，血脂、血压和相应并发症的管理也非常重要。AACE/ACE指南中，血脂、血压的管理目标和路径非常严格且明确。 7. 降糖药物的安全性 AACE/ACE每年都会对不同类型降糖药物各方面安全性进行分类，对比于2017年，今年最新的分类表格中，我们也看到了一些变化： （1）在GLP-1RA对心血管影响部分注明：利拉鲁肽被FDA批准用于预防MACE事件； （2）在SGLT-2抑制剂对心血管影响的部分注明：恩格列净被FDA说明可降低CV死亡，研究显示坎格列净可减少MACE事件； （3）在SGLT-2抑制剂对骨骼影响的部分描述：轻度骨折风险； （4）在DPP-4抑制剂对心血管影响的部分注明：阿格列汀和沙格列汀可能增加因心力衰竭住院； （5）在磺脲类、格列奈类对心血管影响部分描述：对充血性心力衰竭的影响呈中性，可能有ASCVD风险。 总结 以上是对《2018年AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略共识声明》简单解读。总体来说，作为影响力越来越大的一个诊疗指南，AACE/ACE指南强调对糖尿病患者综合的、个体化的治疗，重视超重/肥胖及糖尿病前期的管理，对新药的推荐度高，其中有一些推荐并不符合中国实际，也有一些信息值得中国临床医生参考。在2型糖尿病的诊疗上，中国医生的基本原则还是立足中国指南，以其他国际指南为参考，为患者选择个体化的、综合全面的诊疗方案，最终让患者全面获益。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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