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巨细胞病毒抗体阳性母亲的母乳喂养 （第一部分） （本文共分两部分，此为第一部分） 周乙华 胡娅莉 基金项目：江苏省临床医学中心（妊娠疾病诊疗）项目（YXZXB2016004）；江苏省卫生计生委科研课题（H201537）；国家自然科学基金面上项目（81672002）；江苏省自然科学基金项目（BK20161105） 作者单位：210008 南京大学医学院附属鼓楼医院科研部（周乙华），妇产科（胡娅莉） 通信作者：胡娅莉，Email：dtylhu@126.com 巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）属于疱疹病毒科，可通过消化道、密切接触或母胎垂直传播。目前，我国育龄妇女CMV IgG阳性率＞90%，CMV IgM阳性率为1%~2%[1]。人体首次感染CMV（即原发感染）后，机体能产生特异性细胞免疫和体液免疫，抑制病毒复制，外周血和其他体液一般无病毒存在，但不能完全清除细胞内的病毒。因此，CMV IgG阳性，一方面说明机体对CMV具有一定的免疫力，另一方面也提示CMV潜伏感染，体内存在病毒。 CMV潜伏感染的孕妇，产后在其乳腺局部可发生再激活感染，而40%~97% CMV IgG阳性产妇的乳汁中可检测到CMV DNA[2]。目前，对于检测发现乳汁CMV DNA阳性的情况，国内普遍建议停止母乳喂养。但实际上，这是缺乏循证医学证据，是不适当的干预。相反，有研究证明，即使乳汁存在CMV，仍可以母乳喂养。 一、新生儿/婴儿感染CMV的诊断依据 一般情况下，检测血清CMV IgM和IgG抗体，可基本确定感染[1]。因母体IgG抗体能通过胎盘进入胎儿，故CMV IgG阳性母亲的子代体内存在母源性CMV IgG，且可维持6个月[3]。因此，对于＜6月龄婴儿，仅根据CMV IgG抗体阳性不能确定感染，通常以尿液和/或血液CMV DNA的检测结果为标准，其中尿液阳性率最高。尽管可检测新生儿/婴儿的唾液，但因乳汁中存在病毒，母乳喂养可使母体的病毒污染新生儿/婴儿的唾液，造成结果假阳性，故应避免检测唾液CMV DNA。同样，检测痰液CMV DNA时，对于母乳喂养的婴儿，也需要注意口腔污染。 IgG抗体的半衰期为21~24 d，婴儿体内的母源性抗体随年龄增长而衰减。武巧珍等[4]研究发现，108 例CMV IgG 阳性母亲的新生儿脐血中，CMV IgG中位浓度高于母体浓度（分别为770.4和654.2 U/ml，P＜0.001）；未感染CMV的婴儿，3.5月龄时CMV IgG浓度降为75.0 U/ml。提示对于＜6月龄婴儿，若出生≥42 d（IgG抗体的2个半衰期），其体内的CMV IgG抗体仍高于母亲浓度或与母体浓度相似，说明婴儿感染了CMV。母体IgM抗体不能通过胎盘，若婴儿CMV IgM阳性可确定感染；若婴儿出生后CMV感染，IgM阳性率可达90%[4]。实际上，同时检测CMV DNA、CMV IgG及IgM，可提高诊断的阳性率，并可相互印证[5]。 二、产后乳腺病毒激活 感染CMV后，病毒可长期存在于CD34+的造血前体细胞，并可在特殊情况下复制再次活跃，即再激活感染[6]。CMV IgG阳性孕妇，产后2~3 d时，乳腺中病毒复制开始活跃；产后2周，高达95%以上产妇乳汁中存在病毒；病毒水平在产后4~6周达到高峰，通常为104~106拷贝/ml[7]。乳汁中病毒存在的时间长短不等，病毒滴度高低变化较大，一般在产后3个月左右乳汁中CMV DNA转阴。产后乳汁中存在CMV，而其他体液（如尿液、唾液）并不存在病毒，提示乳腺再激活感染的机制与其他脏器的再激活感染不同，但其具体机制不明[8]。 三、母乳喂养与新生儿/婴儿CMV感染 1967年，有学者首次从母乳中分离到CMV，证明母乳喂养与新生儿CMV感染相关[9-10]。Richardson等[5]对肯尼亚合并人免疫缺陷病毒感染母亲的婴儿研究显示，138例母乳喂养和134例人工喂养婴儿至1岁时，CMV DNA累计阳性率分别为62.3%和42.5%（P=0.001）；根据血清学检测，总感染率分别为80.4%和60.5%（P＜0.001）。对我国合并乙型肝炎感染母亲的婴儿（平均10月龄）观察发现，190例母乳喂养和194例人工喂养婴儿CMV感染率分别为62.6%和29.9%（P＜0.001）[11]。因此，CMV IgG阳性母亲进行母乳喂养是新生儿/婴儿CMV母婴传播的重要途径。 四、足月儿的母乳喂养 虽然母乳喂养是新生儿感染CMV的重要原因，但早在1980年就已证实，足月儿因母乳喂养导致的CMV感染，不引起发病，或仅引起轻微发病，故被认为是一种自然免疫[12]。近期研究显示，足月新生儿感染CMV后，并不引起明显的临床表现，对身体发育也无明显不良影响[11]。美国儿科学会[13]明确指出，乳汁CMV DNA阳性不是母乳喂养的禁忌证，对足月儿可进行母乳喂养。 研究证明，我国人群绝大部分CMV感染发生在3.5月龄前，但总体上，新生儿/婴儿生长发育正常，绝大部分无明显临床症状[4]。说明母乳喂养虽然可使新生儿/婴儿感染CMV，但无明显不良结局。国际上一致公认，对于足月新生儿，即使母乳中存在CMV，仍然可以母乳喂养[6,8,13]。因此，对于足月分娩的产妇，没有必要检测其乳汁CMV DNA。 未完待续 稿件编辑：夏乐 微信编辑：张芙蓉 审核人：李晔 相关好文推荐： |
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