乳腺癌的手术治疗

外科手术治疗为乳腺癌综合治疗的主要手段和重要环节。对于病变局限于乳腺局部及区域淋巴结的乳腺癌，手术治疗是主要的治疗手段。手术的目的是获得最大限度的局部控制以防止局部复发，同时能得到必要的病理资料来判断预后及选择术后辅助治疗方案。乳腺癌的手术治疗的发展经历了四大历程：即19世纪末的Halsted根治术，20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术，80年代以来的保乳手术。纵观乳腺肿瘤诊治历史，从单纯局部切除到根治术，从单一的根治模式到多种术式并存，从单纯手术治疗到以手术为主的综合治疗，乳腺癌外科治疗理论与技巧正日臻完善。

目前尚无一个统一的手术方式适合于不同类型、不同期别的乳腺癌。所以手术方式应该根据具体病期、肿瘤部位、外科医生使用习惯、医疗单位辅助治疗条件和随访条件等多项因素加以选择。 

一 术前准备和手术条件评估 

（一）术前诊断  对肿瘤性质的判断是选择手术方式的主要依据。在拟行手术治疗以前，应尽可能取得较准确的临床或病理诊断。即既使对诊断不明确的病变实施切除活检术以前，外科医生亦应对诊断有其倾向性的认识。一般通过病史、体格检查及辅助检查可对肿瘤的良、恶性做出大致判断。如果是明显的良性肿物，或良性肿瘤可能性大时，可以直接进行手术切除并行组织学检查，而对恶性倾向较大的肿物不宜行门诊切检，应行术中快速病理检查。目前对术式的选择主要依据为临床分期。因此，必须通过、体检、辅助检查等，获得较准确的临床分期。 

（二）了解具体病例的特殊性  应详细了解患者肿瘤的部位、肿瘤的浸润范围，乳房的形态、大小，以及患者对手术的耐受性和心理素质、心理要求等。据此，可对切口设计、麻醉方式、及术式选择等做出合理的安排。 

（三）做好患者相应的心理准备  根据患者的年龄、职业、文化程度、心理素质，耐心而适度地与患者分析病情，讲明手术的意义，同时了解患者的意愿（特别是对乳房切除术的接受程度或保乳手术的选择等），使患者树立战胜疾病的信心，取得患者的理解和信任，是手术成功的重要因素。 

（四）评估手术承受能力及改善全身状况  手术医生对患者的术前手术承受能力做出正确的评估，纠正可能存在的合并症。就目前临床总的说来，因手术耐受力而限制对乳腺癌患者手术治疗的情况是较少的，加之乳腺癌手术对全身生理的干扰较少，多数患者均能较好的耐受手术，但仍不应忽视对重要生命器官如心、脑、肺、肝、肾等功能的检查，以便于术前对可能存在的伴发病予以必要的处理。对有功能障碍者，应给予尽可能的纠正，使其达到可以耐受手术的程度。对于有恶液质、心脑血管疾病、高血压、肝脏疾患、肾功能不全、糖尿病等伴发病的乳腺癌患者术前应积极内科治疗，术式尽量宜适当缩小范围，缩短手术时间。 

（五）术前综合治疗  对进展期的乳腺癌，需进行新辅助治疗等。 

（六）选择适当的麻醉方法 

对于以下特殊情况应注意：①肿瘤破溃：肿瘤破溃是晚期恶性肿瘤的表现，破溃后常合并出血、感染。合并感染者，有大量恶臭的分泌物。术前应用有效的抗生素是必要的，同时应行适当的局部处理，一般可用双氧水每日冲洗破溃处2～3次，或用新洁尔灭或化疗药物持续湿敷，在肿瘤红肿消退、炎症控制后再行手术治疗，以免手术引起感染扩散。同时，术前应采用适当的方法以预防血行播散和术中的医源性扩散。一般多采用新辅助治疗，由于溃疡的存在，多不宜行放射治疗。②肿瘤出血：晚期肿瘤可因外伤破溃或发生自发性破裂，破裂后常有不同程度的出血甚至出现大出血。对突发性大出血者应予以急症手术。肿瘤破裂后出血常常如果是弥漫性渗血，可采用纱布压迫，边控制出血边准备急症手术。乳腺癌出血造成血容量不足的情况少见，一般不会影响急症手术的实施。③哺乳期乳腺癌，一经确诊，应立即中医药方法回乳，一般不宜使用性激素类药物回乳。④乳腺癌合并妊娠者，无论从治疗的需要，还是从社会伦理学、优生学角度上看，除非妊娠后期，均宜终止妊娠。在终止妊娠后2～3周即可接受乳腺癌手术。在待产期检出的乳腺癌，如果患者情况好，也可考虑剖宫产与乳腺癌手术一次完成。但需注意的是：应在剖宫产完成后，更换医疗器械等再行乳腺癌手术。 

二乳腺外科相关的应用解剖 

（一）乳腺 成年女性乳房系为一对称性的半球形性征器官，位于胸廓前第二至第六肋间水平的浅筋膜浅层与深层之间。乳腺是汗腺组织的一种类型，内达胸骨旁，外至腋前线，外上方呈角状伸向腋窝的腺体组织称为Spence氏腋尾区；在外科作乳癌根治切除时有重要意义，手术时的解剖境界必须包括上述范围。 

（二）筋膜    

1．胸大肌筋膜及喙锁胸筋膜  它为胸固有筋膜的浅层，覆盖于胸大肌的表面。上附着于锁骨骨膜，内附着于胸骨骨膜，外侧移行于覆盖前锯肌的筋膜，向下移行于腹直肌筋膜。该筋膜在三角肌胸大肌三角处及胸大肌下缘处均与胸固有筋膜深层融合，胸小肌筋膜属胸固有筋膜深层，在胸小肌上缘分前后两层包绕胸小肌，形成胸小肌鞘。此筋膜在胸小肌以上部分称喙锁胸筋膜，胸肩峰动静脉的胸肌支和胸前神经的分支在此筋膜处穿出，头静脉和淋巴管亦由此穿入腋腔，行乳腺癌改良根治术时应注意勿损伤上述血管和神经。 

2． 腋筋膜  它为胸固有筋膜在腋腔的延续，前与前锯肌相连，外侧与臂筋膜延续，充填于整个腋腔，中央部分较厚，边缘部分较薄，其中央被许多血管、神经及淋巴管穿过，因此腋筋膜又称筛状筋膜。实际上，腋筋膜为充填于腋腔的脂肪结缔组织，较疏松，其内包含着腋窝各群淋巴结及纵横交错的各级淋巴管。因此，乳腺癌手术时行腋窝淋巴结清除，应切除腋窝内所有脂肪结缔组织，不应只理解为清扫腋窝各群淋巴结。 

（三）肌肉   

1．胸大、小肌胸大肌位于胸前外侧壁，呈扇形，起自锁骨内侧半、胸骨和上6个肋软骨、腹直肌鞘前层，三部分肌纤维向外聚合，止于肱骨大结节脊。胸大肌的深面，锁骨起点的下方有头静脉通过，根治术中切断胸大肌时应距锁骨下缘1横指开始。胸小肌位于胸大肌深面，亦呈扇形，起自第3～5肋骨的前面及肋间肌表面的筋膜，斜上外上，止于肩胛骨喙突。胸大、小肌的血液供应主要来自胸廓内动脉的穿支、胸肩峰动脉的胸肌支、肋间动脉的分支及胸外侧动脉的胸肌支。手术中注意廓内动脉的2～4穿支较粗大，发出乳房支分布于乳房，在根治术时应注意结扎该血管。行乳腺癌根治术时，切断胸大肌时注意结扎肋间动脉分支。 

胸大、小肌的神经支配主要来自胸前神经，随着各种改良根治术和乳房重建术的开展，胸前神经的解剖越来越受到重视。如术中切断了支配胸大、小肌的神经，则可导致胸大小肌萎缩，失去了保留胸大小肌的意义。在乳腺癌改良根治术清除胸肌间淋巴结时注意保护胸外侧神经，但在清除尖群淋巴结时勿从根部将其损伤。若损伤了胸外侧神经，胸肌萎缩，失去保留意义。  

2．背阔肌  背阔肌是三角形的阔肌，以腱膜起于胸、腰、骶椎的棘突，止于肱骨结节间沟。背阔肌偶有变异,有一条肌束跨过腋血管,称为Langer氏弓。背阔肌为多源性血供，主要血管是胸背动脉。背阔肌的神经支配主要为胸背神经。背阔肌与乳腺外科的关系主要是利用背阔肌肌皮瓣行乳房重建术或利用其肌皮瓣修补乳腺术后胸壁的缺损，因此与乳腺外科相关的主要是背阔肌上前部分的解剖。行背阔肌肌皮瓣乳房重建时，应仔细保护胸背动脉，否则会造成肌皮瓣的血运障碍。 

3．腹直肌腹直肌的主要供应动脉是腹壁上、下动脉。与乳腺外科关系密切的是腹壁上动静脉，行腹直肌肌蒂皮瓣乳房重建时，一定要妥善保护该血管，否则会造成转移肌皮瓣的坏死。 

（四）血管 

1．腋血管  腋血管鞘由腋动、静脉与神经干组成并以结缔组织包裹。 

腋动脉被臂丛的各束及其主要分支所包裹，其内侧有腋静脉与之伴行。腋动脉在第一肋外缘处起自锁骨下动脉，通过腋窝内，至大圆肌和背阔肌下缘移行为肱动脉。 

以胸小肌为标志，通常将其行程分为三段： ①第一段：从起点至胸小肌上缘，前方有胸大肌及其筋膜，锁骨下肌及喙锁胸筋膜，以及出入此筋膜的头静脉、胸肩峰动静脉及胸内外侧神经等，后方有臂丛内侧支及胸长神经、前锯肌、第一肋间隙等。外侧为臂丛外侧束及后束。内侧有腋静脉及从该段动脉发出的胸背上动脉。②第二段：被胸小肌遮盖的部分，前方有胸大小肌及其筋膜，后方为臂丛神经后束及肩胛下肌，外侧为臂丛外侧束，腋静脉及臂丛内侧束伴行于动脉内侧。该段腋动脉主要分支为胸外侧动脉及与伴行静脉，沿胸小肌下缘、前锯肌表面走行，分支至胸大肌、前锯肌及乳腺。③第三段：胸小肌下缘至背阔肌前缘，前方有正中神经内侧根及旋肱前血管越过，后方有桡神经及旋肱后血管。该段动脉的主要分支为肩胛下血管，起自腋动脉后内侧，绕过腋静脉的后方，分为旋肩胛动脉及胸背动脉。胸背动脉与胸背神经伴行，分布于背阔肌及前锯肌。 

2．肩胛下动脉及胸背动脉  其起源多从腋动脉第三段单干发出，多于肩胛下肌下缘附近发出，但要注意到它的变异较多。自腋动脉发出后，走向后下方，除发出小分支至肩胛肌距根部0.5～1.5 cm 处发出旋肩胛动脉，迂曲向后，穿三边孔，营养肩部诸肌。其主干直接延续即为胸背动脉。胸背动脉沿背阔肌深面下行，入肌前分为内侧支和外侧支，胸背动脉长约8 cm，外径约2.5 mm。同名静脉外径为4 mm，与相应动脉伴行。 

（五） 神经 1．胸长神经 

起自臂丛，由腋静脉内1/3处下缘，沿胸廓侧方沿前锯肌表面下降，并支配该肌。此神经通道上常不伴行淋巴结，故手术予以保留。此神经切除或损伤后，前锯肌麻痹瘫痪，表现为“翼状肩”（不能抬高上肢及肩胛骨不能紧贴胸壁）。胸长神经与胸外侧动脉伴行，前群淋巴结位于其周围，清除淋巴结时应注意保护该神经。 

2．胸背神经 

发自锁骨以下臂丛后束，循肩胛骨腋缘腋动脉后内侧下行后，与肩胛下血管及胸背血管伴行，至背阔肌。此神经通道上伴行腋淋巴结中央群与肩胛下群。乳腺癌根治术清除腋淋巴结后群时，应避免损伤此神经，必要时可以在腋静脉穿出处切断。 

3．胸前神经 

臂丛发出的胸前神经分为前后二束，在胸小肌上穿行，到达胸大肌，在乳腺癌根治术予以切除。至于臂丛本身不必解剖。 

4．皮神经（肋间臂神经） 

支配乳腺皮肤感觉的皮神经来自3、4颈神经和第2-6肋间神经的外侧皮支及前皮支，这些神经在手术中不必保留，但是手术中要注意保留肋间臂神经。 

肋间臂神经实际为第2肋间神经外侧皮支的分支, 较粗大，横过腋窝底至臂内侧，通常为上支或上干,与臂内侧皮神经联合构成,可有第3或第1肋间神经的外侧皮支参与。其损伤可造成乳房切除术后上臂内侧皮肤麻木或疼痛综合征,腋淋巴结清扫术中经胸小肌后方或经腋静脉下方能顺利找到该神经并加以保护，它在腋窝行进中，有许多淋巴结伴行，必要时乳腺癌根治术可以切断。 

（六）区域淋巴结 

1．腋淋巴结 

腋淋巴结沿腋窝神经血管排列，根据其位置和收纳淋巴的范围及临床需要，腋窝淋巴结有两种分组方法。 

按解剖学原则将腋淋巴结分为：①前群：又称胸肌淋巴结，沿胸外侧血管排列，位于腋窝内侧壁；②外侧群：又称外侧淋巴结或腋静脉群淋巴结，位于腋窝外侧壁；③后群：又称肩胛下淋巴结，沿肩胛下血管排列，自胸侧壁直到腋静脉，肩胛下血管根部淋巴结亦归该群；④中央群：位于腋窝中央，在腋动静脉后下方的结缔组织内，为腋窝内最大的淋巴结群；⑤尖群：又称锁骨下淋巴结，在胸小肌上部，沿腋静脉的近端排列。临床上中央群是乳腺癌腋窝淋巴结转移发生率最高的一组。 

目前我院临床上习惯使用以胸小肌为标志将腋区淋巴结分为三组的临床分组：①1组即腋下（胸小肌外侧）组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组；②2组即腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结；③3组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下腋静脉淋巴结。此种划分方法淋巴结分组明确，便于临床应用，对治疗方法的选择及估计预后均有一定的帮助。 

2．胸肌间淋巴结  又称Rotter's淋巴结。该群淋巴结位于胸大小肌之间，沿胸肩峰动脉的胸肌支排列，平均1.4个。乳腺癌改良根治术包括该组淋巴结的清除。 

3．胸骨旁淋巴结  又称内乳淋巴结，位于胸骨两旁，沿胸廓内动静脉排列，分布于上6个肋间，但主要位于上3个肋间。乳腺癌扩大根治术包括该组淋巴结的清除。 

三 乳腺癌手术的基础操作原则 

（一）手术操作原则  

乳腺癌手术与其它肿瘤手术一样，应遵循下列原则： 

1.整块切除：整块切除历来为肿瘤外科医生所推崇，切除完成后，所有切除的组织应连在一起，当病理医生展开标本时，能很容易地判断出这些组织的确切位置，除非特殊需要，将组织一块块地割下是不符合肿瘤手术要求的，属肿瘤外科所忌。 

2.正确的切除次序：恶性肿瘤手术的解剖切除应从淋巴转移的最远站处开始，目的是首先截断肿瘤淋巴转移的回路，避免因手术操作引起医源性播散。乳腺癌手术的解剖、切除次序为从内到外，从上到下。 

3.按组织间隙和解剖特点切割：在切除某一结构时，应善于寻找组织间隙，并按其解剖特点，进行切割。这样即可减少出血，又能保证切除的彻底性，如在切除胸大小肌时，在其止点处切断即安全又快捷。有人将乳腺肿瘤手术的操作技巧归纳为十六个字，即：少钝多锐、少钳多切、先远后近，整块切除。