盘点丨2017年血脂领域的重磅研究

在他汀治疗基础上进一步降低心血管事件？如何进行长期稳定有效的降脂策略？炎症能否成为ASCVD患者新的干预靶点？

作者 | 陈峰

来源 | 医学界心血管频道

01. 降脂到底有无“底线“？

低密度脂蛋白（LDL-C）是动脉粥样硬化公认的一个关键致病因素，降脂也是动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）的基础治疗，其中他汀是有大规模随机对照试验证据支持的能改善ASCVD预后终点的药物，但是不忍否认的是即使在高强度他汀治疗下，ASCVD患者仍有较高的残余心血管风险。

那如何在他汀治疗基础上进一步降低心血管事件？今年发布的两项研究给出了答案。

★ HPS3/TIMI55-REVEAL研究，入选了30449例ASCVD患者，均已接受高强度阿托伐他汀治疗，且平均LDL-C（1.58 mmol/L）、non-HDL-C（2.38 mmol/L）都已经达标。患者分为Anacetrapib治疗组（15225名）或安慰剂对照组（15224名）。HPS3/TIMI55-REVEAL研究选择的主要终点是首次冠脉事件。

结果显示，和安慰剂对照组相比，Anacetrapib治疗组LDL-C进一步下降、HDL-C有所升高。同样的，Anacetrapib治疗组主要终点事件发生率也显著低于安慰剂对照组（10.8% vs 11.8%，P=0.004），而且这差异随着时间延长有扩大趋势。

因而，在ASCVD患者接受规范的他汀治疗上，应用Anacetrapib可以更好地减少主要冠脉事件发生率。随后的分析认为Anacertapib治疗组的获益更多的是与LDL-C的进一步降低有关，而似乎与HDL-C的升高关系并不密切。

★ 另一项FOURIER研究，入选了27564例ASCVD患者，均已接受他汀治疗，但平均LDL-C（2.36 mmol/L）并未达标。患者分为Evolocumab治疗组（13784名）或安慰剂对照组（13780名）。其主要终点是心血管死亡、心梗、卒中、心肺复苏或因不稳定性心绞痛住院的复合终点，其次要终点是心血管死亡、心梗或卒中的复合终点。

结果显示，与安慰剂对照组相比，Evolocumab治疗组LDL-C降低59%，主要终点事件降低15%，次要终点事件降低20%，而不良事件（如新发糖尿病或认知受损等）两组无显著性差异。

因此，在ASCVD患者接受他汀治疗基础上，应用Evolovumab可进一步减低LDL-C和心血管风险。需要注意的是该研究中Evolocumab治疗组的LDL-C平均为0.78 mmol/L，远低于目前的治疗目标。

综上，在ASCVD患者中LDL-C的目标值似乎越低越好，而Anacetrapid和Evolovumab在他汀治疗基础上仍具有较大的优势。

02. 长效降脂药物的诞生

他汀是ASCVD的治疗基石，但是真实世界中的他汀依从性却不尽人意，有一些观察性研究显示将近50% ASCVD患者在1年内停用他汀，如何进行长期稳定有效的降脂是降低心血管事件的关键。

★ 今年公布的一项ORION-I研究就是关于一种长效降脂药物-Inclisiran。入选了501例ASCVD患者或高危人群，均已接受至少30天的最大耐受剂量的他汀治疗。随机分为接受单次注射（第1天）的安慰剂或不同剂量Inclisiran治疗组；及接受两次注射（第1天和第90天）的安慰剂或不同剂量Inclisiran治疗组。主要终点是180天时LDL-C较基线的下降程度。同时评价了Inclisiran的210天的安全性。

结果显示，在180天时单次注射Inclisiran治疗组LDL-C较安慰剂组下降27.9-41.9%，两次注射Inclisiran治疗组LDL-C下降35.5-52.6%，且Inclisiran降脂疗效呈剂量相关性。而不良反应事件在安慰剂或Inclisiran之间并无显著差异。

因此，Inclisiran可能是他汀的主要补充，而且具有长效稳定的降脂效果。

03. ASCVD的 “ABCDE”番外篇-抗炎

ASCVD患者的ABCDE治疗原则已经深入人心，但是不可否认的是即使在规范化的管理下，ASCVD患者仍有较高的剩余心血管风险。既往研究已经证实炎症参与了粥样硬化斑块的各个阶段的演变，同时炎症指标（比如hsCRP）也是心血管事件的预测因子。

炎症能否成为ASCVD患者新的干预靶点？CANTOS研究给出了肯定的答案。

★ 该研究入选了10061例合并hsCRP≥2 mg/L的陈旧性心梗患者。在所有患者的标准药物治疗基础上，随机分为安慰剂组和不同剂量的抗IL-1β单抗Canakinumab治疗组。主要终点是非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡。

结果显示，Canakinumab治疗组较安慰剂组hsCRP下降了26-41%，100人年次事件减少0.57-0.88例，且呈剂量依赖性。需要注意的是Canakinumab治疗组致死性感染的发生率要高于安慰剂组，但是全因死亡率无明显差异。

因此抗炎靶向治疗可能会给ASCVD患者提供一个新的选择。值得关注的是与安慰剂组相比，Canakinumab治疗组的血脂较基线无明显变化。