滋阴养血，重用奇药生地黄——经方大师黄仕沛生地黄用法心得

小编导读

地黄作为药用价值极高的药材广为人们所知，用药时又有鲜地黄、生地黄和熟地黄。世人一般认为，熟地黄补血，生地黄败血，所以一般滋养补虚用熟地黄，凉血则用生地黄，其实并非如此。

今天，经方大师黄仕沛老师将通过一个病案为我们梳理生地黄在临床上的应用要点。看完此文，只想说，生地黄真乃奇药也！

口舌溃烂，咽喉不利，不寐而烦案

杨某，中年男性，2011年6月初确诊为“鼻咽癌”，6月中旬接受化疗，约两周前化疗完成。8月22日开始接受放射治疗，现仍进行中。9月初逐渐出现口腔溃疡，咽喉干痛，饮食难进，胃脘胀满，呕吐。曾用西药治疗，效果不显。9月27日经友人介绍请黄师诊治。刻诊患者咽痛、咽干、口干，口腔双侧颊侧溃疡，舌面溃疡，饮食难进，胃脘胀满，时有呕吐，不寐而烦。唇舌红色如染，舌干瘦，无苔。

黄师拟黄连阿胶鸡子黄汤合麦门冬汤加生地黄，处方：

黄连6克  黄芩15克  白芍15克  大枣15克

党参30克  法半夏60克  麦冬30克  生地黄90克

甘草30克  阿胶15克（烊化，兑）  鸡蛋黄1枚（药成放之搅拌）  7剂

10月4日再诊，诸症悉除，唇舌红已退，如常色，口腔及舌痛溃疡已愈，唯余咽仍有少痛，已能进食粥、面条之类。除昨晚1点醒来，1个多小时后才再入睡外，几天来睡得很好。

沛按：鼻咽癌放化疗后副作用常见口腔溃疡、饮食难进。此证唇舌色鲜红，干瘦无苔，阴枯液竭，非甘草泻心之干姜所宜，故以黄连阿胶汤合麦门冬汤，两方顾三面（咽喉不利、不寐而烦、口舌溃烂）。

欲养真阴非重用生地黄、麦冬不足以为功，黄连、黄芩直折其火，苦以化燥，只宜轻用。诚如吴鞠通谓：“必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥。”重用甘草亦能养液，更合甘草泻心汤意以愈口疮。半夏重用尤觉巧妙，一以降逆止呕；二以利咽喉；三以取《黄帝内经》半夏秫米汤覆杯则卧意。然时下药肆之法半夏已经炮制过度，药性所剩无多，重用无虞。

地黄一味

关于地黄，《神农本草经》谓干地黄“治折跌绝筋，伤中逐血脉，填骨髓，长肌肉……除寒热、积聚，除痹”。

《伤寒杂病论》中使用地黄的方剂有10首，分别是：胶艾汤、当归建中汤、黄土汤、炙甘草汤、薯蓣丸、三物黄芩汤、百合地黄汤、防己地黄汤、肾气丸、大黄䗪虫丸。

汉时并无熟地黄，仲景用的是生地黄、干地黄，但仲景用地黄主要有以下几方面：润燥、制燥、定躁、安神、定悸，而且地黄在配伍上有广泛的亲和力，如与养血、活血、益气、温阳、清热、养阴、利水药均可配伍。

地黄在经方中最值得我们注意的是其“定躁、安神”作用，其次就是“润燥”了。

1. 润燥。《伤寒论》第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”此条条文，是仲景提示阳明久虚的症状，如“无汗”“皮肤干燥”“瘙痒”。用什么方？仲景未提出。汗源不足，是阴虚血燥，我以为宜以地黄剂治之。

地黄剂中可选用最简的百合地黄汤，也可借用防己地黄汤。两方都是重用地黄的，特别是防己地黄汤：桂枝、防风、防己可借用作疏风止痒。临床上此方可用于多种皮肤病。最近我一个香港的学生治一例怀疑是“红皮病”的患儿，全身皮肤潮红，微肿，脱屑，瘙痒，无汗，便结。患病多年，激素治疗，反复不愈，用防己地黄汤加麻黄，效果不错。

2. 定躁、安神。仲景用鲜地黄，其证都与中医的“神”有关（百合地黄汤、炙甘草汤、防己地黄汤），最明显恐怕要推《金匮要略》中风篇的防己地黄汤了。该方治“病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。是神识迷糊了。原方：防己一钱、桂枝三钱、防风三钱、甘草二钱，上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛取其汁，更绞地黄汁和，分再服。

注意此方生地黄是所有经方中用量最重的，而防己等药相对就很少（能用一杯酒，渍），主药应是地黄。

地黄的用量“非重用不为功”，仲景最大剂量是防己地黄汤，用二斤。其次是炙甘草汤，用一斤，百合地黄汤用生地黄汁一升。其余方用于地黄，当归建中汤若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两。胶艾汤、三物黄芩汤用四两，黄土汤用三两。还有就是丸剂大黄䗪虫丸、肾气丸、薯蓣丸。我常用干地黄30～150克。

仲景凡地黄剂均与酒同用，可能酒有协助地黄溶解的作用。

防已地黄汤方证原文，此方可治中风而兼有认知障碍之外，也可以治疗癫痫性精神病、癔病性精神病、反应性精神病等。这首方对后世内风说影响甚大，可以说是启后世“内风说”之先河。陈修园的《医学三字经》说：“人百病，首中风……开邪闭，续命雄……急救先，柔润次，填窍方，宗金匮。”《金匮要略》的柔润填窍方是哪方？《金匮要略·中风》共载五首方：续命汤、三黄汤、风引汤、侯氏黑散、防己地黄汤。这几首方不但在指导后世的发展，而且在临床上仍有很好的疗效。遗憾的是，目前教科书，对这几首方只字不提。在学习历代医家经验时，不要舍弃《金匮要略》的成方成法。

地黄性能滋养，并无破血败血之虞，但重用常致大便溏泻，可减量或停用。

温病大家使用地黄经验谈

尝试分析一下叶天士、吴鞠通两位温病大家使用地黄的经验：

首先，熟地黄补血，生地黄败血，此说可能来自叶天士的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地黄……”但叶天士又有“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药”之说。由此可见，叶氏认为重用一斤生地黄的炙甘草汤并不是寒凉药，而是改善胃津损伤的补虚药，那么叶氏当然不会认为方中的生地黄会败血。

其次，吴鞠通《温病条辨》增液汤的条文”阳明温病，无上焦症，数日不大便，当下之；若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之”。条文后的按语，明确指出了生地黄的功效：“生地黄亦主寒热积聚，逐血痹，用细者取其补而不腻，兼能走络也。”

再看《温病条辨》中使用生地黄的各方，如“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”；“下后无汗，脉不浮数，清燥汤主之”；“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之”；此外还有新加黄龙汤、增液承气汤。

上述各方中用生地黄都是为了滋阴养血，而且如吴氏在增液汤的按语所言，“三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功”。

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黄仕沛经方亦步亦趋录（续）

此书以介绍黄仕沛老师的54则经方验案为主，并载录了黄师的经方医话，以及外出查房的记录。本书通过临床的事实，诠释'方证对应'之理，不尚空谈，是此书最大的特点。此续集有别于前一部的地方在于，在师傅的讲解之后，作为徒弟发表了自己的学习感悟，形成一种良性的反馈，成为中医师承方式的有益探索。