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【相关链接】 ◆ 中国医科大学盛毛健：早产儿脑白质损伤（一）流行病学、历史发展、神经病理 临床影像学诊断 危险因素 实际临床上，所有的危险因素的核心都是缺氧缺血和感染/炎症反应。产前感染（如：绒毛膜羊膜炎）、胎膜早破、胎盘早剥或其他原因导致的失血，各种原因导致的产时严重窒息、严重的胎儿代谢性酸中毒、低碳酸血症、症状性的PDA、生后感染/败血症、反复呼吸暂停、心动过缓和休克/低血压等都与脑白质损伤密切相关。有研究表明，产道分娩、产时需要心肺复苏（major CRP）、感染是白质损伤的独立危险因素。 临床上脑白质损伤往往没有特异明确的临床表现，但是严重的脑损伤时除了有明确的危险因素外，生后早期可能表现有反复呼吸暂停、惊厥和电解质紊乱，特别是低钙血症和低钠血症。而一般轻中度白质损伤常临床表现不明显。 尽管一些生物标志物特别是细胞因子被证明与白质损伤密切相关，但是还不能用其作为临床诊断筛查指标。因此，脑白质损伤的诊断主要依据危险因素和影像学检查进行筛查而获得。 超声学诊断 超声学检查是早产儿脑损伤筛查和诊断的重要方法。对生后基质脑室内出血、脑积水、脑梗死和部分发育性脑疾病有较好的特异性。对脑白质损伤的诊断，敏感性较高，但特异性较低，但对较大Cystic PVL具有较好的检出率。通常超声诊断脑白质损伤的标准如下： PVL的超声分级（L De Vries et al.1992) ◆ Grade Ⅰ－ 暂时性脑室周围强回声（PVE）（>7天）； ◆ Grade Ⅱ －PVE进展成局灶性囊性损伤（额叶-顶叶）； ◆ Grade Ⅲ －PVE进展成广泛脑室周围囊性损伤； ◆ Grade Ⅳ －PVE进展成脑室周围和皮层下广泛的囊性损伤。 超声学检查评价应动态进行，生后第一周完成首次检查，以后每周都应该至少检查一次，直至36~40周。 动脉缺血性的白质损伤（PVL）往往病灶是对称性的，它不同于脑室周围出血性梗死，后者往往是静脉性的出血性梗死，造成白质的损伤往往是单侧的，紧邻侧脑室。 MRI诊断 MRI越来越多的用于新生儿脑损伤、脑发育、脑功能和脑代谢诊断评价。目前，早期常规应用MRI诊断脑白质损伤尚没有统一的规范，脑白质损伤的MRI分类和程度分级也没有统一的标准。但是，由于MRI不同于CT，没有电离辐射，在脑发育、功能和代谢诊断评价方面无可替代。 临床上MRI应用于早产儿的诊断评价已成为一个发展趋势。不过由于MRI检查常常需要较长时间、需要镇静，同时在梯度转换时产生较大的噪声，因此需要很好的护耳；对危重的早产儿需要在磁场中能够兼容的监护急救设备。目前可以参考的早产儿脑白质损伤的MRI诊断标准如下： ① Miller SP等方法（矢状面T1WI，见图3）： 轻度：局灶型点状高信号，病灶≦3处，或病灶≤2mm 中度：多灶点状或片状高信号，病灶>3处，或病灶>2mm 重度：病灶范围≧每侧大脑半球脑室周围白质5%
② 有些国家早产儿MRI检查的指征选择是超声检查异常者或胎龄小于28周；检查MRI时间在校正胎龄40周（Term-equivalent age，TEA）。通常应用的评价方法如下表。
表-1 脑白质损伤的分度与评分 ③ 我院常用的方法是结合常规T1WI/T2WI和DWI的方法，首次检查时间最好在生后2周内完成，动态随访可以在校正胎龄40周或第一次检查完成后2周左右。诊断分类方法如下（图4）： ◆ 轻度（局灶性）：侧脑室前后角、半卵圆中心白质有单个或多个 （≦3处）局灶性损伤，且病灶<2mm。 ◆ 中度（广泛性）：多处深层脑白质受累而不伴有皮层下白质受累，病灶>3处，或>2mm, 常伴有胼胝体受累。 ◆ 重度（弥漫性）：脑室旁深部白质和皮层下白质均有受累。
早期T1WI损伤常表现为高信号，弥漫性严重损伤时表现为弥漫性低信号或一致性脑水肿样改变；DWI表现为高信号，且越是严重的损伤DWI改变越明显，早期优于T1WI；T2WI早期表现为低信号或等信号。 多数情况下，T1WI高信号和T2WI低信号并非出血性损伤，而是胶质细胞增生的表现，同时可能由于细胞坏死，巨噬细胞吞噬了坏死组织而含有脂类成分。一部分可能是出血所致，应该进一步做磁敏感成像加以鉴别。 终末期的脑白质损伤MRI表现： ◆ 脑室周围白质容积减少 ◆ 脑室不规则扩张（方形化） ◆ 髓鞘发育落后和胼胝体明显变薄 严重的脑白质损伤常伴有皮层发育落后（脑沟增深，脑外间隙增宽），基底节、丘脑和小脑体积减小。实际上，严重的早产儿缺氧缺血性脑损伤不仅累及白质，也同时累及基底节和丘脑。只不过是白质在早产儿更易发生损伤，具有选择易损性；当重度的缺氧缺血时也可以表现深部灰质和皮层受累，体现出损伤等级性（图5）。
④DEHSI（diffusive extensive high signal intensity） 晚近人们发现有些早产儿在校正胎龄40周时或以后很长一段时间MRI-T2WI白质表现过度的信号增高。Counsell SJ报道，DEHSI早产儿的过度高信号白质部分的水分子的表观扩散系数与有显著脑白质损伤早产儿的差异不显著，随访其预后也有发育异常的表现。认为其是一种新的弥漫白质损伤表现。 然而，近两年大样本的生后18~22月随访研究表明，尽管不同的程度的DESHI，他们的MRI-DTI表现出不同白质发育差异，但是临床随访并没有发现发育方面的区别。 DEHSI可能是白质发育异常的表现，这种异常是暂时的还是持续存在的，产生的原因是来源于不同程度的白质损伤、还是由于遗传代谢因素导致的，这些可能与预后有密切关系，而不是单纯的一次的DEHSI。因此，在没有其他表现时，单纯的一次MRI的DESHI不能诊断为弥漫性的脑白质损伤。 EEG和aEEG 既往的研究，Rolandic区阳性尖波（Rolandic positive sharp wave）对PVL诊断具有较高的特异性。aEEG的诊断效力的研究尚少。 早产儿脑白质损伤的预防和预后 目前有限的治疗研究多局限在动物实验，虽然NMDA受体和AMPA受体的阻滞剂、Melatonin、IGF-1、雌激素、EPO、Minocycline（抑制小胶质细胞活化）及氧自由基的清除剂等在不同方面都表现出治疗意义，但是目前还没有真正的临床研究显示他们的应用前景。 除了药物本身之外，脑白质损伤的早期诊断仍然是困扰着我们的最基本问题。因此，脑白质损伤的临床治疗仍然还有很长的路要走。 由于早产儿脑白质损伤病因的多样性、严重的囊性PVL越来越少见，而微小点状损伤更多见，我们很难有更针对的预防策略。但是，对围产期感染的防治，以及维持胎儿和早产儿的稳定的脑血流动力学如防治低血压、高碳酸血症等，是我们最基本的防治白质损伤的原则。 随着我们对早产儿脑白质损伤研究的不断深入及NICU救治技术的进步，损伤后的神经精神发育的问题也发生了巨大变化。这些变化主要源自以下的原因： ①cystic PVL越来越少，而微小型和弥漫性白质损伤与病变越来越常见； ②虽然白质损伤是脑组织结构改变的主体，但是在不同的发育时期、不同程度的损害因素作用、不同的致病原因，白质损伤的同时常常有轴突损伤、神经元损伤，特别是丘脑基底节、小脑、脑干，及板下神经元损伤，最终可导致皮层发育障碍和感觉神经发育异常。 因此，早产儿脑白质损伤的预后问题是损伤后脑发育的整体问题。既往的痉挛性双下肢瘫痪（脑瘫）仅占很小一部分比例，而认知功能障碍、注意力缺陷和社会交际障碍成为预后的主要问题。 当然，白质损伤越重，脑瘫发生率就高，同时其他方面的问题也就越多。此外，我们应注意听觉和视觉障碍或发育异常也是早产儿脑白质损伤随访和预后评价中的重要内容。 主要参考文献（略） |
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