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时光飞逝，转眼之间进入2018年。按照惯例，大家通常都要写年终总结，其目的就是要总结过去的经验教训，展望未来。 过去的一年在忙碌中度过，有太多的不易，也有太多的不舍，要说什么样的病人给我留下了深刻的印象？当然有！过去的一年在我的脑海里既有美好的印象，也有让人难以理解的经验教训。 美好的印象当然是患者来求医，通过我们医生艰辛的劳动治愈患者，每当看到患者痛苦而来、高兴而走，甚至有的患者临出院时还给我们送上致谢的锦旗，并报以微笑，这就是我们最开心的时刻。 那留下难以理解、甚至难以忘却的教训的是什么呢？当然是那些因缺乏正确医疗科普知识而贻误病情的患者。 我把我2017年就医中遇到的因医疗知识缺失而耽误治疗的患者病例简单的写出来，希望广大的患者引以为戒。
卲女士，62岁，甲状腺结节一年有余，患者没有任何症状。 2016年3月3日，在中日医院B超检查提示甲状腺右侧叶结节，大小约1.7*1.2cm，边界不清，形态不规则，钙化。 2016年4月7日行甲状腺穿刺活检，提示“可疑甲状腺右侧叶乳头状癌，BRAF基因检测V600E突变”，最后在某医院科室行所谓的甲状腺癌射频消融治疗。 2016年8月2日，患者再次在中日医院行B超复查，提示甲状腺右侧叶结节大小2.7*1.0cm，结节边界不清，形态不规则，颈部淋巴结肿大约1.3*0.4cm，皮髓质结构不清。 2017年5月，患者因颈部不适到中日医院外科找我，经全面检查，手术证实为“甲状腺右侧乳头状癌伴颈部淋巴结转移”。 点评：得了甲状腺结节最主要需要鉴别是良性还是恶性，如果结节是良性且结节不大，一般来说是观察即可，不需要特殊治疗，当然也不用所谓的射频治疗，如果甲状腺结节是恶性的，原则上需要手术切除。 根据我国2012版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南及2015版美国ATA指南，手术仍是甲状腺癌的首选治疗方法，根据指南要求，最小手术切除范围为腺叶＋峡部切除。 射频消融属于局部治疗，由于射频消融治疗甲状腺乳头状癌消融不完全或超声无法辨识，微小病灶残存的可能性很大。 甲状腺癌治疗的首选方式是手术，其中包括甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma,PTMA ）。PTMA 仅从肿瘤大小来定义，其并不是意味是早期癌。 射频消融（RFA）治疗用于甲状腺癌初始治疗是不符合手术治疗原则的。 首先， RFA要彻底消融肿瘤，就需要防止甲状腺周围组织器官产生热损伤的安全边缘，由于甲状腺周围喉返神经及甲状旁腺等特殊解剖结构位置，虽然有'经峡部穿刺法'和'移动消融技术''液体隔离带'等穿刺技术，对于原发灶靠近这些结构的结节，RFA治疗安全及彻底性值得怀疑。 其次，甲状腺微小癌并不意味着是早期癌。甲状腺微小癌中央区淋巴结转移率可达 30.0％左右，而且具有多灶性特点。如果仅对PTMA 原发灶行RFA，其治疗彻底性很难保证。 目前，国内外指南指出PTMA 的最小切除范围是一侧腺叶加峡部切除，同时建议行患侧中央区淋巴结清扫， RFA显然无法达到这一要求。 最后，由于甲状腺癌原发灶消融不彻底，因肿瘤复发粘连等增加二次手术的难度和风险。
患者刘女士，61岁，甲状腺结节15年，但一直不到医院就诊，2年前，她的甲状腺肿物逐渐增大，家属提醒患者到医院就诊，患者仍固执地认为甲状腺结节没事，不影响吃喝。 2个月前，她隐约感到脖子发硬，有点憋气，但还是没有重视。 3周前，她明显感到呼吸费劲、吞咽困难、声音嘶哑，这时候她有点着急了，相继到北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院等医院就诊。 现在患者脖子上皮肤红肿，部分皮肤溃破，患者整个脖子硬硬的，甲状腺象水泥块一样将整个颈部固定住无法推动，气管受压。 CT提示甲状腺左叶巨大肿物侵犯峡部及右叶，肿瘤侵犯气管、食道，气管受压变狭窄，肿瘤侵及颈部动静脉，颈部淋巴结转移。甲状腺穿刺提示未分化癌，由于患者甲状腺癌到了局部晚期，患者错失了手术机会，其结局是气管受压憋气窒息，最后只能气管切开维持生命一段时间，这位患者的教训非常深刻，甚至以自己的生命为代价。 点评：患者诊断为未分化甲状腺癌，肿瘤已经侵犯整个颈部，无法手术，面对这样的恶性肿瘤，任何医生也回天无力。而且这种肿瘤对化疗也不敏感，只能试试颈部放疗。最终会出现呼吸道梗阻，到那时候只能对症治疗，比如气管切开。 作为患者，有病要及时就医，要相信医学；作为医者，面对这样的疾病有时也无能为力。 '有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰'，对于医者是多么恰当的诠释。
常女士，55岁，2017年元月，她体检检查出了甲状腺结节，因为很担心是癌，就在2月8日到北京安贞医院做了甲状腺B超，检查结果提示甲状腺癌，医生建议手术，她有点不相信。 2月24日，她又来到中日医院再次复查B超，结果仍提示恶性，同时也做了甲状腺穿刺，活检病理确诊为甲状腺癌。 当她已经办好住院手续准备在我们医院手术时，她的一位亲戚不知道从哪儿打听到，说湖南某民营医院可以做碘125粒子植入治疗，不用开刀就可以把甲状腺癌治好。 她动心了，拒绝了手术，“慕名”到湖南某医院进行所谓的甲状腺癌粒子植入术。 治疗很顺利，患者花了3万多元钱，然后高高兴兴地回家了。 两周后，她感到咽喉部非常不舒服，说话费劲，她有点后悔，但仍心存侥幸。 今年5月，她再次来到中日医院检查，B超检查仍提示甲状腺结节存在，并考虑为恶性，但她仍心存侥幸。 直到今年11月，她感觉到脖子越来越不舒服，才在家人的劝说下慕名找到我。 这次她的态度很坚决：要求手术！ 在给她手术时，我们发现她的双侧甲状腺萎缩非常严重，碘125粒子遍及她的颈部肌肉和甲状腺表面，但该粒子根本没有达到甲状腺肿瘤部位，最后的病理报告结果也证实了手术当中的所见：双侧甲状腺乳头状癌、癌结节多灶性、癌细胞侵透甲状腺包膜、甲状腺组织标本中见到多枚碘125粒子。 点评：甲状腺癌一旦确诊，就应该选择手术。不要听信小广告，有病一定到正规医院就诊治疗，否则不仅花了冤枉钱，而且还耽误病情，后悔也来不及。再说，碘125粒子植入是一种放射性物质，它根本不适合甲状腺癌的治疗。
杨小姐，25岁，2014年夏天脖子上鼓起一个包块，约鸡蛋大小。她到协和医院就诊，医生建议手术，但患者害怕脖子上留下疤痕，这时她看到某媒体上有一则广告“射频消融治疗甲状腺结节不留疤”。她“慕名”来到北京回龙观一个小区找到了这家所谓的“医院”，这个地方名为医院，实则为一个私人诊所，房间摆放着一台机器，杨小姐毫不犹豫地选择了甲状腺射频治疗，不到半小时甲状腺结节就“治好了”，花了3万多元人民币。 由于患者以为甲状腺结节治好了，一直未到医院复查。 近一年来她感到脖子很不舒服，好像有东西掐着。 2017年11月患者到中日医院复查B超，B超提示甲状腺多发结节，边界不清、形态不规则，钙化，影像学提示是典型的甲状腺癌表现，最后患者甲状腺穿刺也确为诊甲状腺癌。 2017年12月，我为该患者进行了甲状腺全切除、颈部淋巴结清扫。术后病理证实甲状腺癌伴颈部淋巴结转移。 点评：射频消融虽然可以用于良性甲状腺结节的治疗，但是，如果甲状腺结节不大，就不需要任何治疗。由于甲状腺结节经常多发，用射频治疗良性结节很难把结节治疗彻底。况且，甲状腺结节有10%-15%的癌变概率。在甲状腺结节治疗前，应该行甲状腺穿刺活检排除恶性可能。而这家私人诊所在做射频治疗之前未做甲状腺穿刺活检，很有可能是把恶性甲状腺结节当做了良性结节治疗。 实际情况是，分析患者近三年的B超检查结果，结果提示甲状腺结节边界不清、形态不规则、结节纵横比大于1，也就是说患者在选择射频治疗之前B超检查结果已经提示甲状腺结节为恶性，只是做射频消融治疗的主治医生没有重视，以至于患者选择不切实际的所谓射频消融治疗而耽误了病情，教训非常深刻。 谨以此文，献给所有能看到这篇文章的人，希望大家不生病、少生病！遇到疾病时，能谨慎、理性的选择合适的治疗方式，切莫耽误病情。 |
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