【中国房颤周】陈珂：房颤合并长间歇一例

心房颤动（房颤）与窦房结功能障碍（SAN）均是临床常见的心律失常，二者往往并存，表现为慢快综合征和快慢综合征。应用抗心律失常药物治疗房颤时常常顾忌SAN，植入永久起搏器又无法解决房颤导致的脑栓塞及心衰问题。

近年来，随着房颤导管消融适应证的逐步扩展，大部分房颤相关快慢综合征可通过房颤导管消融解决，但在筛选患者行房颤导管消融之前需仔细鉴别慢快综合征和快慢综合征，同时也应加强术后管理。

1.病例介绍

患者女性，69岁，因“间断心悸伴头晕6年，加重1周”入院。患者6年前出现心悸，曾于当地医院就诊，动态心电图提示阵发性房颤伴长间歇（图1），间断服用“心律平”，效果不佳。

图1. 房颤消融术前动态心电图。平均心率49 bpm，最低心率41 bpm，最高心率71 bpm，RR间期＞1.5 s：151次，＞3s：1次。

于2018年1月在当地医院行房颤导管消融术，术后1周内心悸伴头晕症状加重，复查动态心电图提示窦性心动过缓伴长间歇（图2）。既往病史无特殊。遂至我院诊断为：心律失常；阵发性房颤合并长间歇（导管消融术后）。入院完善检查后行双腔起搏器植入，术后上述症状缓解（图3）。

图2. 房颤消融术后1周动态心电图。平均心率60 bpm，最低心率22 bpm，最高心率85 bpm，RR间期＞1.5s：177次，＞2s：77次，＞3s：9次。

图3. 双腔起搏器植入术后动态心电图。平均心率60 bpm，最低心率60 bpm，最高心率77 bpm，99.1%为起博心律。

2.病例讨论

SND是临床常见的心律失常类型，表现为窦性心动过缓、窦性停搏/窦房阻滞，或是以窦性心动过缓和心动过速（房颤多见）交替的形式出现。MOST研究中入选的2010例SND患者，24.2%合并房颤。而ORBIT-AF注册研究中，17.7%的房颤患者存在SND症状。

首先，我们需要明确两个概念。如果房颤继发于SND，无房颤发作时仍有窦性心动过缓、窦性停搏情况，我们称之为慢快综合征。而快慢综合征则表现为房颤终止后出现长间歇，平时并无SND症状。

动物实验发现，对犬连续心房起搏2~6周后，窦房结恢复时间、P波时限均较对照组显著延长，最大心率和固有心率降低，心房有效不应期缩短。在停止起搏1周后，上述心脏电生理指标均可恢复到基线水平。也就是说，快慢综合征中的SND应具有可逆性，房颤消除后，长间歇也应随之消失。

2003年Hocini等入选了20例继发于房颤的快慢综合征患者，房颤消融术前长间歇为3~10s，术后随访26.0±17.6个月，85%的患者维持窦性心律，术后平均心率、最高/低心率均有显著提高，窦房结功能明显改善，95%的患者术后不再需要植入永久起搏器。Inada等的研究也有类似发现。

2014年，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队开展了一项回顾性研究，分析了接受房颤导管消融（43例）与植入永久起搏器（57例）的房颤相关快慢综合征患者的随访数据。结果表明，平均随访20.1±9.6个月后，导管消融组83.1%的患者能够维持窦性心律，而起搏器植入组仅为21.1%，最终95.3%的患者导管消融术后不再有植入永久起搏器的适应证。

基于这些研究，2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融专家共识将房颤相关快慢综合征患者接受房颤导管消融列为Ⅱa类推荐。因此，在推荐房颤合并长间歇患者行导管消融之前应仔细询问病史，评价窦房结功能，鉴别快慢综合征和慢快综合征。

本例患者术前未服用抗心律失常药物的情况下，平均心率仅49 bpm，最长RR间期为3.16 s，且与房颤无关，并有相应症状，应考虑慢快综合征，在推荐患者接受导管消融前应告知患者及家属术后很可能需要植入永久起搏器。

此外，既往研究中仍有少数在随访过程中因持续存在的长间歇而最终选择植入起搏器。也就是说，房颤相关快慢综合征患者即使消融成功，术后仍有植入永久起搏器的风险，要求我们应对这类患者提前告知风险并强化随访。尽管2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融专家共识将房颤相关快慢综合征患者接受房颤导管消融列为Ⅱa类推荐，但是证据级别仍为B级，这一推荐的合理性需要更大样本的随机对照试验和注册研究予以证实。

作者单位：阜外华中心血管病医院 河南省人民医院心脏中心