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还在发愁没有足够的机会做ESD？这有套指法自我训练的秘籍，赶紧拿走加紧练习，争取做那个成功逆袭的内镜新手。 作者｜祝建红 苏州大学附属第二医院 来源｜医学界消化肝病频道 2013年，我开始接触ESD，断断续续的做到2016年后去鼓楼进修，才第一次接受ESD的系统培训。进修之前，我以为自己做得应该还可以，但进修时遇到了深圳港大医院的李青云，他虽然做的病例数比我少，技术却比我好太多了！这引起了我极大的好奇，通过向他讨教，我记住了四个字：刻意练习。只有通过刻意的练习，你的动作才能变得有效率。 因此，在鼓楼的三个月里，除了研究凌亭生主任切食管的方法和策略，我同时研究李青云的指法，自己琢磨如何训练自己。进修结束后回到单位，由于某些原因，没有大量的病例能让我来提升自己的水平，我只能通过进修时总结的那套方法，在平时的胃肠镜检查工作中刻意去训练自己。 这次鼓楼手把手，我顺利的完成了食管早癌的切除，坚定了我对这套自我训练方法的信心，因此，我又有了写心得的冲动，将这套方法分享给大家，同时，也感谢在ESD道路上给予我巨大帮助的李锐教授、施新岗教授、凌亭生主任。 其实，日本的大浦研教授一早就提出了握镜的方法——深握镜。对于手大的人，其实无所谓的，但对于像我这种手小的人（6.5的手），确实需要深握镜。深握镜中最重要的一点就是大拇指必须横着，同时控制大小钮（我的手法见下图）。 我主张用中指去辅助大拇指控制大小钮，解放大拇指，如果你手小，可以多练习中指对大钮及小钮的静止控制以及顺时针旋转（符合关节发力，但这是我们需要去刻意练习的，因为大部分人平时用的很少），同时练习如何辅助大拇指。 指法需要体外练习，练习拇指和中指对大小钮大幅度的旋转，增加指力，同时，要练习中指对大小钮每个角度的静止控制。指法的练习就像拉韧带，练练你就会觉得你的手指长了。在练习过程中，食指要远离充气按钮。 旋转应该是ESD切除刀法中最重要的一招，平时的检查过程中，只有肠镜用旋转最多。但肠镜的旋转，更多是右手去旋转，旋转过弯后，利用镜子本身的张力复位，取直镜身.因此，如果将肠镜的旋转方法运用到ESD的旋转切除，镜子的张力会导致你的刀身不稳，同时你的旋转范围不大，范围大的话，你会觉得越来越费力（镜子的张力越来越大，你觉得拧不动镜子）。 因此，ESD旋转是，必须左手手腕旋转，右手不旋转，只起辅住镜子的左右。左手旋转的方法见图（分别是左右的极限，实际练习过程中要连贯）。由于左手手腕的不同角度，会导致你手指对大小钮的控制出现偏差（韧带的关系，手小的痛苦），因此，在指法练习的时候，必须配合手腕的外展和内扣去练习，争取做到控制自如。这样的练习，我持续了近一年，每次都是练到手抽筋后休息一下再练。 在ESD切除过程中，直线推进伴拐弯和旋转是最常用的。由于我们平时检查时，更多是压大钮（大钮逆时针旋转），所以，很少练习推大钮（大钮顺时针旋转）伴拐弯。而在实际的切除过程中，往往是尽量把病灶摆在六点，推大钮（使dual刀和粘膜形成压力）前进进行切除，因此在实际检查过程中，可以选择肠道和食管来练习。 主要练习方法包括前进拐弯和旋转： 假定一条直线，配合指法控制大钮（拇指推大钮或者中指压大钮）保持对粘膜的张力，慢慢推进，同时控制小钮进行左右微调配合拐弯（这样可以练习拇指和中指对大小钮相互协调配合控制） 首先练习摆位置，也就是说，尽量通过左手手腕的旋转和大小钮的控制，把你的假想点摆在6点（通常在食管和直肠练习），右手要能放开而点不动。 其次练习通过左手手腕旋转，同时利用指法控制大钮保持对粘膜的张力，慢慢旋转，操控小钮，使旋转的弧度圆润，要360度旋转（也就是说，把旋转的两图是连贯起来，能转360度）。 待旋转熟练后，就把旋转和前进结合起来练，旋转到一个点，放开右手，看是否稳定，然后再做前向移动练习。 ESD的切除就像刀法，我们要从最基本的动作开始练习，只有通过刻意练习，把指法，旋转结合起来，练好基本功，做ESD才能事半功倍。 其实每个部位，都会有不同的策略，因此，多看看高手的视频，总结策略很重要，总体而言，ESD切除过程中，控制气体量，利用粘膜瓣的张力和重力形成牵引，是策略的核心。切除过程中，要尽量贴着肌层，刀和粘膜下层形成张力，再使张力方向远离肌层，最后进行切除，这是ESD的基本动作。 其实，作为一个ESD的非高手，写这样的文章总有点心理不安，但不管怎么样，这些都是我不断学习过程中的一些想法，写下来是希望对初学者有帮助，同时也以此来感谢在ESD道路上给予我帮助的老师和朋友。
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来自： Neochen0769 > 《消化内镜》
