|
阿联笔记，第一手骨科新认知笔记。 阿联笔记国庆特辑 《四肢骨折内固定》原则版 由曾炳芳、吴克俭、孙月华、潘志军 四位大咖联袂呈现。 从生物学、历史、并发症、感染四个角度， 帮你明确四肢骨折内固定路上的坑和雷。 今天这个雷 是我们创伤骨科医生都不愿意踩 但又必然会踩到的 《骨折内固定术后感染》 有请浙二医 潘志军教授 为你排忧解难 大家好！ 我来自浙江大学医学院附属第二医院，我叫潘志军。 今天给大家介绍一下，关于骨折内固定术后的感染。
作为创伤骨科医生，不管你怎么样做手术，都难避免碰到这些并发症，尤其是感染。一旦内固定术后感染，会带来很多的问题。 这是我们创伤骨科医生，所面临的很大的挑战。
那今天呢，我要给大家介绍这么多的问题：
关于定义呢，一般我们讲，骨折术后内固定感染，就指的是我们的骨折，经过了手术内固定以后，发生的骨组织的感染。 它的发生率呢，到目前为止，不管我们的技术发展到什么时候，大概3%-5%。 这个跟不同的损伤有关，比如说闭合性的感染。闭合性骨折的感染率大概在1%-3%，但是开放性骨折的感染就高了。 比如说到了III度，它可以达到30%；而IIIb型的，可以达到30%-40%。 那么感染的类型呢？
到目前为止，对于骨折术后的感染，没有很好的广泛应用的分类。 一般呢，有两种。 一种就所谓，我们说血源性的，还是开放骨折，还是闭合骨折术后，这个呢，不是我们今天讲的内容。 我们今天讲的内容呢，主要是像早期，还是晚期？ 一般把两周以内，就是损伤或者术后的两周，发生的感染。 我们叫做早期感染。 大于十个礼拜以后，发生的感染，我们叫晚期感染。 而在这两个时间当中的，我们叫做延期感染。
这就是，我们一般公认的，把它分为两大类： 一个根据是外源性的，血源性的，还是手术的创伤感染； 另外一个呢，早期的晚期的，还是延迟的感染。
那么对于感染呢，一个原则。 我想大家都会公认：就是早期诊断早期处理。 为什么要谈这个早期诊断，早期处理的问题呢？
有一篇文章告诉我们，如果感染，如果早期发现，就马上给它合理的治疗。 它的治愈率，能达到多少呢？ 71% 而如果我们早期没有发现，到了晚期，十个礼拜以后，我们发现了，诊断出来了。 这个时候处理的难度，就比较大。
这里面有个很重要的原因，就是所谓细菌膜的问题。 为什么呢？ 因为细菌是一个，非常聪明的生物。 一旦我们机体的抵抗力，或者抗生素给它，它会出现对抗生素，对防御机制的本身的防御的一些功能。 所以它形成一个细菌膜以后，如果我们用抗生素，给它进行治疗。这个抗生素浓度，要提高到一千倍以上，才能杀灭它。 这样子，这个抗生素浓度，我想对机体的损伤，也是巨大的。 所以应该，不能让感染到了慢性。 一旦慢性，它的治疗是非常困难。
那么怎么样能早期得到诊断呢？
当然我们有三个方面，
关于病史一定要注意，我们现在可能都不大去关心这事情。 有没有创伤手术史？ 这是我们今天讲，术后感染的问题。 第一个，有没有红肿热痛？有没有窦道？有没有渗液？ 第二个呢，就是我们骨科医生喜欢用的：X线、CT、核磁共振核素扫描等等。 那另外一个呢，就是实验室检查。 包括白细胞，包括血沉，包括C反应蛋白。 那不管这些，这么多林林种类的检查方法，我们一定不要单独拿一个检查，来说明感染存在，还是不存在。 一定要把它综合起来，而且要动态。 你术后第一天，可能说没问题，第三天就没问题了吗？ 第一个礼拜以后，就没问题了吗？ 我们讲，感染有两个礼拜，有三个礼拜，有四个礼拜，都可能发生。所以一定要动态的看。 第二个，每个人发生的情况不一样，反应不一样，所以要个体化。 只有把这些因素全都综合动态个体化以后，感染可能会得到早期的诊断。
关于第一个就是临床表现，如果术后出现红肿热痛典型症状，大家都可能没问题。 但是往往现在的术后感染，没有这些典型症状。 可能肿，术后也会有肿胀； 可能痛，伤口也会有疼痛； 那么这个时候我们一定要考虑：到底存在不存在感染？ 如果这些，能把其他的因素排除掉，一定要怀疑，可能有感染存在。
千万不要做鸵鸟，自己侥幸心理，说这个可能是，创伤反应过重，可能是金属过敏。 一定要排除感染。
血液检查我们看什么？
大家都会经常用，血沉C-反应蛋白。 那么在手术以后，它本身是个创伤，所以它都会高。 但是正常机体，如果不是术后感染，它在一个礼拜以后，都慢慢的往下降。
如果在一个礼拜以后，又上升了，那么它这条线，就会慢慢又回去。 如果这个血沉，你再随访着动态的观察，如果到了三五天，五六天以后又上去了，那就明确的提示，可能有感染的东西存在了。
也有人呢，对这个CRP，这个值这个高度进行了研究。 如果创伤以后，他认为达到100左右，认为这个可能就高度的提示，它有感染的存在。但是这个个体的情况，以及他疾病所在，有没有伴发症，会对这个造成一定的影响。
另外呢，我们讲最常见的，我们把这三样东西如果把它合起来，跟它分开来考虑，那完全对这个诊断的价值，是不一样的。
比如说，白细胞血沉C-反应蛋白，单个来讲，它的诊断价值，是比较低的。 我们这上边的文献，告诉我们，如果是有一个单纯白细胞，或者单纯的血沉，或者单纯的C-反应蛋白，它的可行性只有18%； 如果把两个都阳性了，它就提高到50%以上； 如果白细胞，血沉C-反应蛋白，三个都高，如果能排除其他部分的感染，100%就是我们术后的感染。
所以简单的诊断方法，如果我们用得恰当，也是能在早期诊断上达到一个非常好的价值。
另外我们可以用CT，用磁共振用X线片，这行不行？ 当然都有作用，X线片对早期诊断没用，它一般在两个礼拜以后，才能体现出在X线上有破坏的表现。 磁共振可以有髓腔里边，有水肿的信号，但是往往由于我们的术后内固定，里边有金属内植物的存在以后，会干扰这些表现。 所以呢，在早期诊断上，往往也是有一定的问题。
核素行不行？
核素敏感性非常高，但是特异性比较差。 而且往往由于，金属的内固定物的存在，也出现了各种各样的可疑的。
我们可以看一下，这是一篇文章，把所有的核素放在一起，有热反应冷反应。 你看下边的结果，看起来，如果都是冷的，阴性表现。那就说明，不存在感染。 如果有些热有些冷，那就可能(感染)。 所以都不是确诊的。 这个在我们早期诊断的时候，我们一定要注意，核素存在这些敏感性比较高，而特异性比较差（的特点）。
那么现在新的，比如说PET/CT行不行？ 从现在能得到比较少的一些报道，PET/CT，确实是在我们诊断感染上边，有它的价值。
我们可以看这篇文献，敏感性可以达到94%，而它的特异性也可以达到87%。 这就比较好，但是这篇文章做的是血源性感染，没有金属。 所以金属内固定，在里边以后，会产生什么影响？ 现在还没有人报道。
能不能做的更深，做组织学检查，细菌学检查，行不行？ 当然都可以用。 但是呢，每个做的时候，都要小心。
再看这篇文献，我们叫细菌的染色。 我们组织里边，看白细胞的高低，到底好不好？ 这就考虑到我们取材的这个操作的是不是规范。
一般来讲，我们细菌学检查，组织学检查，一次检查不能定性。 因为一次有污染的可能。 所以一定要多次，多种方法。 一定要它的深部去取，而且没有抗生素的干扰。 用了抗生素，你培养出来是阴性，你图片出来阴性，你还不能说它就没有细菌在里边。 组织学也一样，要多点，一般提倡在五点以上。 就在五个部位，取不同的地方的组织，来进行组织学检查，然后得到同样一个结果。这个可靠性就比较高了。
所以我们把诊断的东西，捏在一起，我们看一下。在我们早期诊断上边，到底有哪一些是比较好的？
结果发现呢，都不是太好。你看打问号的很多。 所以呢，都是在敏感性上边比较好，而在特异性上有点欠缺。
所以呢，这就告诉我们，在诊断感染，尤其是在早期诊断的时候，一定要把这些 所有的东西放在一起，然后综合动态个体化，来考虑。 某一个具体病人，他到底存不存在感染，这是讲的诊断。
接下去我们讲一下治疗。 骨折内固定术后感染，它到底有哪些病理的状况？
那我们就知道， 第一个有感染。 第二个可能异物，不管是内固定，还是死骨还是什么疤痕。 第三个呢，可能各种手术，做过以后有创面，甚至时间比较长有窦道，或者呢，骨折还没长起来，就有缺损，或者还有种种的并发症，比如说血管啊神经等等各种各样的并发症。 所以我们对着这个病例，我们的治疗目的，第一个就是消灭感染。因为今天讲的是感染。 第二个你有创面，我们得想办法，把创面覆盖掉。 对骨折呢，我们得想办法给它愈合。然后要达到一个功能的恢复。 那为了达到这个治疗目的，我们有哪些原则，有哪些方法去做？
这就是清创，消灭死腔，抗生素的应用，骨折的固定，以及我们软组织与骨骼的重建，最后我们要把它康复。 这是我们的治疗原则。
这些治疗原则，实际上从我们骨科诞生的那一刻，就在应用。不过呢，在具体的方法上，有不同的应用范围。 所以治疗原则：
这原则一直没有变。 但是呢，我们更要重视下边组织活力的改善。 因为如果有组织活力，我们上边做的东西都成立。 如果没有组织活力，上边做的东西，全部不成立。 这在下边接下去的内容里，我们会反复强调这一点。
那么在这几个原则里边，重中之重，就是感染的消灭。 因为是感染，所以必须把感染消灭掉。 那么感染怎么消灭呢？
第一个就是彻底清创。 什么叫彻底？ 就把所有没有活力的东西，都要清除出去。那就包括死骨，以及我们放在里边的没有活力的内固定物。
以前我们历史上，就有关公华佗刮骨疗伤，就是把所有东西，都给它刮掉。 不清创彻底，感染是没有办法控制的。
比如说这个病人，做了感染。 我们一定要，把所有窗口都打开，甚至更长，一定要把所有钢板边、钢板下这些脏东西，都给它清干净。 千万不要说一个创口，我先做两公分，下次不行，弄个三公分五公分。 一般不行。 一旦诊断明确。所有的切口都要打开，进行彻底的反复的清创。
这是我们做的病例。骨折了，我们做了内固定，结果术后感染，那你就要全部的切口打开，把边上的所有脏东西都清除。
清除一次不够就两次，两次不够就三次，三次不够就四次，一定要把它清干净。 然后看到组织，有新鲜的肉芽长上了，那就说明组织的修复能力，已经达到了。 这个时候，你可以采用其他方法，把创面覆盖。 那么，这个病人呢，我们进行了这么反复的清创。
由于他是早期的感染，固定又没有失效，所以经过反复清创以后，内植物就保留了，感染也得到了控制。
这个病人，我们讲彻底清创，你看有很多死骨，那怎么办？ 必须把它全部切除，所以切除这么一大盘。 所以彻底清创，把所有死骨清除掉。 这样子，我们才达到，我们所谓彻底清创，要反复的进行。
那么还有一个问题，就是髓腔感染清创。 髓内钉现在大家都做，做好以后也有可能感染。 怎么感染？ 它是在髓腔里面。 所以呢，我们要用扩髓器去扩，就是像我们进行扩髓置钉一样。用不同大小的扩髓头，在髓腔里边，把这个脏东西，都给它绞干净。
除了清创，第二个就是引流。引流以前用管子放在里边，一边冲一边引流等等。现在有更好的东西，比如说，我们负压吸引，现在很多厂家，可以提供这些吸引，减轻了医生的劳动，有更好的吸引装置，吸引效果也会增加。
那么，消灭死腔。因为我们知道清创以后，或多或少都要留下这些死腔。如果让这些血液，组织积在里边，那细菌是很容易繁殖。 所以消灭死腔，也是我们消除感染的一个很主要的原则。 那么消灭死腔，有什么方法呢？ 首先推崇的，是带组织活力，有活力的组织。 因为有组织活力，它本身具有血运，它本身具有机体的抗感染的防御机制。 它可以把抗生素，从其他地方带入到这里。如果没有这些组织活力，那么抗生素是到不了这里。 这是有活力的组织瓣，这是最好。 比如说，上边显示了肌瓣，但是呢组织瓣，不管怎样它要损伤到。 我们机体其他的地方，所以挖东墙补西墙。 那么现在还有什么方法呢？ 带抗生素的骨水泥。 就是这个照片上，抗生素链珠。 那么这个呢，是现在用得比较多的一种方法。 它既可以消灭死腔，也可以在局部形成一个比较高浓度的抗生素，来消灭残留的细菌。 当然最后，有一种方法，古老还有效的方法，就是奥氏疗法。 把死腔敞开慢慢换药，只要组织有活力，它迟早肉芽会把这个创面给覆盖掉。 所以消灭死腔，我们可以用组织瓣，可以用抗生素骨水泥，也可以开放。 当然开放的病程是比较长。
这是我们消灭死腔的一个病例。 开放骨折，做了钢板内固定，当然里边还有钢丝。这不规范。那么它的后果呢，也是比较差。
开放感染创面，钢板外露骨外露，怎么办？ 反复清创，让我们用VSD，敞开消灭死腔。VSD做引流，外固定架稳定骨折。
这样子，经过多次的重复的过程，终我们达到一个创面比较新鲜了，然后我们做了个组织瓣去覆盖创面，也可以消灭死腔。 最终达到了感染的控制。
那么对感染，如果这个死腔比较小，或者感染不是十分严重，边上呢组织活力又比较好，那我们不一定要做组织瓣。 我们可以用带抗生素骨水泥，把它填在这个腔里边，然后我们可以用组织瓣，把有创面的，就可以利用皮瓣啊等等把它覆盖。这样子也得到感染的控制。
那么另外一个死腔的消灭，比较麻烦的就是髓内钉。 术后感染就是髓腔感染，都在骨髓腔里边，死腔怎么消灭？ 那么历史上，当然有其他的各种因素，比如说我管子，把髓腔打开，开槽，把它敞开了，死腔就没了。 那么现在呢，有两种方法常用。 一种就是抗生素链珠，把链珠从髓腔里导进去，这里边有抗生素，链珠又占据了髓腔，这样子死腔也可以得到一定程度的消灭；
第二种呢，骨水泥棒，钢筋水泥，里边有钢，外边用抗生素骨水泥，拌起来，就像个髓内钉，所以叫抗生素的骨水泥棒。
把它插到髓腔里边，那么死腔的消灭，就比较彻底；然后它有高浓度的抗生素，在局部形成一个杀菌的环境。 这样子呢，也可以非常有效地来控制髓腔的感染。
那么另外，在我们骨折内固定术后感染治疗当中，经常碰到一个问题。就是内植物怎么办？
因为我们知道，如果术后感染有内植物了，如果想把这个内植物保留在里边，内植物就是个没有活力的东西，按照原则要给去除掉。 但是一旦把内植物去除掉了，那骨折就不稳定了，骨折不稳定对感染治疗是非常不利的。 所以呢经常会谈，感染了我们的内植物要不要拿掉？
那么这个里面呢，要考虑的因素是各种各样的： 比如什么？
这是我们的(问题)。 那接下去呢，我们就一个个来谈这些问题。
内植物要取。
早期的，小于两个礼拜以内发生的，可能可以保留。 那为什么呢？ 因为它细菌膜没有形成，我们可能用我们抗生素，把它细菌给杀灭。
那么这边，有一篇文献谈到，就是如果早期，我们不拆内植物，我们大概多少能达到控制感染？ 这篇文章呢是96%，刚才是71%，为什么？ 那个是感染骨折都愈合，它这个地方呢，只谈骨愈合。 就是我们保留内植物，感染我们清创，用抗生素，但是随着时间长呢，它慢慢骨折也愈合了，然后等到骨折愈合以后，把内固定再拿掉，最终把感染控制掉。 这样子，他认为也可以。 在早期我们可以保留内植物。
那么有一些人呢，就做了个流程，大于十个礼拜以上发生的，那就拆。
这没办法，晚期就得拆。 那么小于十个礼拜，怎么办？ 就是早期或者延期的，怎么弄？ 那么这里边就写到，要根据这个内植物，是不是稳定的？ 如果是稳定的，你可能还保；不稳定的就拆。
所以这个里面呢，对早期跟晚期的呢，是非常重要。 一到晚期，几乎是公认，就是拆。 为什么拆？ 那就刚才提到的，细菌膜问题。
因为一旦细菌膜形成了，你抗生素要大一千倍，所以这样子对机体是很有伤害的。
所以呢，这个杂志上，就专门对这个细菌膜做了报道。里面就谈到了细菌膜的形成的一些特点。
比如说，它就在内植物的表面，在失活的组织表面，包括死骨包括疤痕。
那么细菌膜呢，可以抵抗抗生素，跟自身免疫系统。你对它没用，它躲在里面，就像一个堡垒一样。 75%以上的感染的细菌，可以形成这种细菌膜。只要超过两个礼拜以上，它就可能形成。 所以为什么我们，把早期定在两个礼拜。两个礼拜以后有可能就细菌膜形成。这个当然跟细菌不同，种类不同，是有区别的。
那么另外一个，关于内植物去留呢，就是看看这个内植物对骨折是不是还有稳定作用。 如果这个内植物，已经失去了固定的作用，没用了，这是个失活的组织，就是拆。 如果这个内植物，对骨折还有稳定作用，那么一个，你拆了，骨折的稳定是个问题，第二个，如果稳定没有松动，说明组织对内固定还具有保护作用，这个时候 有可能我们保留在那里，也得到抗感染的最后的好的结果。
那么有一个实验，做过呢，就是把兔子做成两组，一组是个稳定的内固定，一组是个不稳定的，然后把细菌种植上去，结果发现在稳定的这一组里边，有35%出现了感染，而在不稳定这一组，出现了71%是感染。 这就说明，稳定的骨折对抗感染的控制上，是非常有意义的。
为什么？ 一旦不稳定，
所以，有个大师说过一句话：只有一个不稳定的骨折，内固定的感染是最坏的事情。
所以呢，如果是不稳定的，就像我们这图片上显示的，术后钢板都松了。这种内固定放在里边，只有一个坏处，所以就拆。
拆了以后骨折必须稳定，因为骨折不稳定，刚才讲了，不利于血管的形成，不利于创口的愈合等等。
所以呢，我们就需要把它拆了，用其他的方法，外固定架给骨折稳定，还是需要的。再进行其他方面的治疗，最后病人就得到良好的愈合。
如果骨折内固定，还是非常稳定的，就有可能保留。
这也是我们的病例，胫骨平台骨折，术后出现了感染。
这时候因为是早期，我们可以进行反复的清创，清创换药，后等到创面的肉芽比较新鲜了，然后我们呢，就给它做一个组织瓣，给它覆盖起来。内固定一直保持稳定，没有松动。
所以这样是早期的，稳定的内固定，你是可以保留的。那当然，这个前面讲的是主要内容。
但是如果讲到内植物的去留，还要考虑到更多因素。比如说钉板系统有不同。因为钢板，我们可以切开以后，彻底的敞开伤口，在钢板上可以做一些物理的清除，可以把细菌膜，也许给它清除。 但髓内钉就不行。 所以单从钉跟板来讲，髓内钉感染，髓内钉更加建议去拆除。比如说构型一样。
我们知道很多的内植物，为了给医生方便，做了很多很复杂的，比如说万向的结构。单就感染这一点来说，死腔越多的感染，越难清除。 比如说我们上边看到一个非常大的钢板，用在一个非常小的骨头上面，那么在钢板和骨头之间，就形成了很多的腔隙。
这些腔隙，细菌这种炎症组织，就可以躲在里边，你很难清除。 所以越复杂的构型，越不匹配的构型，它越容易对我们感染以后越是不利。
比如说钛合金和不锈钢，有没有相关？ 当然，组织相容性好的，它抗感染能力特别强。
这里边我们就提到一个竞赛的问题。 因为我们知道，这个机体这么多年，形成一个防御机制。 其中一个防御机制，叫组织膜。
任何的失活的组织，到了机体里边，机体都要给它盖起来。利用自身的防御机制，在失活的组织上边，形成一层组织膜，在钢板上边同样会形成。 如果组织相容性非常好，它就非常快的在内植物表面，形成组织膜。 一旦我们有活的，组织膜形成了，细菌就附着不上去了。 也就是说细菌膜，就形不成了。 所以细菌膜跟组织膜，是两个在竞争的关系。 所以组织相容性越好，它的抗感染能力就越强。
所以如果总结一下，内植物到底去还是留？ 我们就看，去除的有哪些？去除的如果骨折愈合，我们当然把它去掉。失活的组织，失活的内植物都去掉。 慢性的晚期的，由于细菌膜形成了，抗感染比较困难，所以我们要去除抗生素不敏感的。那你用抗生素也没用，那么内植物只有把它去掉。 影响清创的，比如说髓内，清创很难，只有把它去掉。 保留的有哪些呢？ 你骨折还没长牢，肯定要保留。 但是呢，如果感染的局灶是非常差的，我们可能需要用其他的措施，来稳定这个骨折。 急性期有可能保留，抗感染有效的有保留，组织活力比较强的，比如说在大腿，肌肉非常丰富，就有可能把内植物保留在那里。而在皮包骨头的地方，就比较困难。 当然接下去，什么内植物的种类、性质，医疗的条件，病人的情况等等，也在这里边要考虑。 |
|
|
