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【原文】 伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（161) 【组成】 【煎服】 【功效主治】 【加减】 【禁忌】 【类方】 【临床运用】 【浅议】 本证病机，为脾胃虚弱，肝木乘克，致生痰饮，痰气交阻心下，令气机痞塞，胃气上逆。症见心下痞，噫气频，虽噫气而痞不减，呕吐清水稀涎，舌苔白腻，脉弦滑无力。现代医学认为噫气上逆，为食道、膈肌痉挛，胃逆蠕动所致。临床所见，其因种种，若体倦神疲，纳谷不香，消化迟钝，脉细无力，为单纯脾胃虚弱，可用健脾和胃法治疗，方如六君子汤；若噫气则舒，且胸胁苦满，口苦，咽干，目眩者，为肝郁化火，宜清泄肝火以治，方如小柴胡汤；若兼呕吐清水，头眩身重，小便不利者，为水饮停蓄，治宜温化水饮，方如苓桂术甘汤。本证中虚肝旺、水饮上逆，虽三因并倶，然证之临床，各有所盛，故应根据不同症状，辨识孰主孰次，予以加减。如中虚较甚，倍人参，或更加白术；痰饮盛者，加茯苓、桂枝；肝逆甚者，倍代赭石。 赭石有降逆气，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结之功。其用量历代医家相差甚殊，令学者无所适从。余以为用量应视病情而定，如肝火冲逆甚者当重用之；中虚饮盛者，宜小其量。刘渡舟先生谓饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散，赭石量大则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，于中焦之痞则无功，此说是也。因中虚而痰饮痞阻，系本证主因，肝气上逆则次之， 故仲圣仅用一两，而重在补中化饮。若中气得健，痰饮得化，则痞塞启、噫气自除。近代善用、重用赭石者，首推张锡纯先生，谓其性平和，降逆气而不伤正，通燥结而不开破。制参赭培气汤（即本方减甘草、生姜、红枣，加知母、天冬、当归、肉苁蓉、柿霜饼），以治膈食，吞咽梗噎，饮食不下，方中赭石用量八钱（约25克），一面扶正，一面降镇，可见药随症施，量因症变。 刘绍武先生认为本方主要作用于上消化道，尤其对食管痉挛、贲门痉挛、膈肌痉挛有解痉镇降作用，故用于反流性食管炎、胃炎、胃溃疡、食道癌、胃癌，症见噫气、呕逆者。 丹溪谓上升之气皆从肝出。本方平肝逆，降胃浊，补中气，化水饮，故凡眩晕，头痛，呕恶，呃逆，咳喘，胸满心痛，脐上悸动，咳血，吐衄等肝气、胃气上逆者，皆可用本方治之。 【医案】 1.鼻衄 张某，男，55岁，农民。鼻衄三日，乡医院注射安络血、止血敏出血依旧。望其面色暗红，鼻血鲜红质稠，舌边尖红赤，苔白厚腻。询知素有胃病，纳谷可，唯食后化迟，食多则嘈杂呕恶，胸脘胀满，嗳噫频作，大便不爽，日一行。头痛眩晕，痰涎甚多，口苦口臭，切得脉沉弦有力。腹诊心下硬结如板，当脐动悸。 脉证观之，此脾胃虚弱、肝胆火旺、痰气交阻证也。盖饮食劳倦，脾胃损伤，水湿少运，痰饮生成则阻碍升降，加之肝气久郁，化火冲逆，故见眩晕头痛，嗳噫频频，热伤络脉是以衄血。观其胸脘胀满，大便不畅，中焦痞塞，气上冲逆已明若观火，故降逆化痰，启痞健中为本案之大法。缪希雍《先醒斋医学广笔记》指出，吐血“宜降气不宜降火”，以气有余便是火也，治鼻衄亦然。拟旋复代赭石汤加味： 旋覆花15g 代赭石10g 半夏15g 党参10g黄连6g 白芍15g 生姜3片 红枣5枚 三剂. 二诊：一剂衄止。脘胀、头痛、嗳噫减，痰涎仍多，此水湿未尽、中虚未复也。原方减白芍加茯苓善后之。 2.噎膈 刘某，男，77岁，农民。饮食不思，日渐消瘦，已四月余。2008年5月9日作X光造影，提示贲门癌。医生、子女皆以年高体衰，不宜手术，欲保守治疗。翁槁项黄馘，瘦骨一把，舌淡红，苔白腻。询知食后不下，饮水送之尤感不适，胸脘室闷，微恶心，嗳逆不畅，口干、口腻，腹不痛、略胀，大便日一行。咳嗽，痰黏稠不爽。腹中气上冲逆，稍进食可缓。切其脉弦细无力，诊其腹，心下痞硬，腹肌挛结。 脉证观之，此中气大虚、痰饮留阻、上逆之症也。虽垂垂待毙，无复生理，然面对患者，需宽言慰之。处方则以补虚扶正、化痰饮、降胃逆之旋复代赭汤加味与之。 旋覆花10g 代赭石6g 半夏15g 人参10g 炙甘草10g 三棱15g 莪术15g 生姜15g 红枣12枚 三剂 二诊：药后大便日行两三次，知饥思食。食后不下、呃逆、腹胀减轻，仍咳嗽，痰涎多而黏。 上方加桂枝10g 茯苓15g 五剂 . 胃纳明显改善，食后不下、呃逆间仍有之。子女闻某贲门癌患者化疗后痊愈，亦欲一试，遂停药。 ——本文摘自《经方躬行录》 |
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