荐读：膝关节多发韧带损伤中的伸膝装置损伤

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治疗

手术固定伸膝装置的适应证为完全断裂。如果不进行修复，自然进程将会是残疾、伸膝障碍，以及站起或在斜坡上行走困难。

伸膝装置的修复几乎没有禁忌证。内科合并症，如新近心肌梗死、心力衰竭或其他使患者风险异常高的并发症，是一些比较少见的特殊禁忌证。对于增加感染风险的局部因素或潜在伤口并发症，如伤口污染或软组织覆盖差，应在进人手术室前处理。只要膝关节周围的软组织术后能够闭合且不增加感染风险，就可以转向修复伸膝装置。

虽然在伸膝装置修复前，内科合并症和膝关节周围的软组织条件必须达到最佳化，但许多研究显示损伤后前几天修复比延期修复的结局更好。延迟诊治会导致股四头肌腱挛缩、肌腱短缺、伸膝装置的远端活动和近端拉伸困难。虽然一些研究报道延期治疗的结果是可以接受的，但常常需要同种异体移植等更复杂的重建技术。

外科技术

手术室应配备标准的骨科器械。在收紧髌韧带之前，可采用X线透视对比髌骨相对于术前非手术侧X线片上髌骨的高度。患者取仰卧位，妥善保护健侧下肢，术前使用抗生素。可以使用无菌止血带，但常常不要充气，因为直接在股四头肌上加压会限制伸膝装置近侧的拉伸幅度。应使标准下肢铺巾尽量覆盖到大腿近端。

髌韧带和股四头肌腱修复的切口都是正中纵切口，向下越过胫骨结节，向近侧直接通过髌骨中部。掀开内外侧皮瓣以暴露髌韧带内外侧支持带。这些支持带电可能断裂并需要修复。常有一个较大的血肿，可以冲洗去除。应对肌腱断裂区域清除血肿和纤维组织，直至是适于修复的正常组织。对于急性或慢性损伤，对完全撕裂或部分撕裂需采取相应的手术技术。

对股四头肌腱髌骨上极处的撕裂行急性期修复，包括对股四头肌腱行坚强缝合，并将缝线坚强固定于髌骨上。首先，清除股四头肌腱上的瘢痕或粘连的软组织。尝试用无创的夹钳将股四头肌腱向远端拉向髌骨复位，确定能闭合缺口。然后用2.5mm AO钻或Beath针在髌骨上钻3个等距的纵行钻孔。图30.2所示为髌骨下极髌韧带撕裂的术中固定流程，但这些原理也适用于髌骨上极股四头肌腱撕裂。我们更喜欢用2号或5号不可吸收双股编织缝线在肌腱深部和浅部行内排和外排的Krackow锁扣缝合。不管是双束内排缝合还是外排缝合，每一排缝线都要从断裂缘近端3cm处开始向下缝合，自游离缘后侧穿出。最外侧缝线通过髌骨最外侧的纵行孔，将内侧的两根缝线一起穿过中间的钻孔。

我们发现使用Hewson带线器由远向近是最容易的带线技术。清除髌骨上极的软组织，以便缝线在打结后能尽可能地贴紧髌骨。将中间隧道内的缝线引向外侧，将内侧缝线则与外侧孔穿过的缝线打结。另一排更表浅的Krackow缝合再次由髌韧带近端2～3cm到游离缘。双束内排和外排缝线自股四头肌腱游离缘的前份穿出。将这4组表浅的Krackow缝线用缝合线钉固定在髌骨上，或者缝合在髌骨强壮的软组织上。这利双束技术类似于肩袖缝合技术，解剖固定股四头肌腱前份，并且后份固定更为牢靠。如果股四头肌腱修复看起来比较薄弱或存在一个小的缺损，可考虑使用Scuderi技术。Scuderi技术会在肌肉和肌腱结合近端的股四头肌腱作一个反式“V”形切口。“V”形腱瓣的上极被翻向远侧，以使其覆盖肌腱修复中的空缺或薄弱区域。

我们在急性期修复髌骨下极髌韧带撕裂的技术与上述股四头肌腱修复技术相似，不同的是，我们不采用浅部和深部的双排技术固定。髌韧带修复后用可吸收缝线修复内、外侧支持带。如果修复的髌韧带薄弱，应经过髌骨远端和胫骨结节1cm深处的横行隧道进行钢丝环扎或使用额外的2号不可吸收缝线缝合(图30.2)。

图30.2髌骨下极髌韧带撕裂的术中固定流程。(a)游离髌骨下极，同时准备韧带。(b)将两根双束2号或5号不可吸收缝线采用Krackow锁边缝合技术自髌韧带游离缘远侧2～3cm处缝向游离缘并自近端游离缘穿出。(c)和(d)由髌骨下极向上钻3个平行的孔。移除钻头，用Hewson带线器将Krackow缝线带过隧道。(e)在髌骨下忣近骨质处加固缝线。将外侧缝线与中间缝线的其中一根打结，将内侧缝线与中间缝线的另一根打结

对髌韧带胫骨结节处撕裂的修复比较困难。再次强调，解剖修复是这一技术的基础。髌韧带在胫骨结节处实际上比髌骨下极更宽大。为了重建这一解剖，应首先用咬骨钳准备胫骨结节的足印区，以提供较好的骨愈合潜力(图30.3）。

图30.3髌韧带胫骨结节处撕裂的术中固定流程。(a)用咬骨钳准备胫骨结节及髌韧带撕裂缘。(b)Krackow锁边缝合韧带后尝试复位。(c)每根Krackow缝线控制一个象限，两个表浅和两个深部，共4个象限。(d)在胫骨端钻两个斜行的钻孔。将两根深部的缝线通过隧道十字交叉并在远端打结。将两根表浅的缝线用于加宽髌韧带在胫骨的附着。采用锚钉固定。(e)最终实现基于双排的解剖修复

采用Krackow锁边缝合法将四根2号或5号不可吸收缝线缝合在髌韧带游离缘。将断裂韧带的末端分为四个象限深内、浅内、深外和浅外。进行缝合时，每根双束缝线应控制其中的一个象限。在预置带线器的帮助下使深内束缝线自远外向近内的斜行钻孔穿出。相似地，使深外束缝线自远内向近外的斜行钻孔穿出。通过这种方式，将两束缝线相交叉，并用缝合锚钉固定在胫骨结节远端。将浅内束和浅外束缝线通过缝合锚钉在胫骨结节解剖足印区和更远侧固定加固。这就再造了髌网带在胫骨上的宽大止点。

对伸膝装置损伤慢性期的修复通常需要同种异体移植物组织来加强。同种异体跟腱是广泛使用的移植物。可以将骨栓嵌入胫骨结节，用于重建断裂的髌韧带或嵌入髌骨，用于重建断裂的股四头肌腱。

如果考虑会出现关节积血，可在术后1～2天行伤口闭式引流。

并发症

膝关节多发韧带损伤中伸膝装置修复最常见的术后并发症是关节僵硬，特别是膝关节屈曲受限，以及股四头肌萎缩。这再次强调术后提倡早期行关节活动度和股四头肌力量康复锻炼的重要性。如果术后6～8周还没有达到至少120°的屈曲范围，可以考虑行麻醉下手法松解。如果康复得当，2～3cm的股四头肌萎缩虽然在过去的研究中被提及，但主观和客观研究结果显示其似乎并不影响最后的肌力恢复。

其他并发症包括术后关节积血。同样，许多人推荐使用闭式引流。

可以使将髌韧带切口远端稍偏向胫骨结节外侧，以获得更好的软组织覆盖和潜在的前肌间室血供，进而降低伤口并发症和感染风险。

同样，确保修复的缝线与手术切口不在一条线上也能降低伤口并发症的可能性。

过去，钢丝曾被用作加强固定。需要关注的是，一旦钢丝断裂和脱出，需再次手术取出断裂的钢丝。现在，常将不可吸收缝线代替钢丝，以降低再次手术取出钢丝的潜在风险。

据报道，低位或高位髌骨会继发髌股关节退变。这在韧带修复调整张力时是一个需要考虑的技术因素，应在侧位X线片上确认髌骨高度合适以避免政并发症。双下肢消毒铺巾是术中使用健侧肢体作为恢复髌骨合适高度的参照的简易方法。

最后，修复的肌腱可能再次断裂而需要再次手术加强固定，虽然这种情况并不常见。

要点

· 将初次纵行切口远端稍偏向胫骨结节外侧，可以降低闭合伤口时的软组织张力，同时可以从前侧肌间室获取更多的血供。

· 在完成张力调整和修复之前，应使用侧位X线片或透视以确保髌骨高度正常，从而避免低位或高位髌骨。再者，在处理慢性伸膝装置损伤时，建议术侧和健侧均消毒铺巾，以便直接对比髌骨高度。