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在不稳定的三部分或四部分骨折，移位的发生是由于组成肩袖的肌肉在横断面上对其所附着的结节的牵拉，加宽了结节间沟后方骨折面之间的空隙。另外，也可能发生肱骨干的旋转或平移，类似于二部 分（外科颈）骨折。大结节被冈下肌和小圆肌拉向后内侧，而小结节被胛下肌拉向前内侧。 在四部分肱骨近端骨折，已经证实造成大小结节分离的、主要的、垂直的骨 折平面位于结节间沟的后方，而骨折后 的大小结节的移位主要发生在横断（水平）面。 累及大结节的骨折中，大结节复位和固 定的失败会引起两块独立的肩外旋肌（冈下 肌和小圆肌）明显的挛缩和萎缩，导致外科 治疗选择有限的严重假性肌肉麻痹和肩关节僵硬。相比之下，如果大结节在解剖位置愈 合，并且没有螺钉穿透以及肩胛盂磨损，创伤后肱骨头坏死是容易被接受的。因此，术者所有的努力不应该直接针对肱骨头，而是大结节的复位和固定。 当两个结节均得到复位和固定后，肱骨头会变稳定。Aequalis交锁髓内钉专门为优 化结节骨块的固定并为肱骨头提供稳定支撑而设计，它改善了骨质疏松患者肱骨近端骨折后的重建和固定效果。主钉的设计和为其新创的特殊手术技巧避免了以前的髓内钉治疗肱骨近端骨折时常见的并发症和问题。 设计一个和Langer's线平行的军刀样弧形切口，用来显露三角肌前中1/3分界线。 这条分界线恰好位于肩峰前缘的外侧。 上肢轻度外展使三角肌放松，在前中1/3分 界处劈开三角肌纤维。使用摆锯在肩峰前方截骨，以便暴露主钉入口且利于后期的修复。用骨刀完成截骨。为避免腋神经损伤， 三角肌劈开范围距离肩峰不超过4cm。军刀样弧形切口有助于避免三角肌末端劈开而导致的腋神经损伤。Gelpy自动牵开器可帮助 牵开三角肌以方便显露。 喙突上方放置一把弯的Hohman拉钩,有助于为切除肩峰下滑囊而需要的显露。切除肩峰下滑囊，诚露大结、小结节和肱骨头骨折块。要特别注意将器械放置在三角肌筋膜下，避免损伤腋神经的任何分支。 辨识出垂直骨折（大小结节分离)，如有需要，此时可以纵向切开肩袖纤维， 显露肱骨头骨折块。 辨识出肱二头肌长头腱并将其固定在周围软组织上。肱二头肌长头腱可能被骨折块卡住。留置缝线有助于修复为便于骨折的显露和复位而劈开的肩袖。 或者，采用一个穿三角肌入路(能够满足结节和肱骨头复位)的小切开联合一个小的内侧切口 (肩锁关节前方)来置入主钉。 目标是将四部分骨折转化为二部分骨折，这就意味着第一步先复位肱骨头和大小结节骨块，第二步把骨骺端和骨干复位并固定。肱骨头骨折块必须从外翻位提拉出来。可以使用一枚斯氏针或类似的牵开器来完成股这块的松解游离。此时可以使用一把植骨器将肱骨头从外翻位撑起。 接下来先前缝线标记的冈上肌和肩胛下肌可以像“书本”一样合上了，此时大结节合小结节共同为肱骨头复位提供支撑。用一把血管钳探查骨折块复位情况， 以确认骨折线已经闭合。用一把点状复位 钳维持骨折复位。然后，在主钉可能经过 的通道的后方向肱骨头方向打入一枚细针 (2mm)， 为肱骨头相对于关节盂的复位提供稳定。 此时，可以将一把空心穿刺锥顺肱骨 干方向以旋转动作插入肱骨头。进钉点 恰好位于结节间沟后方、肩袖附着点的 内侧。另外，应当保留住主钉入口外侧约5mm范围的软骨。这个入口在肱骨头软 骨上并不特别明显，也能够有效保护肩袖附着点。穿刺锥成功插入后，可以置入导丝，通过透视在确认位置正确。去除穿刺锥，肱骨头扩孔以容纳主钉。所用的铰刀是为容纳主钉的近端部 分而扩大肱骨近端隧道专用的。
将主钉连接在装配架导向器的刻痕处， 连同装配架插入，导向器将引导主钉轻柔地从肱骨头顶点上方进入肱骨。在装配架的外侧缘插入一枚骨圆针，以确保插入合适的深度，也要在透视下确认。主钉的顶点要低于关节软骨。必须检查肱骨头的 倾斜角度及其与大小结节的关系。这一过程可以通过这套独特的系统出色地完成， 其连接一个外挂的与前臂对齐的导向架。 因此，前臂必须放置在旋转中立位，后倾导向杆与前臂对齐。
在导向杆与前臂对齐的情况下，可以置人近端的大结节螺钉。再次通过导向套筒置入穿刺套管，直达骨皮质。 通过对最外层的套管（紧邻导向器的套管）加压，如果它们已经抵住骨皮质的话，可以看到内层套管“回退”。这样就确保了钻头套筒抵住了骨头，此时钻透外侧皮质骨。没有必要钻透内侧皮质，因为钉子会穿过并固定在主钉的锁定装置。这样可以确保螺钉不会错误地穿透肱骨头。当钻透穿过主钉后，拧入适当型号的螺钉。随着螺钉穿过主钉， 主钉上的聚乙烯锁定装置会“感知”并与其啮合在一起。
两枚锁定螺钉置人大结节处，以相同的方式置入小结节螺钉，完成重建。如有需要，为了从内侧稳定肱骨头，可以在“肱骨矩”水平增加第四枚螺钉。不过，我们很少使用到第四枚螺钉。
此时，三块近端骨折块已复位，并通过横锁钉与主钉固定，可以置入远端螺 钉来维持主钉在髓腔的稳定。这样可以将 主钉锁定在髓腔合适的位置。校准钻头通 过安装在导向架上的穿刺套管置人，确保 螺钉正确的方向和位置，并避免损伤血管 神经等结构。近侧皮质钻透后，远侧皮质 可以通过钻头轻轻地叩击来感触。钻透对 侧皮质后，测量钻头进入的深度。将准确 长度的螺钉沿套管置入并拧紧。第二枚远 端（骨干）螺钉以同样的方式置入，以保 证主钉在髓腔的中心。
内旋和外旋上肢，通过透视确认螺钉 的位置。在动态透视过程中，可以看到 肱骨头与其余部分是作为一个整体共同旋 转的，尽管事实上没有任何螺钉指向肱骨 头方向。肱骨头骨折块稳定的 原因，第一是主钉的支撑作用，第二是大 小结节的复位为肱骨头提供一个“支持 面”。另外，复位了的肩袖肌腱和肌肉使 肱骨头“陷入”盂肱关节。
最后，使用“边对边”缝合的方法修 复肩袖劈开的部分。肱骨头上的“骨洞” 将被纤维软骨覆盖，并且不会与关节盂形 成关节。修复肩峰截骨以及三角肌劈开的 部分，常规关闭皮肤。 患肢着外展垫，使肱骨近端处于旋转中立位，并轻度外展（放松肩袖，降低对大结节的牵拉），持续3~4周。肩关节轻柔的摇摆锻炼以及肘、腕和手指的活动课在术后即刻开始。术后6~8周可以在理疗师指导下进行肩关节体侧外旋以及手后背内旋的锻炼。  《肱骨近端骨折诊断和治疗》 Springer出版社原版，李尚仲主译，2017年5月出版 5人拼团，1元开团 |
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来自： luojianjun11 > 《创伤》
