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本文节选自《足踝外科电子杂志》 2014 年 9 月 第 1 卷第 2 期 作者：陈建文1 张建中2 (1国家康复辅具研究中心附属康复医院骨科，北京 100176；2北京同仁医院足踝外科，北京 100730) 足踝部畸形的致病因素主要包括先天性、外伤性、神经麻痹、脊椎裂、脊髓灰质炎、脑瘫、感染、类风湿及不明原因等。严重畸形主要表现为骨关节的变形、足的短小、软组织的僵硬、缺损及溃疡、血管神经的短缩及变异等，可能还合并有肢体的畸形，如肢体不等长、肢体畸形、骨髓炎、骨不连等，因此它是一组相当复杂的畸形。治疗手段主要包括软组织松解、关节融合术、截骨术等。许多时候不能既满意地矫正畸形，又最大限度保留及恢复足踝功能，而且可能会导致许多严重的并发症，如皮肤坏死、神经血管损伤、足踝关节僵硬、关节破坏，以至使原本较小的足变得更小等。选择畸形的部位进行截骨矫正，配合骨科外固定技术，可使足踝畸形得到完美矫正，最大限度保留及恢复足的外观和功能。 1 足踝部畸形 1.1 主要特点 足踝部畸形多表现为多种畸形状态，甚至涉及胫骨畸形，是一个三维多方向、多部位的畸形，个体畸形状态均有一定的差异，但是所有的畸形都有一定规律。根据Paley 的畸形成角旋转中心(the center of rotation angulation，CORA) 理论，单纯成角畸形都有一个特定的空间定位，但足踝部畸形许多时候有多个成角旋转中心，这一中心存在于特定的部位，或呈现一个复合的畸形状态且可能同时合并肌力不平衡。 1.2 术前检查 足踝部畸形表现往往都很复杂，多种畸形状态并存。只有全面分析、综合判断，才能得出合理的诊断。对于足踝部畸形的检查，一定不能忽视可能合并的胫骨畸形，特别是胫骨旋转畸形，因此胫骨畸形会对足踝畸形判断产生一定的影响。临床检查胫骨旋转畸形时，首先将髌骨置于朝前位观测踝关节的方向，以证实为内旋还是外旋，并判断旋转畸形的部位。然后，将踝关节置于朝前位，以验证旋转畸形的方向及部位。随后应拍摄胫骨全长X 线正侧位片，以进一步证实畸形的部位及程度；对胫骨旋转畸形应分别拍摄髌骨朝前胫骨全长片及踝关节朝前胫骨全长片；如果有条件，仍需拍摄下肢站立位全长正侧位片，对下肢力线进行全面评估。 1.3 足踝部畸形的评估 足踝畸形往往存在一定的代偿机制，应充分认识，全面分析骨畸形、关节畸形及软组织畸形的状态。同时，应该了解和评估足踝的僵硬程度，这对制订手术方案具有指导意义。僵硬度判断主要基于临床检查：①比较柔软：临床检查时足踝畸形相当程度能被矫正，一些能达到中立位；②比较僵硬：足踝畸形可以得到一些矫正，不能到中立位，或仍存在较严重的畸形；③僵硬：临床检查足踝畸形几乎不能矫正，仍保持严重畸形。 1.4 主要畸形分类 1.4.1 踝上畸形 主要包括胫骨远端冠状面的内翻、外翻，矢状面的前倾、后倾，以及旋转畸形。 1.4.2 马蹄足畸形 主要表现为足的下垂呈马蹄状，矢状面踝关节呈半脱位状态，受力通过距骨的后部，行走以足的前部负重。马蹄＞ 40°为重度；马蹄20° ~40°为中度；马蹄＜ 20°为轻度。 1.4.3 马蹄内翻足畸形 主要表现全足的马蹄、踝关节及距跟骨的内翻、前足的内收、合并足内侧序列的高弓，行走以足的外侧缘甚至足的背侧负重。距下关节内翻，距骨呈内旋与跖屈状态，同时有舟状骨变形、半脱位、明显的骨突、贴近内踝；胫骨远端畸形，踝关节间隙不对称、变窄及骨性关节炎。依据Dimeglio 评分法进行分类：Ⅰ型：畸形呈良性柔软；Ⅱ型：轻度畸形；Ⅲ型: 严重畸形；Ⅳ型: 畸形非常严重。评分主要根据对四个参数的测量：①矢状面上的马蹄；②冠状面上的内翻；③围绕距骨的跟骨及前足的扭转；④水平面上前足的内收。另外，考虑内侧及后侧皮肤皱褶、高弓、小腿肌肉状况，以及软组织柔软程度。 1.4.4 高弓足畸形 主要表现足纵弓抬高，中足屈曲、前足过度跖屈、跟骨垂直；可合并中足跖屈、前足内收及内翻、后足内翻及垂直。高弓畸形以跖跟角为标准，＜ 120°为重度，120° ~135°为中度；135° ~150°为轻度。 1.4.5 摇椅足畸形 主要表现足弓消失、中足呈反弓畸形，距骨头脱位，中足负重。摇椅足畸形也以跖跟角为标准，＞ 200°为重度，180° ~200°为中度，165° ~180°为轻度。 1.4.6 足外翻畸形 主要表现距下关节外翻、跟骨靠近外踝、内侧足纵弓扁平，可合并前足外展。距骨的跖屈向内侧扭转、跟骨外旋及背屈、舟骨向背侧外侧移位、前足旋后。 2 截骨术与外固定矫正技术 2.1 截骨术 截骨术主要应用于严重及僵硬型的足踝部畸形矫正，其治疗可以依据畸形状况，选择不同的截骨矫形方式。较轻( ＜ 30° ) 及柔软的畸形通过截骨术中一次矫正，以安装组合式骨外固定支架，对于少量的残留畸形术后1 周再通过调整外固定支架予以完全矫正或适度的过枉矫正(10° ~15° )；较重及僵硬的畸形，可以通过缓慢的牵伸，逐步矫正畸形。该方法其最大程度保留了足的大小及关节功能，同时获得畸形矫正，最大限度预防畸形复发。截骨水平包括胫骨结节下、踝上、后足、中足、前足及联合截骨。截骨方式及适应证选择如下。 2.1.1 胫骨结节下截骨 采用穹顶或横形截骨，以矫正合并胫骨上段的旋转。 2.1.2 踝上截骨( 图1) 图1 踝上截骨方法 采用穹顶或横形截骨，以矫正合并胫骨下端的旋转畸形，或胫骨踝关节面的倾斜畸形。 2.1.3 后足截骨 在跟距关节后方，跟骨中部横向截骨，以矫正跟骨内翻或外翻畸形，以及跟行足。 2.1.4 中足截骨 在距下关节前方或经舟骨和骰骨、或经舟楔骨横行截骨，以矫正中足及前足内收、旋转或高弓足畸形。 2.1.5 足部联合截骨 主要为矫正足部多维、多部位复合畸形，截骨设计：① U 形截骨。起于距骨体后部，向下经跟骨的后上部分，然后通过跟距关节，截断距骨颈( 图2)。可以矫正严重马蹄、跟行、内翻、外翻畸形及降低足的高度，适用于距骨顶部扁平及跟距关节僵硬时。缺点：不能满意矫正前足及后足畸形。② V 形截骨( 图3)。主要用于跟距关节僵硬时，其有两条截骨线，一条经跟骨的后部到距下关节后方，另一条通过距骨颈到跟骨前部。主要矫正马蹄、跟行、高弓、前足内收或外展、旋转及摇椅足畸形等。但不适于矫正中足内翻或外翻。 图2 U形截骨 图3 V形截骨 2.2 截骨结合外固定技术 如果足部畸形有严重骨性改变、关节融合、关节脱位变形，可以依据畸形状况，选择不同的截骨矫形方式，再安装外固定矫形架缓慢地牵伸，逐步矫正畸形。这样可最大程度保留足的大小及关节功能，并可最大限度矫正畸形。 2.2.1Ilizarov 器简介 主要包括由两个平行环构成的胫骨外固定器和马蹄形状的足部外固定器，足部固定器由跟骨半环及跖骨5/8 环构成；或者由跟骨半环与跖骨固定环，内外侧中间连接螺杆和( 或)铰链组成。胫骨及足部固定器中间由两个铰链连接，后方和前方各有1~2 根牵伸螺杆。在临床应用中，胫骨外固定器构型变化不大；而牵伸杆的位置及数量、应用铰链的位置及数量、足部的构件及构型等，针对不同畸形状态，不同学者有不同的设计。但是，器械整体框架大致相同，均遵循着畸形矫正的基本理念，即成角旋转中心(CORA the center of rotation of angulation) 和矫正轴原则，在各个成角畸形的凹侧实施撑开后进行组织的牵拉，从而使不同足畸形均得到矫正。 2.2.2 临床应用 ①严重足踝畸形：Ilizarov 技术与截骨术的结合可矫正严重的足踝部畸形。外固定框架的安装没有太大变动，牵伸受力发生在截骨部位，可以最大限度地矫正畸形，其基本要点是促使牵伸组织再生。不同的是，在矫正畸形的同时维持相关关节的稳定和匹配关系，维护各关节功能，延缓关节退变时间，减轻疼痛，降低畸形复发的概率。②足高弓畸形：Ilizarov 框架与中足截骨结合主要用于足部高弓畸形的矫正，牵伸构架在足部两侧偏于足底，其牵伸方向沿足的纵轴，铰链安装在中足截骨部位( 图4)。 图4 中足截骨及外固定框架安装矫正高弓畸形 图5 跟骨截骨及外固定框架安装畸形矫正 图6 U形截骨及外固定框架安装畸形矫正 图7 V形截骨及外固定框架安装畸形矫正 Ilizarov 框架与跟骨截骨结合主要用于跟行足、跟骨垂直、后足高弓畸形的矫正；牵伸构架在足部两侧偏于足底，其牵伸方向沿足的纵轴，铰链安装在跟骨部位( 图5)。③马蹄足合并中足内翻畸形：Ilizarov 框架与U 形截骨结合主要用于矫正马蹄足畸形及合并中足内翻畸形。踝关节铰链在内外踝尖端连线，牵伸构架在足的前侧及踝关节内侧和后方，其牵伸方向是获得足的背伸和外翻( 图6)。Ilizarov 框架与V 形截骨结合主要用于马蹄足。④马蹄足合并中足内翻或外翻畸形等：合并中足的内翻或外翻，同时合并有前足的内收旋转或外展畸形，以及摇椅足畸形的矫正( 图7)，踝关节铰链在内外踝尖端连线，牵伸构架位于足的前侧及踝关节内侧( 足内翻时) 或外侧( 足外翻时) 及踝的后方。足内翻合并前足内收时，同时在足的内侧安装牵伸装置；足外翻时同时在足的外侧安装牵伸装置。足内翻合并前足内收旋转时其牵伸方向是获得足的背伸、外翻和前足的外展；足外翻合并前足外展旋转时其牵伸方向是获得足的背伸、内翻和前足的内收；摇椅足在足的前后方向远侧推伸，以形成足弓。综上所述对复合型足踝部畸形，术前要进行充分的分析和评价。对足部畸形需要在后足、中足及前足三个区域对畸形状态进行解析，找出各畸形特征。同时，还要判断是否合并踝关节畸形及胫骨畸形，特别是如果胫骨旋转畸形对足部畸形判断失误可能会误导治疗方案选择，因此，对合并胫骨旋转畸形者，一定要将踝关节置于标准朝前位分析足部畸形。术中首先矫正胫骨旋转畸形及踝关节倾斜畸形后，再矫正足部畸形，才能获得满意的效果。应用外固定逐渐牵伸矫正严重的马蹄内翻足畸形时应分步进行，首先矫正前足的内收及旋转，再矫正中足及后足的内翻，最后矫正马蹄畸形。对僵硬的足部畸形，应适度矫枉正(10° ~15° )。如果合并动力不平衡，则需要做一期或二期肌腱移位术。总之，足踝畸形复杂，必须全面分析、综合判断，采用组合手术方式及正确的矫正程序，才能保证最佳疗效。 |
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