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逝者已矣，留给我们的是宝贵经验和惨痛教训，患者用生命为代价警示我们为医者，让我们不再犯此类错误，让我们能拯救更多的患者。 作者 | 斯梦未醒 来源 | 医学界麻醉频道 患者，男，73岁，80kg，因“左侧髋部外伤并疼痛1小时”急诊入院，初步诊断为“左侧股骨转子间粉碎性骨折”。既往体质较差，有高血压病、糖尿病病史，自述间断服用降压药物，血压控制欠佳。一直服用降糖药物，否认肝炎结核病史，无药敏史。发病以来，精神体力欠佳。入院后服用降压药硝苯地平缓释片，改用胰岛素泵控制血糖，行骨牵引，抗炎、活血化瘀等治疗，完善相关检查等待手术。
拟于5日后晨在神经阻滞或全麻下行左股骨转子间切开复位加PFNA内固定术。
老年男性，外伤史，左侧股骨转子间粉碎性骨折。查体：体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压170/89mmHg，精神差，神志清楚，急性痛苦貌，自动体位，体型偏胖，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许干啰音，心脏未闻及明显病理杂音。专科情况：左侧髋关节处肿胀明显，畸形，有压痛及纵向叩击痛，患肢血循及感觉正常。
老年男性，长骨骨折，长期卧床，容易发生栓塞，合并症多，血管硬化，麻醉风险值高。麻醉方式宜采用区域阻滞包括椎管内麻醉或对循环呼吸影响较小的刺激仪引导下外周神经阻滞麻醉。。
患者8：30入室，血压155/85 mmHg，心率92次/分，呼吸14次/分；给予开放静脉，桡动脉穿刺置管测压，地佐辛5 mg静脉注射，于右侧卧位下行左腰丛加骶丛加T12-L1椎旁阻滞，患者配合欠佳，手术区域上端阻滞平面不够。 9：40手术开始，患者呼疼痛，于9：50改用喉罩全麻，术中吸入低流量七氟烷，泵注小剂量丙泊酚瑞芬维持浅全麻，右美泵注5 ml/h，术中失血量较大，血压最低时85/50 mmHg，未输血（术者未备血），输平衡液1500 ml。 麻醉苏醒时烦躁不安，11：40拔除喉罩，11：50手术结束，手术时间2小时，12：00出室，装PCIA送回普通病房继续观察。行抗感染、护胃、补液、胰岛素泵调整血糖等治疗措施。 术后2h血象
2017.12.17：凌晨1时（术后12h）患者血压下降，心率加快。输悬浮少白红细胞1.5单位。生命体征稳定。 于2017.12.17.中午复查血常规，白细胞 10.2 10^9/L↑、血红蛋白 68 g/L↓、血小板 98 10^9/L↓、红细胞压积 21.4 %↓、中性细胞数 8.7 10^9/L↑。BP 105/58 mmHg，呼吸正常及心率80次/分正常，尿量800 ML。 术后24小时 术后第2—3天 随后几天患者病情不稳定，神志清楚、无头痛、胸痛；偶尔呛咳、少痰；饮食量少，及二便正常，无发热；左侧髋部、大腿疼痛不适。左侧小腿膝部伤口无红肿，无渗液，关节活动正常，足趾末梢血运良好。继续行抗感染、抗凝活血、护胃、护肝、补液等对症治疗，监测三餐血糖基本属于正常范围。 患者家属要求停止补充白蛋白治疗，术后第五天拔除尿管，患者时有嗜睡情况，有时突发烦躁不安、头痛轻微、无胸痛及呼吸困难；偶尔呛咳、少痰，能自行进食，饮食量少，二便正常，无发热。夜间睡眠可。左侧髋部、大腿疼痛缓解。检查：左侧小腿膝部伤口无红肿，无渗液，关节活动正常，足趾末梢血运良好。继续行抗感染、护胃、护肝等对症治疗。术后第七天停止活血治疗。跟患者家属沟通病情，准备二日后行术后髋部拍片检查，头部CT检查排除脑梗塞、或出血病变。
2017.12.24：8：00患者上午换药，伤口间断拆线。患者较主动配合。 下午15：30左右突发昏迷，无心跳，无自主呼吸。值班医师立即给予肾上腺素1 mg、地塞米松5 mg静脉推注，行胸外按压复苏术，心跳恢复。同时请麻醉科紧急气管插管，15：35可拉明0.375 g静脉注射；15 ：38肾上腺素1 mg再次注射；15:38甘露醇125 ml静脉注射。 立即组织人员，转入外科ICU病房。同时告知患者家属病危，并签字确认理解。 ICU病房，心电监护，多巴胺泵维持。患者心率129次/分，瞳孔散大，无自主呼吸，氧饱和度100，血压71/28 mmHg。上导尿管，继续胸外按压，给予肾上腺素1 mg，阿托品0.5 mg静脉注射。血糖监测1次，动脉血气分析。17：00患者瞳孔回缩，心率128次/分，无自主呼吸，氧饱和度100，血压85/48 mmHg。继续胸外按压，给予碳酸氢钠125 ml静脉注射。再次肾上腺素1 mg，阿托品0.5 mg静脉注射。17:15低右500 ml输注。此时观察患者心率快，无自主呼吸；呼吸机维持。无尿排出。 17：30：监测心梗三项已回，肌钙蛋白 0.50 ng/ml、肌红蛋白 68.7 ng/ml、肌酸激酶 4.98 ng/ml。 18：42 复方氯化钠500 ml静脉注射。 19：10：呼吸机维持，患者血压105/55 mmHg，无自主呼吸，氧饱和度100%，尿量约15 ml。再次告知家属病情，取得理解。 19：30：患者家属代表决定放弃抢救治疗，要求120车送回老家。签署放弃抢救治疗意见书后，办理出院手续。 自动离院后数小时患者死亡…… 此病例属于手术很成功（骨科医生曰） ，但是患者死亡的悲剧病例…… 病例反思
患者放弃治疗，死亡。骨科全科讨论：脑干梗塞。 对于此病例，您怎么看？ 麻醉科及骨科专家精彩点评选取：
逝者已矣，留给我们的是宝贵经验和惨痛教训，患者用生命为代价警示我们为医者，让我们不再犯此类错误，让我们能拯救更多的患者。以病人为中心，关注患者安全是临床永恒的主题，我们责无旁贷。 摆在我面前的是《2017版中国麻醉学指南与专家共识》，仔细研读，回过头再来看此病例，不觉汗颜。在《中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见》和《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》章节，可以发现麻醉存在不少问题——诚然，患者抢救时间为术后第8天，后放弃治疗后死亡，似乎和麻醉并无关系。麻醉在各个环节上还是有不少问题。’ 1. 老年患者术前访视和评估及准备 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病，该类患者常伴发多种并存疾病和并发症，麻醉及围术期管理不当术后并发症及死亡率显著增加。术前评估重点评估心、肺、脑、肝肾、电解质、凝血功能等。 此患者术前血红蛋白一直低于80 g/L，一直未引起医生的重视，亦与输血科血荒有一定关系；术前未对深静脉血栓（DVT）及肺栓塞风险进行评估，亦未采取任何DVT预防措施，包括药物（低分子肝素和普通肝素），术前并存疾病处理不及时得当，血压控制欠佳，血糖值在胰岛素泵作用下仍然不稳定，未能纠正贫血，指南指出严重贫血可导致心脑等重要器官氧供不足，并可严重影响预后。建议术前血红蛋白<80~90>血红蛋白<100> 2. 术中管理 手术室管理，建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门临床小组，特别能很好掌握区域阻滞技术的医师实施，建议手术室温度控制在20-23度之间，湿度控制50-60%联合充气温毯和液体加温存世积极保温。 对于麻醉方式选择，同济梅伟教授认为选择个体化麻醉方案，避免因强求某种类型麻醉方式而延迟手术，区域阻滞优于全麻，建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，首选请比重单侧腰麻（患侧向上），建议使用0.2%小剂量布比卡因液（<7.5 mg），推注30~40="" s，患侧向上体位保持10~15=""> 术中监测：常规EKG、NIBP、SPO2、 PETCO2 和体温监测。对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议常规监测IBP。建议利用新型微创或无创连续血流动力学监测技术监测心排血量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态。老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性，建议预防性或治疗性给予a1肾上腺素能受体激动剂，建议有条件者术中镇静或全麻常规监测麻醉深度。 3. 术后管理 重症患者建议直接转ICU治疗，术后建议氧疗至少24 h，有低氧血症者持续吸氧，建议术后尽早恢复口服补液，尽早拔除尿管。老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，加强护理。及时评估营养状态，必要时给予能量补充。输血指征与术前相同。 术后镇痛神经阻滞优于硬膜外，最次是静脉镇痛。谨慎使用非甾体药物，因为老年患者不良反应增加，包括消化道出血和肾脏毒性，对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择，注意阿片类药物的呼吸抑制作用。术后常规抗凝治疗，以防治DVT和肺栓塞，时间为10-14天，最好维持35天。积极处理术后并发症，尽早多模式干预处理术后谵妄，在医师指导下加强术后康复。 此患者在多个环节中存在问题，导致患者不良预后——死亡。笔者和广大网友一样认为患者并存疾病多且治疗效果欠佳（评估不充分），术前术后贫血长时间未纠正（准备不充分），术中出血量大未引起重视，术后未抗凝治疗，加上出现嗜睡等脑梗症状亦未及时检查及明确诊断和处理，导致患者心脑等器官氧供不足，多器官功能衰竭导致呼吸心跳骤停，抢救虽然及时但是预后仍不佳…… 参考文献：2017版中国麻醉学指南与专家共识 |
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