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湿病方证与临床

2018-02-03  健康专家w...
 《金匮要略》对湿病的方证论述较为丰富,今以病证原文、病证解析、方药原文、方药解析、方证新说、医案证验之格式,对湿病方证予以统贯论述。  
  1 病证原文
  太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。
  湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。
  湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。
  湿家,下之额上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者亦死。
  风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。
  湿家,病身疼发热,面黄而喘,头痛,鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。
  湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。
  病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
  风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
  伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。
  风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。  
  2 病证解析
  湿有内湿、外湿及内外兼湿之分。综读以上诸条原文,可知《金匮要略》论湿,主论外湿。外湿之为病,以发热、身重、骨节疼烦、或兼见身色熏黄等为主症,总由汗出当风、或久伤取冷、湿邪侵袭皮肉筋脉、肌表关节阳气郁遏所致,以微发其汗为总治则。依据湿邪侵袭部位及兼挟表里虚实之不同,湿病又可分为头中寒湿、寒湿表实、风湿表实、风湿表气虚、风寒湿表阳虚风偏盛、风寒湿表阳虚湿偏盛、风寒湿表里阳虚等七种类型。头中寒湿者,虽可见主证之象及面黄而喘、头痛、鼻塞而烦、脉大等症,然自能饮食,腹中和无病,说明病位在表在上而中焦无病,证属寒湿在头,滞留鼻窍,表阳郁遏,肺气失宣,治以纳药鼻中;寒湿表实者,除主证之外,尚可见无汗、恶寒之象,证属寒湿侵袭肌表筋脉,表阳郁遏,经络阻滞,营卫运行不利,治以麻黄加术汤;风湿表实者,在主证中可见发热日晡加剧之象,证属风湿相搏,滞留肌表,表阳郁遏,旺于午后,治以麻黄杏仁薏苡甘草汤;风湿表气虚者,除主证之外,尚可见脉浮、汗出、恶风之象,证属卫表气虚,卫阳不固,风湿袭表,湿阻阳郁,治以防己黄芪汤;风寒湿表阳虚风偏盛者,除主证之外,尚可见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、脉浮虚而涩之象,证属卫表阳虚,风偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络,尚未入里化热,治以桂枝附子汤;风寒湿表阳虚湿偏盛者,除主证之外,尚可见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、大便坚、小便自利、脉浮虚而涩之象,证属卫表阳虚,湿偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络,尚未入里化热,治以去桂加白术汤;风寒湿表里阳虚者,除主证之外,尚可见骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿之象,证属风湿两盛,痹阻骨节,卫阳不固,气化不行,治以甘草附子汤。
  风为阳邪,禀性轻扬,而湿为阴邪,禀性重滞,故风湿病发汗时应微微汗出,以使风湿之邪俱能外除。若以大汗发散,则会出现风气虽去而湿气犹存,疾病依然不能治愈。阴雨不止之天时,外湿甚重,此时则更应以微汗去之。若为寒湿侵袭肌表筋脉,基于湿性重着粘滞、易于化燥化热的原因,亦不可以火来攻治。同时,湿家病人不可以下法治疗,不然轻则出现哕、胸满、小便不利、舌上如胎、渴欲得饮而不能饮这种“丹田有热,胸上有寒”的变证,重则出现额上汗出、微喘、小便利、下利不止这种阴阳两竭的坏证。
  若太阳病见关节疼痛而烦,小便不利,大便反快,脉沉而细等湿痹之候,此属内外兼湿之证,内有湿滞气化不利,外有湿邪流注关节,治疗时应注意利其小便以祛内湿。  
  3 方药原文  
  3.1 麻黄加术汤方:麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),甘草一两(炙),杏仁七十个(去皮尖),白术四两。上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。
    3.2 麻黄杏仁薏苡甘草汤方:麻黄(去节)半两(汤泡),甘草一两(炙),薏苡仁半两,杏仁十个(去皮尖,炒)。上剉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服。有微汗,避风。
    3.3 防己黄芪汤方:防己一两,甘草半两(炒),白术七钱半,黄芪一两一分(去芦)。上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。喘者,加麻黄半两;胃中不和者,加芍药三分;气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒者,加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温,令微汗,差。
    3.4 桂枝附子汤方:桂枝四两(去皮),生姜三两(切),附子三枚(炮去皮,破八片),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘)。上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
    3.5 白术附子汤方:白术二两,附子一枚半(炮,去皮),甘草一两(炙),生姜一两半(切),大枣六枚。上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服。三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中逐水气,未得除故耳。
    3.6 甘草附子汤方:甘草二两(炙),附子二枚(炮,去皮),白术二两,桂枝四两(去皮)。上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食,汗出复烦者,服五合,恐一升多者,服六七合为妙。  
  4 方药解析  
  4.1 麻黄加术汤方:此方由麻黄汤合白术组成。麻黄汤为发汗峻剂,善治风寒表实;白术既能缓麻黄之峻烈,又能行表里之湿邪。两者相伍,使在表之寒湿俱去,故疾病得以治愈。
    4.2 麻黄杏仁薏苡甘草汤方:此方以麻黄发汗解表,杏仁宣肺利气,薏苡仁健脾渗湿,甘草和脾胃解肌肉。四药相合,轻清宣化,使在表之风湿宣散,故临床获得疗效。
    4.3 防己黄芪汤方:此方重用黄芪益气固表利水,配防己祛风行水,两者共为君药。白术健脾燥湿,既助黄芪益气固表,又助防己利水祛湿;甘草益气健脾,调和诸药;生姜、红枣辛甘发散,调和营卫。六药配合,使卫强表固,风散湿除,故疾病得以治愈。  
  4.4 桂枝附子汤方:此方以桂枝、附子温经助阳,固护表里,止痛除湿,佐以生姜解表祛湿,甘草、大枣健脾和胃。五味相合,温经散寒,祛风胜湿,故疾病得以治愈。
    4.5 白术附子汤方:此方以白术健脾燥湿,附子温补运化,使水湿之邪从内而解,再配以姜枣甘草和中解表去湿,故疾病得以向愈。  
  4.6 甘草附子汤方:此方以桂枝通阳化气,附子温阳散寒,白术健脾燥湿,甘草调和诸药而补益中焦。诸药合用,温经散寒,祛湿止痛,故取效较好。  
  5 方证新说
  患者发热,身重,骨节疼烦,或兼见身色熏黄,此为外湿,总由汗出当风、或久伤取冷,湿邪侵袭皮肉筋脉、肌表关节阳气郁遏所致。
  外湿之为病,有头中寒湿、寒湿表实、风湿表实、风湿表气虚、风寒湿表阳虚风偏盛、风寒湿表阳虚湿偏盛、风寒湿表里阳虚之不同。头中寒湿者,尚见面黄而喘、头痛、鼻塞而烦、脉大等征象,然自能饮食,腹中和无病,证属寒湿在头,滞留鼻窍,表阳郁遏,肺气失宣,治以纳药鼻中;寒湿表实者,尚见无汗、恶寒之征象,证属寒湿侵袭肌表筋脉,表阳郁遏,经络阻滞,营卫运行不利,治以麻黄加术汤;风湿表实者,可见发热日晡加剧之象,证属风湿相搏,滞留肌表,表阳郁遏,旺于午后,治以麻黄杏仁薏苡甘草汤;风湿表气虚者,尚可见脉浮、汗出、恶风之象,证属卫表气虚,卫阳不固,风湿袭表,湿阻阳郁,治以防己黄芪汤;风寒湿表阳虚风偏盛者,尚见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、脉浮虚而涩之象,证属卫表阳虚,风偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络,尚未入里化热,治以桂枝附子汤;风寒湿表阳虚湿偏盛者,尚见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、大便坚、小便自利、脉浮虚而涩之象,证属卫表阳虚,湿偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络,尚未入里化热,治以去桂加白术汤;风寒湿表里阳虚者,尚见骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿之象,证属风湿两盛,痹阻骨节,卫阳不固,气化不行,治以甘草附子汤。
  若太阳病见关节疼痛而烦、小便不利、大便反快、脉沉而细等湿痹之候,此属内外兼湿之证,应合用利小便以祛内湿
  湿家不可以下法,下之轻则丹田有热,胸上有寒,现哕、胸满、小便不利、舌上如胎、渴欲得饮而不能饮之变证,重则阴阳两竭,现额上汗出、微喘、小便利、下利不止之坏证。
  阴雨不止之天时,外湿甚重,此时尤应以微汗去之。
  寒湿侵袭肌表筋脉,慎不可以火攻之。
  麻黄加术汤方:麻黄9g,桂枝6g,甘草6g,杏仁12g,白术12g。水煎服。
  麻黄杏仁薏苡甘草汤方:麻黄3g,甘草6g,薏苡仁15g,杏仁12g。水煎服。
  防己黄芪汤方:防己10g,甘草3g,白术10g,黄芪15g。水煎服。
  桂枝附子汤方:桂枝12g,生姜9g,炮附子9g,炙甘草6g,大枣20g。水煎服。
  白术附子汤方:白术12g,炮附子9g,炙甘草9g,生姜9g,大枣20g。水煎服。
  甘草附子汤方:炙甘草9g,炮附子6g,白术9g,桂枝12g。水煎服。
  6 医案证验  
  6.1 外湿寒湿表实证:张某,女,43岁。患者周身关节呈游走性疼痛近1年,初起患者未引起注意,以后逐渐加重,近日来因天气寒冷,使病情加重,于1989年12月找余治疗,经查血沉38mm/h,抗“O”833,类风湿因子阳性。症见:关节疼痛部位不定,恶风怕冷,手足欠温,皮肤枯槁,不易汗出。舌质嫩红、苔白,脉细缓。治以发汗祛风,散寒利湿。方用麻黄加术汤:麻黄、桂枝、杏仁各10g,羌活、独活各12g,白术15g,甘草6g。服药7剂,周身关节疼痛大减,自觉手足温暖,手足心汗出,复查血沉、抗“O”已正常,为服药方便,中药改为散剂服用,麻黄、桂枝各60g,白术100g,当归、川芎各50g,杏仁45g,甘草30g,以上共研细末,日服2次,每次10g,经用此方2月余,关节疼痛消失,复查类风湿因子已转阴性[1]。
    6.2 外湿风湿表实证:刘某,男,41岁。就诊于1984年6月20日。患者近年来两上肢关节酸痛沉重,疼痛部位不移,而以两手指小关节为甚,经检查,血沉40mm/h,抗“O”833,类风湿因子阳性,曾用炎痛喜康、青霉素等药物效果不著,近日来因天气潮湿,阴雨绵绵,患者两肩关节酸痛加重,手指关节肿胀,周身困倦,恶风寒而无汗,纳谷少思。舌苔白腻、质淡红,脉细濡。据此关节痛处不移,沉重酸痛,此乃湿痹为患,然又恶风寒而无汗,尚知其邪在表,治以祛风散寒,健脾除湿。方用麻杏薏甘汤加味:麻黄、甘草各5g,杏仁、桂枝、半夏、防风各10g,羌活、苍术、白术各15g,薏苡仁30g。药进5剂,酸痛减轻,微汗出,恶风除,苔腻化,药已中病,守10剂,疼痛基本消失,复查血沉,抗“O”已复正常,随访3年未复发[1]。
    6.3 外湿风湿表气虚证:王某,女,45岁。患急性风湿病已月余,肘膝关节肿痛,西医用青霉素、维生素B1、阿斯匹林等药。关节肿痛减轻,但汗出不止,身重恶风。舌苔白滑,脉象浮缓。此卫阳不固,汗出太多,风邪虽去,湿气仍在之故。故宜益卫固表,除湿蠲痹,用防己黄芪汤:防己12g,白术10g,黄芪15g,甘草3g,生姜3片,大枣1枚。加防风、酒芍各10g,桂枝6g。服5剂,汗出恶风遂止,关节肿痛亦有好转[2]。
    6.4 外湿风寒湿表阳虚风偏盛证:王某,男,25岁。通渭县城关公社社员。1955年5月6日初诊。患者右下肢疼痛,不能着地,屈伸时疼痛加剧,由臀部沿下肢后外侧放射性疼痛。疼痛剧烈时患者哭啼难忍,与气候无关。舌淡红、苔薄白,脉浮弦。方用桂枝加附子汤。处方:桂枝、生姜、白芍各9g,炙甘草6g,附片3g,大枣4枚。开水煎分2次服。二诊:服上方2剂后,疗效不明显,仍疼痛难忍,故改用桂枝附子汤:桂枝12g,生姜、炙甘草、附片各9g,大枣4枚。开水煎分2次服,2剂。三诊:患者服上药2剂后痛止。下肢活动自如。停药观察数月,再未复发[3]。
   6.5 外湿风寒湿表阳虚湿偏盛证:韩某,男,37岁。工人。自诉患关节炎数年之久,右手腕关节囊肿如蚕豆大,周身酸楚疼痛,尤以两膝关节为甚,已不能蹲立,走路很困难,每届天气变化,则身痛转剧。舌淡嫩而胖、苔白滑,脉弦而迟。大便干燥难解。辨为寒湿着外而脾虚不运之证。方药:附子、白术各15g,生姜10g,炙甘草6g,大枣12枚。水煎服。服药后,周身如虫行皮中,两腿膝关节出粘凉之汗甚多,而大便由难变易。更方用:干姜10g,白术15g,茯苓12g,炙甘草6g。服至3剂而下肢不痛,行走便利。又用上方3剂而身痛亦止。后以丸药调理,逐渐平安[4]。
    6.6 外湿风寒湿表里阳虚证:杜某,女,45岁。患风湿性心脏病,心悸短气,汗出恶风,关节冷痛,小便不利,下肢浮肿,按之凹陷。脉象沉细不整。此风湿相搏,日久不愈,邪从寒化,累及心阳所致。治宜强心通阳、温脾化湿,用甘草附子汤:甘草(炙)、附子、白术各10g,桂枝6g。加防己10g,茯苓12g。服3剂,汗出恶风已止,
  关节冷痛减轻。后用真武汤加桂枝、防己,下肢浮肿亦消,但仍心悸气短,心率不齐,嘱用柏子养心丸成药常服,擅自调理。半年后随访,已能参加一般家务劳动[5]。(文中引《金匮要略》原文均出《金匮要略校注》,人民卫生出版社,1990年版)

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