急性冠脉综合征诊疗流程cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在MI症状发生后2～4h开始升高，10～24h达到峰值
，并可持续升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，MI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶
栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。急性冠脉综合征诊疗流程对于
怀疑ACS，而其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，需在10～30min内复查心电图。与既往心电图进行比较有助于诊断。
建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。4小时后复查心肌标志物。急性冠脉综合征诊疗流程急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准：
需满足下列标准中的两项或两项以上。①典型胸痛（心绞痛）持续时间20分钟以上；②心电图两
个或两个以上相连导联ST段弓背向上抬高并且有动态变化；③心肌坏死的生化标记物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态
演变。诊断一旦确立，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。治疗的目标是在数小时内开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平
的血流再灌注。急性ST段抬高型心肌梗死心电图：V1-V5、I、AVL-ST抬高STEMI的急救流程2015急性ST段
抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性冠脉综合征诊疗流程不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死诊断：根据病史、典型的心绞痛症状、典
型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-M
B）测定。ST段不抬高的急性冠脉综合征治疗目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变，使破裂的斑块逐渐愈合，变成稳定病变；处理危
险因素（高血压、高血脂、吸烟和糖尿病），防止进一步发生斑块破裂。急性冠脉综合征诊疗流程对于强化治疗基础上仍反复缺血发作、肌
钙蛋白升高、ST段压低、胸痛时心功能不全症状或体征、负荷试验阳性、UCG?EF＜0.40、血流动力学不稳定、持续性室性心动过速、6
个月内PCI、CABG术后等高危患者应该采用早期介入策略。同时，对不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死也应该早期给予强化的他汀类降
脂治疗，并进行冠心病的二级预防。剧烈胸痛要注意急性心梗排第一首先做个心电
图再查酶谱和CT高危胸痛——主动脉夹层?是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%。本
病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂
样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛
药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在24—48小时内又复升高。主动脉夹层主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，
血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，其死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，休克。有时夹层撕裂的症状与急性
闭塞的动脉相关如脑卒中，心肌梗死或小肠梗死，到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫，肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞。主动脉夹层血
肿主动脉夹层诊断主动脉夹层主要依赖主动脉CT主动脉MRI主动脉彩超主动脉夹层主动脉夹层诊断一旦
确立，应尽早开始药物治疗：积极给予镇静和镇痛治疗；迅速控制血压：通常联合应用硝普钠和β-阻滞剂，目标是将血压降到能
维持足够的脑、心、肾的血流灌注的最低血压水平；控制心率和减慢左室收缩的速率，通常使用β受体阻滞剂。此外，所有主动脉近端的急
性夹层撕裂均有手术指征，应该尽早手术。动脉夹层太危险胸痛根本不缓解除了手术没办法
最好转院少麻烦高危胸痛——肺栓塞肺栓塞内科常见、来势凶险、容易误诊典型病例有胸痛、咯
血、呼吸困难“三联征”肺栓塞的危险因素高龄心脏病肥胖肿瘤孕
妇长期卧床服避孕药下肢静脉血栓肺栓塞急性肺动脉血栓栓塞（PE）首发表现为低氧血症。较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼
吸困难，呼吸增快，胸痛，发绀，低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率颇高，发病1小时内猝死11%，总死亡率为32
%。当怀疑急性肺栓塞时要及时做心电图（其形态为S1QⅢTⅢ倒置型，特征性改变为急性右心室负荷），抽血查D-二聚体，做二维超声心动
图和肺增强螺旋CT等检查。大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。对虽然抗凝治疗仍反
复出现栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装下腔静脉滤器。肺栓塞，很凶险胸痛多半在右边典型表现
有三联常伴气促和紫绀高危胸痛——张力性气胸是气胸中最严重的一种类型，表现为突发针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷、呼吸
困难、大汗、紫绀、血压下降。常伴有刺激性咳嗽、烦躁、紧张、恐惧感。高危胸痛——张力性气胸张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空
气“只进不出”，可严重危及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳。疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部
或腹部，可类似于急性冠脉综合征或急腹症。体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移
向健侧，呼吸音明显减低或消失。胸部X线显示肺外周部分空气、无肺纹理可以确诊。治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施。
张力气胸不多见确诊要靠X射线两侧呼吸不对称救命排气是关键还有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、
大叶性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、纵隔肿瘤、膈疝、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等，相对于前述疾病，它们属于低危胸痛。准确
识别这些患者并进行相应的治疗，可以起到较好的疗效，同时也避免对这些患者造成不必要的心理压力。总结1、胸痛是临床常见症状，大多
数急性胸痛患者临床预后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表现。2、只要遇到胸痛患者，首先排除高危胸痛：急性冠
脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。3、心电图是胸痛病人常规必须检查项目。①
急性胸痛的诊断与鉴别诊断江油市中医医院
王桂华急性胸痛概述胸痛的临床特征高危胸痛总结
概述胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%～20%，三级医院约占20%～30%。大多数急性胸痛患者临床预后是好的
。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表现。因此，首诊医师，特别是急诊医师,应尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，
使其得到及时救治。概述国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重
的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失。概述各种胸痛患者中迅速判断危及生命的胸痛：①心源性胸痛：
急性冠脉综合征②非心源性胸痛：主动脉夹层肺栓塞
张力性气胸胸痛的病史询问（十问）发病年龄胸痛的急缓胸痛的诱因（情绪、活动、饱餐等）胸痛的部位胸痛的程度（剧痛、闷痛
、隐痛、胀痛等）胸痛的性质（刀割样、撕裂样、压榨样、针刺样、电击样等）胸痛的持续时间胸痛的加重与缓解方式胸痛的放射部位胸
痛的伴随症状胸痛的特点与疾病胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动
力学异常：低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的特点与疾病胸部
压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕
厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层胸痛的特点与疾病
胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎
、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气
管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛的体格检查视诊：颈
静脉有无怒张；有无紫绀；局部皮肤有无皮疹、红肿、膨隆；面色苍白。触诊：皮肤湿冷、多汗；有无淋巴结肿大；局部压痛、
皮下气肿；语颤变化；脉搏、血压。叩诊：两侧对比，有无鼓音、浊音。听诊：心音、呼吸音的变化，有无胸膜、心包摩擦音。胸痛重要的辅
助检查必查：心电图（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的：
B超、胸片、CT、MRI等胸痛重要的辅助检查心肌损伤标记物肌钙蛋白（2-4h）、CK-MB（4-6h）凝血功
能和D-Dimer血常规、血气、肾功等胸痛常见的疾病呼吸系统疾病：炎症、肿瘤、栓塞、气胸。心血管疾病：缺血、梗死、心
包炎、血管瘤。食管疾病：反流、炎症、痉挛、肿瘤。纵膈疾病：肿瘤、炎症、气肿。上腹部疾病：肝、胆、胃、脾疾病。肩部疾病：肩周
炎。胸壁疾病：肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹其他疾病：痛风、过度换气。急性胸痛诊断思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─┤
│└─血管疾病胸腔脏器疾病
││
┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┤肺部疾病
│└胸腔其他脏器疾病
│胸痛│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病┤││
└─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病┤
└─全身性疾病高危胸痛——急性冠脉综合征不稳定型心绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标
志物不升高或轻微升高。NSTEMI:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大。STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特
征性变化，心肌标志物升高。应该在患者到达病房后20分钟内完成初步评价。心绞痛特点疼痛部位在胸骨上中段，少数在心前区或剑突
下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐
痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动。心绞痛特点疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后，1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。发作时，心电图检查可见S–T段压低，和T波改变。心肌酶学无改变急性心肌梗死特点胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查，有相应的特异性演变。急性冠脉综合征诊疗流程首先获取病史迅速体格检查首次医疗接触（FMC）后10min内完成12导联心电图。（下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联）初次心脏标记物检测① |
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