胸痛的鉴别诊断与诊治流程中南大学湘雅二医院急诊科彭再梅急性胸痛是急诊最常见的疾病之一，占中小医院急诊内科5％-20％；三级医院20％-30
％。其临床表现各异，不同病因导致的胸痛既可相似，但又各有不同，其伴随症状亦各不相同，严重者可危及生命，但具有一定可救治性，其中心源
性胸痛有很强的时间依赖性，漏诊或误诊可能致命或严重影响病人预后。病因胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。1.急诊：＞5
0％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、主动脉夹层AD、肺栓塞PE、心力衰竭HF）2.门诊：稳定的心绞痛、肺部
疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患3.其他自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃-食管反流性疾病流行
病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠
疾病5636精神疾患11558其他16191826临床分析思路?┌─心脏疾病─心血管性─┤│└─血管疾
病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺
部疾病│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│
┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││
─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病重要性
：危及生命的胸痛1.急性冠脉综合症(ACS)1）不稳定心绞痛（UA）2）急性ST段抬高的心梗（STEMI）3）非ST段抬高的
心梗（NSTEMI）2.肺栓塞(PE)3.急性主动脉夹层确定与排除-明确病例特点特征部位、范围性质、放射时间（发作和持续）诱因、加
重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理确定与排除查体
:1.皮肤：皮肤苍白、发汗2.心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音3.血管：颈静脉怒张、脉搏4.神经系统：运动异常。确定与排除重
要的辅助检查：1.必查：心电图、胸片2.有目的：B超、CT（螺旋CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排
除重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）
肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规凝血功能确定与排除建立重点排
除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊重要
的症状、体征1.胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE2.胸痛向单或双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI3.胸痛、乏力、呼吸困
难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE4.突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急
性主动脉夹层重要的症状、体征5.突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸6.呼吸困难：心力衰竭7.呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管
炎8.上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病心血管疾病所致胸痛特点1.多有高血压、心脏病史;2.疼痛部位多位于胸骨后
或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;3.常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;4.血压常有改变(降低或增高
);5.心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。6.心电图多有异常。心绞痛特点1.胸痛部位：胸骨上
、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。2.放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。3.胸痛性质：多为沉闷、压榨或紧缩感
，病人难受。4.持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟占95%。5.诱因：体力或情绪。6.缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不
典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素年龄＞60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异
性改变，但伴有：年龄＞60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、
糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。急性心肌梗死1.其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生2.疼
痛程度重、范围广3.持续时间长，超过30分钟4.病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感5.少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急
腹症混淆以下高度怀疑急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时
间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效；3）心绞痛时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能
不全或心律失常；4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。
心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMIACS的治疗对策1.ST段抬高的急性冠状动脉综合征A.开通已经闭塞的冠状动
脉B.避免形成Q波C.溶栓或者直接PCI2.ST段不抬高的急性冠状动脉综合征A.避免冠状动脉闭塞B.避免形成ST段抬高的心肌梗死
C.不能溶栓D.抗栓+抗缺血+PCIST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GPII/III
a基础上的早期干预入院24小时内药物治疗稳定后早期介入干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急介入干预充分的抗缺血和
抗栓治疗治疗无效病人ST段抬高ACS的治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。AMI在3--6小时,PCI优于溶
栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。
再灌注治疗策略：溶栓治疗一、溶栓治疗的好处1.有效2.对设备和人员培训要求低3.方便，迅速、应用广泛二、溶栓治疗不足之处1.再通率
为60∽80%且残留狭窄2.再通者中达TIMI血流3级者约为50∽60%3.再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高4.临床缺少可靠
再灌注指标5.不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)6.1∽2%出血并发症7.心肌缺血发生率高8.心源性休克效果差直接PCI病
例选择标准或适应症1、持续胸痛>20－30分钟以上、?12小时2、二个相邻导联ST段抬高：?1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞
为什么AMI后需PCI1.急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗2.不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状3.溶栓治疗后持续或间断缺血
症状AMI后PCI的分类1.直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流Ⅲ级率高。2.即刻PTCA：溶栓成功
后即刻PCI，已不提倡。3.延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。4.挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发
症没有明显增加，成功率高。5.易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。AMI:转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积
较大-YES！溶栓失败，12小时内-YES！心源性休克，36小时内-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以
上PCI。主动脉夹层70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压高度怀疑：突发胸痛
，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失1.查体：心包填塞，颈静脉
怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等2.10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动
脉夹层。3.没有单一的发现可以排除主动脉夹层4.突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96
％的病例。自发性气胸1.胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。2.危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。3.
症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。4.查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音5.胸片：立位可明确诊断。胸痛“快速通道”5个关键部分
患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院一、患者：1.AMI患者再灌注具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。2.症状的严重性
、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。3.50％的心梗与冠心病死亡出现于既往有心血管疾病患者，因此有冠心病
等疾病者为高危人群，宜重点宣教。4.公众健康教育，包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式：平卧、制动、含服速效救心丸
、打120二、家庭医生1.根据医疗记录与简单的检查做出诊断；2.当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前采取了口服阿司匹林、波立
维、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施；3.如果患者不能在30’内到达医院，有必要进行院前的容栓。三、急诊调
度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏四、急救车
救护稳定病情，建立初步诊断立即开始治疗以缓解症状预防并发症入院前的ECG降低院内延迟指导入院前的治疗五、医院1.急诊室5分钟内心电
图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，2.如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。3.如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素。4.入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。5.如果心电图正常双侧血压不对称，且血压较高者应该考虑主动脉夹层的可能，立即稳定血压并做相应的检查；小结胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸鉴别诊断：临床特点＋重要辅助检查检验四种危重症胸痛的诊断要点胸痛“快速通道”5个关键部分谢谢！ |
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