 随着老年人口的增多、人工关节置换的发展，人工髋关节置换数量逐年递增，而各种髋关节置换术后并发症也不断出现，假体周围骨折也渐渐引起人们的关注，文献报道其发生率为0.1%~3.2%。 1病因 对于很多患者，由于轻微的外伤或者摔倒等导致假体周围骨折的发生，而外伤往往只是一个诱因，在发生前大部分患者已经存在潜在的骨质不良。髋关节置换发生假体周围骨折的根本原因是其他病理因素引起骨骼强度的减弱或骨组织局部应力的增强。 具体的相关危险因素包括高龄、骨质疏松、类风湿关节炎、 假体松动、帕金森病、Paget病、骨溶解、骨缺损等。骨质条件越差，在骨皮质的薄弱区发生假体周围骨折的危险性就越高。假体松动，会明显增加骨组织的局部应力，文献报道1/3~3/4的假体周围骨折的患者与假体松动相关。此外，手术技术及假体的选择和固定方式对假体周围骨折的发生也有着很大的影响。 2分型 针对假体周围骨折，不同的研究中心有各自不同的分型系统，而每种分型方法都具有指导治疗的作用。目前常用的分型方法很多，比如Johansson分型、Vancouver分型、AAOS分型及Beathea分型等，目前普遍认为Vancouver分型是最理想的分型方法。 根据骨折的部位，Vancouver分型将假体周围骨折分成A、B、C三型。A型骨折位于假体近端，又分为大转子骨折（AG 型）和小转子骨折（AL型）；B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端；C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。其中B型根据假体是否松动及是否存在骨缺损又分为B1、B2、B3三个亚型，B1型假体固定稳定，无明显骨量丢失；B2型假体不稳定或出现松动，但无明显骨量丢失；B3型假体松动并有严重的骨量丢失。 3治疗 假体周围骨折的治疗一直以来都是困扰骨科医师的难题，无论采用何种治疗方案，其最终目的都是使骨骼尽早愈合，恢复假体的稳定性及肢体的功能，促使患者早期活动。 在治疗全髋关节置换术后股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体及骨量3个方面。在实际中处理假体周围骨折的一般原则是：对于稳定的骨折采用保守治疗；移位的骨折进行适当的复位、固定；若假体固定不稳发生松动则需进行关节翻修术；如复位后假体稳定但存在明显骨缺损，则进行植骨。 绝大部分的A型骨折是稳定的，只有轻微的唯一，可采用卧床休息、制动等非手术治疗。只有当大转子骨块明显移位额、不稳定、骨质疏松时才考虑行手术复位并进行钢丝或钢缆环扎，螺钉或环保接骨板固定，以及近年来推出的大转子爪形接骨板钢缆系统。 此型骨折好发于假体近端，有时也发生于假体柄末端，是最常见的假体周围骨折类型。 1）B1型骨折：此型骨折假体柄稳定，宜在保持原假体的情况下进行稳定的复位内固定。国外曾有文献报道，采用非手术治疗有着较高的骨折不愈合等并发症，目前比较公认的方法是钢丝钢缆、接骨板螺钉、记忆合金环抱器，或几种内固定材料联合使用。临床工作中，笔者对部分B1型骨折也采用非手术治疗， 随访发现也能获得骨折愈合（图） 髋关节置换术后发生B1型假体周围骨折采用保守治疗，延迟负重下地术后3天（A）、4个月（B）、6个月（C）、及18个月（D）的X线片 2）B2型骨折：此型骨折假体已松动，须行翻修手术去除已经松动的假体。该型的治疗最主要是保证术后假体的稳定，推荐髓内固定技术，长柄生物型远端固定型假体是首选假体 因为在髋关节的翻修术中 ，由于髓内腔广泛硬化，骨水泥很难获得良好的交锁，因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换。而且骨水泥很可能从骨折端渗出，继而影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合，所以，尽可能的使用生物型长柄假体。对于假体周围骨折来说，假体的最远端超过骨折端至少5cm或两倍于股骨直径 的长度，以减少应力集中，远端固定的假体更适合假体周围骨折的翻修病例。此外应根据术中情况，同时联合使用钢丝钢缆、交锁螺钉及异体皮质骨板等，从而有助于患者术后愈合（图） 左B2型假体周围骨折；右图、采用长病假体翻修+捆绑带固定X线片 3）B3型骨折：对于同时伴有假体松动，近端骨量丢失严重的B3型骨折，治疗上较前两种更加困难，主要是由于严重的骨量丢失导致假体固定不稳，采用非骨水泥翻修假体结合同种异体皮质骨板移植是目前最常用的方法，有时还需要特殊设计的假体和技术。 这类骨折发生于假体柄远端以远的部分，无假体松动及骨缺损，治疗上一单纯的股骨远端或股骨髁上骨折的治疗原则处理，与髋关节假体无关，可采用捆绑带、LISS接骨板或逆行髓内钉等（图）。但无论采用哪种固定方法都要注意假体柄尖端与髓内钉或接骨板之间的股骨承受的应力明显增加，因此应避免保留的此段股骨过短。 C型骨折，接骨钢板镙钉固定 总之，髋关节置换发生假体周围骨折的处理上，首先要求有经验的医师对此类并发症有足够的人事和治疗经验，并根据医师自身习惯的分型方法进行分类并对患者进行个体化分析，制订严密的治疗方案。 |
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