【Z036】肺炎性假瘤

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

概述

   肺炎性假瘤占肺部肿瘤的0.7% 。在对炎性假瘤的认识过程中，因其主要细胞成分的不同而冠以不同名词，如浆细胞肉芽肿、纤维瘤、纤维组织细胞瘤、纤维黄瘤、黄瘤、肥大细胞肉芽肿及硬化性血管瘤等。

病理

    病理表现多样性是其最大特点，大体见瘤体质硬、黄白色、可有假包膜。镜下见瘤体含成熟的浆细胞、淋巴细胞、大单核细胞及大量纤维组织，并有不同程度的血管成分。炎性假瘤的三个转归：吸收消散、相对稳定不变、缓慢增长。

临床

    男女发病率相等或女性稍多。可在任何年龄发病，以青壮年多见，平均发病年龄30~40 岁，有人报道2/3 者小于30 岁。有人报道74% 的病人，在发现肺部病变时无症状，偶见杵状指。血白细胞计数多正常。绝大多数炎性假瘤病例在发现肺部阴影时无症状，但此前1 ～3 个月所有病人均有肺部感染症状，如发热、咳嗽、胸痛等，此为特征性症状。

影像：

     多为单发，两肺发病率相近，见于任一肺叶，为边界清晰的结节影，多在4cm 以内，直径0.7~16cm ，可为实性或灶性液腔，密度可均匀或不匀。如周围组织尚存慢性炎症，病变可呈叶内弥漫状，边界不清。瘤体增长缓慢。

    其CT 影像是与肺癌最为接近的一种良性肿瘤，总结其特点如下：绝大多数位于肺周边，呈尖端指向肺门的楔形阴影。病变周边有胸膜反应性增厚、变形。阴影近侧可见指向肺门的粗大纹理，为炎症吸收不全所致。常可见同侧肺内多发阴影，多数患者术前误诊为肺癌。 

    肺部炎性假瘤CT图像具有一定的特点，对诊断及鉴别诊断有较大帮助:

（1）孤立性炎性病变多数位于双肺下叶，靠近胸膜处，机制是含有细菌的内容物由于重力作用坠积于下垂部位的细支气管而引起炎症 。

（2）病灶两侧缘平行垂直于胸膜呈方形，称为“方形征”  ，此征虽然是球形肺炎的特征性表现，但其发生率低。表现为孤立性炎性病变的某一部分边缘平坦如刀切或略呈平行形，称为“刀切征”，具有特异性。

（3）孤立性炎性病变形态不规则和分叶在病理上观察发现为不同组织、不同数目的细胞群以不同程度增生形成 ，相反边缘光滑圆形影为同类组织以同等增生程度构成。孤立性炎性病灶的分叶较浅且不规则呈桃尖征。是指肿块某一边缘尖角状突起形似桃尖，认为是炎性假瘤包膜的粘连牵拉，为炎性假瘤所特有。（4）病灶边缘毛糙，有较粗毛刺或锯齿状改变，有轻度分叶，但大部分病灶的边缘欠清楚，且在肺窗上显示清楚，在纵隔窗上消失或缩小，占半数以上，主要是因为炎性渗出，纤维机化无侵袭性，因此，认为:此征象是诊断肺孤立性炎性病变有价值的X线、CT征象。 

（5）病灶中心密度稍高边缘密度稍低，病灶周围被一圈淡薄的云雾样略高密度阴影环绕，范围狭窄，呈晕圈样改变，称为“晕征”。是球形肺炎较有诊断价值的征象。

（6）炎性病变周围血管纹理稍多、增粗、但走行无异常改变。

（7）支气管充气征，但不是孤立性炎性病变的特异性表现。周围型肺癌及肺泡癌内有时也能见到支气管充气征，所以病变内到支气管充气征，还要结合其它征象进行综合分析。

（8）与胸膜呈多条孤形粘连带，以水样密度影响病灶外侧延伸，这主要是孤立性炎性病灶渗出机化粘连所致的胸膜尾征，有作者认为胸膜多条弧形粘连增厚即胸膜尾征，也是肺部孤立性病变的一个重要征象。

 （9）假瘤内单个或多个小空洞，空洞内壁光滑；有些甚至呈蜂房样透亮区。肺癌的空洞一般说来呈偏心性厚壁空洞，空洞内有癌结节，很少在一个癌灶内呈蜂房样低密度影。

鉴别：

　1  周围型肺癌  误诊率最高，可能与肺癌常见、年龄偏大有关。(1)球形肺炎形态上虽大体呈球形、类球形，但较多为方形或不规则三角形，其中贴近胸膜的方形病灶有特征性；肺癌形态呈较规整球形，方形少见。(2)球形肺炎边缘毛糙，可见长毛刺和棘状改变，且模糊，有时可见晕征，其周围可见淡薄小片状影，反映了病变急性渗出性改变。肺癌周围毛刺细短，边缘多较清楚，不见晕征，可合并肺门及纵隔淋巴结肿大。(3)球形肺炎密度较淡，且增强后病灶中央可见规则、界面清晰的无强化区，反映了炎性坏死的特点，此征少见于肺癌，具有特征性。而肺癌增强后如为不均匀强化，强化与非强化区分界不清、不规则。此点说明肺部球形病变CT增强的重要性。(4)球形肺炎与胸膜虽接触面广，但胸膜外仍可见透亮线：如果附近胸膜增厚广泛，亦提示为炎症。肺癌贴近胸膜面广时，往往已侵犯胸壁而看不到胸膜外透亮线：附近胸膜改变局限，胸膜凹陷征常见。(5)支气管充气征在球形肺炎中支气管影较多，管腔略有扩张，管壁规则。而肺癌支气管影较少，管腔一般不扩张，管壁不规则。(6)球形肺炎抗感染治疗后吸收缩小。肺癌抗感染治疗无效；伴阻塞性炎症时，经抗感染治疗炎症吸收后，肿瘤特征显示更清晰。

     2  结核球  误诊为结核球的并不少见。结核球多位于两肺上部，密度较高、不均匀，轮廓清楚，边缘光滑，直径多＜5cm，球形阴影内常有钙化，周围常有卫星灶，经长时间随访观察，球形阴影的大小无明显改变。临床上患者无发热、胸痛、血痰等。上述特点可与球形肺炎比较容易鉴别。　

    3  良性肿瘤  良性肿瘤边缘清晰光整，多无毛刺、分叶或锯齿征；邻近胸膜无反应性增厚；病灶周围无血管纹理增多、增粗、扭曲等表现。长期观察良性肿瘤几乎无变化。