非感染非肿瘤性炎症和(或)发热的临床诊治思维
中山大学附属第一医院风湿免疫内科(510080)?杨岫岩[关键词]?
发热感染炎症诊治思维
1?引?言
在不少人的观念中,风湿性疾病(风湿病)就是那些因天气变化出现腰酸腿痛的疾病,只将关节炎视为风湿病。其实,风湿病的范围远远不止这些,风湿病包括全部的结缔组织病(包括系统损害为主的和关节损害为主的)、骨关节退行性病变(如骨关节炎),以及代谢因素导致的关节病变(如痛风)等等。在临床实践中,许多被临床各科视为疑难病例的患者,实际上多是风湿病病人。例如,一个以炎症性病变为特征的疑难病例,临床、病原学和病理学检查均找不到感染和肿瘤的证据,临床诊治应如何下手?本文着重谈谈有关的诊治思维体会。
2非感染非肿瘤性炎症和(或)发热的诊治思维
21.1.
从成人斯蒂尔病的诊治谈起
成人斯蒂尔(Still)病是一种自身免疫性风湿病。临床上以发热、关节痛、皮疹、白细胞增高为主要特征;实验室检查呈现非特异性的炎症反应;病人还常出现咽喉疼痛、肝功能损害,肝、脾、淋巴结肿大等;
而类风湿因子和抗核抗体往往阴性。成人斯蒂尔病的热型常为每日1
个热峰,多超过39,部分可有多个热峰。在发热间歇期,精神和食欲等接近正常,仅因较长时间发热而显得疲倦,不象癌性发热和感染性发热那样表现出消耗性体质。大多数伴有皮疹和关节痛,少数病人的皮疹或关节痛仅见于起病初期,呈一过性,容易被忽略而导致诊断思路错误。白细胞增高和中性粒细胞增高是成人斯蒂尔病的特点,也是感染性疾病的特点。在成人斯蒂尔病的诊断方面,血清铁蛋白显著升高是
一个有意义的实验室指标,虽然肿瘤、感染和各种炎症性疾病均可出现血清铁蛋白增高,但多是轻度增高,成人斯蒂尔病的血清铁蛋白往往高出正常值高限的3～5倍以上,严重者可高出几十倍以上。我们最近的研究显示,在高热3周以上,尚未能明确病因的发热查因的病人中,如果血清铁蛋白在1250μg/L以上,诊断成人斯蒂尔病的阳性预测值为7413%;如果血清铁蛋白在2500μg/L以上,诊断成人斯蒂尔病的阳性预测值为8313%。可见血清铁蛋白应该成为发热查因病人的常规临床检验项目之一,并且实验室应该报告具体数值。许多医院的实验室对血清铁蛋白的上限只报告到500μg/L,超过此值者仅报告超过500μg/L,
这对发热查因病人是没有意义的。目前治疗成人斯蒂尔病主要依靠大剂量肾上腺皮质激素(激素)。但是激素治疗存在几个方面的问题:
首先,
成人斯蒂尔病的诊断是建立在排除性诊断的基础上,换句话说,就是在诊断成人斯蒂尔病时,往往存在显著的不确定因素;
面对一例高热和白细胞显著增高的病人,临床医生很难有绝对的把握排除感染性疾病,此时使用大剂量激素无疑带有较大的治疗风险,
而如果不用激素又可能导致延误治疗;
即使是肯定了成人斯蒂尔病的诊断,也常常会在激素减量的过程中出现病情复发。因此,成人斯蒂尔病的治疗需要寻求更佳的方法。近几年我们成功地运用尼美舒利与甲氨蝶呤联合治疗成人斯蒂尔病,
获得比激素更佳的疗效和更少的不良反应,有希望结束长期依靠大剂量激素治疗成人斯蒂尔病的现状。方法:尼美舒利50～100mg,每12小时1次;生理氯化钠40mL加甲氨蝶呤10～15mg静脉注射,每周1次,部分病人需要加用小剂量激素(泼尼松10mg/d)。出汗过多者,需注意水、电解质平衡。治疗初期需注意病人的食欲变化,有明显欲下降者须警惕检查肝功能,有报道口服尼美舒利者中,极少数可出现严重肝损害,我们遇见过2例尼美舒利严重肝损害者,均有食欲明显下降的先兆。
21.2?长期不明原因发热的诊治思维
临床上还常见到一些长时间不明原因发热的病人,反复行细菌学、寄生虫学等检查结果均阴性,多种抗生素治疗无效,试验性抗结核治疗不能解决问题,也找不到肿瘤和典型结缔组织病的证据,白细胞不高,或缺乏皮疹和关节痛,无法诊断成人斯蒂尔病。这类病人常常经多方面
会诊也无法明确诊断。医生只是感觉不象感染,但又没有绝对的把握排除感染。对于这种感染可能性不大,又不能完全排除感染的病人,可以在密切观察之下,试验性使用具有较强退热作用的非甾体抗炎药(如尼美舒利)。使用尼美舒利对感染性疾病病人不构成威胁,可以用于不明原因发热病人的诊断性治疗。根据我们的经验:如果用尼美舒利疗,
能使病人体温维持在正常范围持续2周以上,则感染性发热的可能性很小,因为尼美舒利不是抗生素,对感染性发热不会有持续的疗效。如果病人用2周的尼美舒利症状控制良好,则视病情的需要,可以考虑
加用适当的慢作用药(如甲氨蝶呤),以进一步控制发热的原发病。在疗中仍需继续努力寻求正确的诊断。如果应用尼美舒利治疗期间,病人的体温由高热转为低热,或者用尼美舒利治疗后,病人由每日发热转变为每间隔一至数日1个热峰,则感染性发热的可能性很大,需要再寻找感染病灶。我们的体会是,结核性发热的病人在用尼美舒利之后体温往往下降一些,但难以长时间维持在正常范围;有深部化脓感染病灶或厌氧菌感染病灶的病人,
常常在用尼美舒利之后其热型变为间歇热;肿瘤性发热病人在用尼美舒利治疗之后初期会有较好的效果,但数周后又慢慢失效了。这些规律只是个人经验,不是绝对的,发热查因的病人需要一边治疗,一边观察,不断调整诊断思路和治疗方案。
21.3非感染非肿瘤性炎症的诊断思维
除上述讨论的不明原因发热之外,临床上还不时见到一些不明原因占位性病变的病人,临床和病理均不能诊断是肿瘤抑或感染性肿块。最常见的是淋巴结明显肿大,而病理检查提示反应性淋巴结炎;还有肝脏占位性病变,病理报告未见癌细胞,主要见淋巴细胞浸润;鼻咽部占位性病变,肉眼和影像学检查像鼻咽癌,但反复病理检查找不到癌的证据
;影像学报告细支气管2肺泡细胞癌与肺部转移癌鉴别,伴有纵隔淋巴结转移,而反复病理检查不见癌细胞;多浆膜腔渗出性积液,而没有肿瘤、结核、典型结缔组织病的证据。上述等等这些在临床上不算太罕见的疑难病例,临床医生很难下一个准确的诊断,只能够从临床、实验室和其它辅助检查、病理检查等方面,判断该病变的性质是一种
非感染性、非肿瘤性的炎症性疾病。这些病人的病情常常是在发展着,
如果按照机械的临床诊治思路,一定要等到确诊才能下药,这类病人只能坐以待毙。为了解决这类临床上无法下诊断的疑难病例的进一步治疗问题,我们提出“非感染非肿瘤性炎症”的诊断思路,并按照下述“风湿免疫科医生的临床诊治思维”,进行探索性的治疗,多可获得成功。
21.4风湿免疫科医生的临床诊治思维多数风湿病是自身免疫介导的炎症性疾病。不论是SLE、血管炎,
还是类风湿关节炎、皮肌炎,治疗上均有一些共性,就是消炎和调节免疫。所以风湿科医生审视一个病人的时候,往往不能只看病人的损害发生在哪个系统和脏器,更重要的是看其病变的性质。临床上许多内科的疑难病例会诊,讨论的结果常常是不了了之,谁也说不清楚该下个什么诊断。由于不能确诊,治疗也就无从下手。风湿科医生面对这类无法下诊断的疑难病例时,应从病变的性质来看问题,是否炎症性疾病
?是感染性炎症还是非感染性炎症?是肿瘤性炎症还是非肿瘤性炎症?发热查因也是临床上的难题,发热主要的3大原因:感染、肿瘤和风湿病。如果确实无法下诊断,就要考虑感染的几率有多大?能不能排除肿瘤?如果能排除感染和肿瘤,即使无法诊断为一个确切的疾病,也会非感染性、非肿瘤性发热的概念,这就形成了“非感染性、非肿瘤性炎症和(或)发热”这样一个风湿免疫科的临床思维。“非感染性、非肿瘤性炎症和(或)发热”不是一个最终诊断,但可以为疑难病例的治疗提供思路。消炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈,对感染的威胁由小到大依次是:非甾体抗炎药、低剂量激素(泼尼松等于或小于10mg/d)、雷公藤制剂、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、中～大剂量激素、小剂量环磷酰胺、激素冲击疗法、环磷酰胺冲击疗法、干细胞移植或超大剂量环磷酰胺
(10g,分4日静脉注射)而不回输干细胞疗法。临床上面对一个无法下诊断的炎症或发热病人,医生常常是感觉不象感染,但又没有绝对的把握排除感染。例如1例长时间(数周至数月)不明原因发热的病人,
反复行细菌学检查阴性,多种抗生素治疗无效,正规试验性抗结核治疗无效。对于这种感染可能性不大,又不能完全排除感染的病人,可以在密切观察之下,试验性地行抗风湿治疗。试验性抗风湿治疗不是靠激素,而是根据上述抗炎与免疫抑制治疗由温和至强烈的次序进行,如果排除感染的把握不够大,则先选非甾体抗炎药,排除感染的把握愈大,
选药则可按病情需要往后移。一边治疗,一边判断,一边调整。
例如长期不明原因发热的病人,先用非甾体抗炎药尼美舒利治疗两周,
如果能够完全控制发热,则感染的可能性甚小,可以考虑加用甲氨蝶呤,以巩固疗效。还要注意一些占位性病变,开始时病理不能诊断肿瘤,
抗风湿治疗也有效,肿块缩小,但继续治疗数周至数月后,逐渐失效,
肿块又逐渐增大,此时淋巴瘤的可能性很大,必须再次取标本作病理检查。临床上有不少以炎症或发热为特征的病例,既不是感染,也不是肿瘤,按目前各个典型风湿病的诊断标准也无法下诊断。这些病人中有些是疾病尚未典型化,有些可能是某一尚未被命名的疾病。“非感染性、非肿瘤性炎症和(或)发热”这样一个风湿免疫科的临床思维,可以使这些临床上难之又难的疾病简单化。但是需要注意两个问题:
避免形成懒惰的临床思维,未排除感染和未排除肿瘤就往这里靠;
治疗这类诊断不确定的病人一定要密切观察,不断反思,不断纠正诊断思路和调整治疗方案。
3?小?结
我们提出“非感染性、非肿瘤性炎症和(或)发热”这样一个临床诊治思维,一方面是为疑难病的诊治提供一个思路;另一方面也提示,在综合性的医院建立风湿科,不仅可解决典型风湿病的治疗,更重要的是提高该院对疑难病的诊治水平
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