病例要点
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病例要点 胸痛，不向肩背部放射 含服硝酸甘油后症状缓解 心绞痛，是？不是？ 病例资料 基本信息：男， 55 岁。 入院原因：因间断胸痛半年，加重10 h 入院。 现病史：患者半年前无明显诱因出现胸痛，不向肩背部放射，无胸闷、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐，经休息数分钟后可自行缓解。于当地医院就诊，诊断为冠心病，给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、酒石酸美托洛尔等口服，自觉症状控制可。10 h前无明显诱因再次出现胸痛伴出汗，含服硝酸甘油后症状缓解，但此后症状反复出现，遂入院就诊。 既往史：高血压病史20 余年，血压最高达180 /110 mmHg，平素规律服用降压药； 高脂血症病史半年，平素规律口服辛伐他汀，未监测血脂水平；。 个人史：吸烟史30 余年，约10 支/d，饮酒史30 余年，约250 g /d，近1年戒酒； 无冶游史。 初步诊断 门诊查心电图示： 窦性心律，心率57 /min，Ⅰ、aVL 导联T 波低平或倒置，偶发室性早搏。遂以冠心病收入院。 查体： 体温36. 5℃，脉搏57 /min，呼吸18 /min，血压149 /103 mmHg。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音； 心界不大，心率57 /min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音； 腹软，无压痛，肝脾肋下未触及； 双下肢无水肿。 初步诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。 入院部分检查 入院后急查肌红蛋白45. 9 ng /ml，肌酸激酶57. 0 U/L，心肌型肌酸激酶同工酶8. 1 U/L，肌钙蛋白I 0 ng /ml。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝功能、动脉血气分析等均未见异常。 X 线胸片未见明显异常。 心脏超声示： 右心房内可探及约68 mm × 48 mm 中等回声团，回声不均匀，其内可见散在点状强回声，有活动，似有蒂连于右房顶； 左右冠状动脉( 冠脉) 未见异常扩张( 图1a) 。 1a. 心脏超声示右心房内一约68 mm × 48 mm 黏液瘤； 补充检查 外周静脉注入声学造影剂后，右心左心顺序显影，右心房内可探及大小约60 mm × 49 mm ×77 mm 的充盈缺损，其内未见明显造影剂充填。 心脏超声报告： 右心房内活动性中等回声团，乏血供，考虑黏液瘤可能性大。 冠脉造影示： 冠脉粥样硬化，冠脉未见明显狭窄，左冠脉造影时可见右心房内团块状显影，其由回旋支侧支供血( 图1b) 。 1b. 冠状动脉造影( 右斜足位) 示左回旋支发出黏液瘤滋养血管 诊疗经过 修正诊断： 右心房黏液瘤。 外科手术经过： 转心脏外科行手术治疗，经正中胸骨切开，术中见： 右心房中度扩大、充盈，其内可见一7. 0 cm × 6. 6 cm × 3. 2 cm 大小肿物，呈胶冻样，有完整包膜，蒂短约2 cm，基底部约1 cm × 1 cm，位于右心房环侧壁中部，距卵圆孔中部2 cm 处，连同基底部一并完整切除肿物。 继续探查心脏瓣膜形态和功能正常。 术后病理诊断示： ( 右心房) 黏液瘤伴出血。术后患者恢复良好，胸痛未再发作。 鉴别诊断 ①急性冠脉综合征： 多表现为典型心绞痛症状，心电图可见心肌缺血表现，心肌损伤标志物与缺血程度相关，冠脉造影可见冠脉狭窄。本例虽表现为典型心绞痛，但冠脉造影并未见冠脉明显狭窄。 ②肺栓塞： 右心房黏液瘤碎片或表面血栓脱落可引发肺栓塞，胸痛、呼吸困难、气促为其主要表现，行螺旋CT 动脉造影可资鉴别。本例以胸痛为主要症状，且血气分析及X 线胸片结果并不支持肺栓塞诊断。 ③心房血栓形成： 超声心动图发现大的心房团块声像图时应区分肿瘤和血栓。冠脉造影对区分二者有独特价值，黏液瘤滋养动脉由冠脉发出异常血管丛； 而右心房血栓与右心房附着面广，活动度小，一般无血管影。 ④三尖瓣赘生物与乳头状瘤： 多继发于风湿性心脏瓣膜病、房间隔缺损等疾病，结合相关病史及心脏超声结果可资鉴别。本例起病隐匿，症状不典型，入院问诊、查体均提示心绞痛，心电图亦有心肌缺血表现，加之合并心血管疾病危险因素，故造成初诊误诊。 |
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