每周一例

临床资料

第一次住院：

男，62岁。因“发热伴突发右侧肢体无力、言语不清、抽搐1天”于 2017-07-31 入院。就诊时出现反复抽搐：牙关紧咬、四肢强直、面色紫绀、尿失禁。地西泮控制症状。急诊头CT未见相关异常。病来精神、饮食、睡眠差。高血压病10年，间断服用硝苯地平控释片；痛风2年，未服药。否认糖尿病、脑血管病、心脏病、肺部疾病及肾病病史。半年前因“肺炎”、1个月前因“化脓性中耳炎”抗炎治疗。近几年每于饮酒后出现明显精神症状。

查体：体温38.5℃，脉搏116次/分，呼吸14次/分，血压182/108 mmHg，体重55Kg。双肺未闻及确切干湿啰音。神志恍惚，言语不清，躁动，查体不配合。双侧瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，光反射灵敏，无眼震。张口下颌不偏。额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟稍浅。左侧肌力5级，右侧肌力3级，肌张力适中，无不自主运动，无肌肉萎缩，双侧指鼻试验，轮替运动、跟膝胫试验不配合。肱二头肌反射左侧： ，右侧 ；肱三头肌反射：左侧 ，右侧 ；膝腱反射：左侧 ，右侧 。Babinski征：左侧-，右侧-。颈软，Kernig sign：阴性，Brudzinski sign： 阴性。

急查白细胞计数9.02×10^9/L，中性粒细胞百分比92.2%，C反应蛋白18.35mg/L，红细胞计数:3.84×10^12/L，血红蛋白:136g/L，血小板计数:145×10^9/L。2017年7月30日肺CT与2017年5月9日肺CT比较，左肺上叶磨玻璃样片影无明显改变。

入院后次日患者高热，体温39.0℃-40℃，精神症状较前明显，大喊大闹骂人，自行拔除胃管。神志恍惚，口唇无发绀，听诊双肺未闻及干湿啰音，右侧肌力4级，其它体征同前。复查肺CT：左肺上叶斑片影，双肺下叶淡片影。复查血化验，白细胞计数:11.13×10^9/L，中性粒细胞百分比:82.60%，癌胚抗原:10.57ng/mL，神经元烯醇化酶:20.48ng/mL，N端-前脑钠肽:4161pg/mL，降钙素原:0.842ng/mL。钾:2.99mmol/L，钠:135mmol/L，氯:92mmol/L。会诊考虑肺部改变与体征不符，给予抗炎治疗。

颈部血管超声提示颈部血管无狭窄。头部MRI见图1-3。入院后未再抽搐发作，一周时右侧肢体肌力恢复至5级。2周后体温降至38.0℃以下，感觉性失语，无其它阳性体征，出院。 

图1-3 第一次入院头部MRI。T1、T2显示左侧颞顶枕叶皮层脑回样肿胀。DWI显示以皮层为主的高信号。增强后无强化（未提供影像图片）。

 

第二次住院：

因“发现右侧肢体活动不灵、言语不清3小时” 于2017-12-21再次入院。急诊头CT回报左大脑半球大面积脑梗塞？。患者嗜睡状态，近几天进食差。查体：体温37.5℃，脉搏78次/分，呼吸14次/分，血压152/103 mmHg，体重50Kg。嗜睡状态，查体不完全配合，混合性失语，轻度构音障碍。双侧瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，咽反射存在。左侧肌力4级以上，右侧上肢至少4级，右侧下肢至少3级，肌张力适中，无不自主运动，无肌肉萎缩。Babinski征：左侧-，右侧：可疑阳性。其余查体不配合。入院后常规血液学检查未见异常，头部MRI见图4-5。次日患者肢力较前好转，言语较前清晰。体温波动在37.5℃-38.5℃之间，7天后患者一般情况好转出院，住院期间给予补液，未给予抗炎治疗。

图 4-5 第二次入院头部MRI。T1显示第一次病灶部位脑沟略宽、皮层高信号。ASL显示颞叶后部高灌注，第一次病灶部位低灌注。DWI未见明显异常（未提供影像图片）。

                          病例分析

影像学已经明确定位诊断，即左侧颞顶叶皮层。定性诊断考虑：线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episode, MELAS）。支持点：卒中样发作、癫痫、精神症状和不明原因发热，影像学改变（见下文）。不支持点：年龄大、头部CT未见钙化改变。需要完善项目：血或脑脊液乳酸水平测定、肌肉活检和基因学检测。

  

体  会

1.发病年龄：典型MELAS病人儿童期发病。65–76% 病人20岁以前发病，5–8%于2岁以前发病，1–6%病人40岁以后发病。所以，虽然该患62岁发病，仍考虑MELAS。

2.临床表现：该患症状为MALES出现频率较高的症状。MELAS首发症状常有一种以上的表现（表1），首发和非首发症状出现频率（表2）。

          表1 MELAS首发症状出现频率

出现频率	出现频率
＞25%	癫痫、反复头痛、卒中样发作、皮质盲、肌肉无力、肌肉无力、反复呕吐、身材矮小
10–24%	意识障碍、精神异常、听力下降、糖尿病、发育延迟
＜10%	发热

  表2 MELAS症状出现频率（包括首发和非首发） 

出现频率	症状（频率和特点）
≥90%	卒中样发作（84–99%）、痴呆（40–90%）、癫痫（71–96%） 乳酸血症（94%）、不整边红纤维、运动不耐受（73–100%）
75-89%	偏瘫;皮质盲、反复头痛（54–91%）、听力障碍（71–77%）、肌肉无力（42–89%）
50-74%	周围神经病（22–77%）、身材矮小（33–82%）、学习能力下降、记忆力下降、反复呕吐
25-49%	基底节钙化、肌阵挛、共济失调、发作性意识障碍、步态异常、焦虑、抑郁、精神症状、糖尿病
＜25%	视神经萎缩、视网膜色素变性、进行性眼外肌麻痹、肾病、白癜风、运动发育迟缓（23%）、心肌病（18–30%）、心脏传导异常（13–27%）

3.影像学改变：发作急性期皮层水肿，T1加权显示低信号，T2高信号，DWI沿脑回明显高信号，可有沿脑回分布的强化，提示局部血脑屏障破坏。亚急性期T1加权可显示沿脑回分布的脑回样高信号，符合皮质层状坏死改变。慢性期皮层变薄，出现皮层层状坏死和胶质增生改变。有些病例症状出现2-3周后皮层病灶可能逐渐增大，由颞叶皮层发展至临近的顶叶或枕叶，不符合主要血管分布。 

急性期CT或MRI病灶部位高灌注、EEG局灶放电。局灶高灌注持续可长达3周，以后逐渐减低，癫痫放电消失。该患卒中样发作急性期，ASL显示高灌注，不符合缺血性卒中表现，提示我们MELAS可能性。ASL高灌注除了见于MELAS，还见于部分肿瘤。

4.治疗：受累脏器评估，治疗并发症，

5.酒精可加重或诱发症状出现。应避免下列药物：丙戊酸、苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、奥卡西平、乙琥胺、托吡酯、加巴喷丁和氨己烯酸；二甲双胍、二氯二乙酸、氨基糖甙类抗生素、利奈唑胺。另外酒精、吸烟可加重MELAS症状。