临床科室综合质量考核表---医疗组

附件3：临床科室综合质量考核表---医疗组

附件3－1.临床科室医疗质量指标评价

(一)临床科室单项考核指标

要求及考核内容	评价方法
1.住院日标准(见附件11)	按科室核定标准为基数，每超过核定标准的10%扣除科室(医疗)总奖金1%；年终结算达标，所扣款项给予返还。该指标还与年终绩效挂钩见附件11
2.住院药品比(剔除耗材) (见附件11)	按科室核定标准为基数，每超过核定标准的10%扣除科室(医疗)总奖金2%；年终结算达标，所扣款项给予返还。该指标还与年终绩效挂钩见附件11
3.住院耗材比(见附件11)	按科室核定标准为基数，每超过核定标准的10%扣除科室(医疗护理)总奖金1%；年终结算达标，所扣款项给予返还。该指标还与年终绩效挂钩见附件11

(二)临床科室医疗质量指标评价(100分)

要求及考核内容	分值	评价方法
1.入出院诊断符合率≥95%	5	下降1%扣1分
2.急危重症抢救成功率≥80%(血液科、肿瘤科、ICU、NICU、PICU≥60%)	5	下降1%扣1分
3.甲级病案率≥90%	5	下降1%扣1分
4.病案催补率≤10%	15	增加1%扣1分(此项扣分不封顶)
5.法定传染病报告率100%	5	每下降5%扣2分 (年终考核)
6.医院感染报告率≥95%	5	每下降5%扣2分 (年终考核)
7.抗菌素占药品收入比(见附件10)	10	每超过1%扣1分(此项扣分不封顶)
8.门诊药品比(剔除耗材)(见附件10)	5	每超过1%扣1分(此项扣分不封顶)
9.抗菌药物使用强度(DDD值)(见附件10)	5	每超过1DDD扣1分(此项扣分不封顶)
10.住院部血费占比(见附件10)	5	每超过1%扣1分
11.住院患者次均费用	5	按标准要求，年终考核，见附件10
12.门诊患者次均费用	5	按标准要求，年终考核，见附件10
13.住院患者次	5	按标准要求，年终考核，见附件10
14.门诊患者次	5	按标准要求，年终考核，见附件10
15.术前等候时间≤3天	4	按标准要求，年终考核，见附件10
16.病床使用率(见附件10)	5	下降1%扣1分，5分封顶
17.每周四、五质控日考核人员服从医务科安排并认真履行职责	1	无正当理由不服从医务科安排每次扣0.5分
18.基本药物占药品收入≥25%	2	标准要求
19.住院患者随访率≥80％	2	标准要求
20.新农合住院均次费用(见附件10)		超标部分科室承担50%，从科室收入中扣除
21.新农合自费药品比例≤15%		对超出自费标准用药发生费用的50%计扣除科室奖金
22.患者满意度达标

附件3－2.医疗制度与流程执行评价(100分)

项 目	分值	要求及考核内容	评价方法
（一） 十 八 项 核 心 制 度	50	18项医疗核心制度知晓程度	抽查核心制度1项不了解或基本不掌握，每人次扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人次扣0.5分。
		1．首诊负责制	未履行首诊负责制，转科、转院流程执行不到位，推诿患者，扣责任人500元(根据总值班记录、投诉)，并按相关文件待岗处理；危重患者未派专人护送每例扣1分；未书写门诊病历每例扣1分。
		2．三级医师查房制度	抽查运行病历和住院患者 1.入院48小时内无主治医师首次查房记录，扣1分；入院72小时内无高级职称医师查房记录，扣1分； 2.上级医师查房记录不能体现上级医师意见，每例扣1分； 3.住院医师每日查房少于2次，主治医师每日查房少于1次、高级职称医师每周查房少于1次的，1例扣1分。
		3．疑难病例讨论制度	查记录本并追踪病历 1.按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣1分； 2.疑难病例讨论内容不规范每项扣0.5分； 3.讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分。
		4．会诊制度	检查会诊记录和投诉 1.发现私自外出会诊每次扣2分；未按规定带回会诊邀请单每次扣0.5分； 2.院内会诊未按规定时限到位每例扣1分； 3.记录内容不规范每例扣0.5分； 4.邀请外院专家会诊未履行相关手续每例扣2分。
		5．危重患者抢救制度	查抢救登记本及抢救设备并追踪病历 1.现有抢救设备未处于应急状态的，扣1分；抢救药品不齐或抢救药品已过期的，扣1分； 2.抢救不规范每次扣1分，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者扣2分； 3.病危通知书内容不规范扣0.5分，一次未书写扣1分； 4.危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每次扣1分
		6．死亡病例讨论制度	检查《死亡病例讨论记录本》并追踪病历 1.未讨论扣2分； 2.每延迟1天扣1分； 3.内容不规范每处扣0.5分。
		7．值班和交接班制度	查《值班交接班记录本》并现场查看 1.早交班无科(病区)主任参加的，扣1分； 2.内容简单、重点不突出的，医护交班内容不符的，扣1分； 3.夜班有处置，但病历中未体现的，扣1分； 4.交接班记录不规范的，每项扣0.5分； 5.未执行双签字每处扣0.5分。
		8．病历书写与管理制度 (1)病历甲级率≥90%； (2)是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录； (3)病程记录是否及时书写与整改； (4)出院小结与病程记录内容是否规范； (5)病历中是否有粘、贴、涂改情况； (6)是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)； (7)门诊病历、门诊处方、门诊日志合格率100%； (8)各种检查申请单合格率100%； (9)出院病历及时归档率100%； (10)是否知晓病历复印程序； (11)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，是否有患者(近亲属)意见及签名。	1.一份丙级病案或出现单项否决扣罚病案责任人500元；甲级病案率95-90%，每份乙级病案扣罚病案责任科室300元，甲级病案率90%以下，每份乙级病案扣罚病案责任科室500元； 出现一份单项否决病案及乙级病案扣罚质控员20元； 2.实时监控运行病历，单项否决每份扣罚病历责任人100元；运行病历未按要求满页及时打印或未按要求排序，每份扣0.5分；出院病历核查发现漏医嘱或误开医嘱每次扣责任人50元。 3.未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)，每次扣1分； 4.病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核：不知晓每人次扣0.5分。将病历(含运行病历)原件单独交患者或家属带走复印等，发现1次扣责任人500元； 5.拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，缺患者(近亲属)意见及签名，发现一次扣1分。
		9．查对制度	查对制度要求，执行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。
		10．新技术新项目准入制度	查看记录 1.开展新技术无审批每项扣2分； 2.每项新技术未按规定总结的扣1分。
		11．危急值管理制度 （1）接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治医师或值班医师报告，并做好记录。 （2）医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录.	查看记录并追踪病历 1.危急值登记本记录不完整、不规范的扣1分； 2.接获危急值未能及时处理的，每例扣2分，有处理未能在病程记录中记载的，每例扣1分。
		12．手术分级制度 依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。	手术出现越级的、手术更改方案未及时告知家属的每例扣4分
		13．术前讨论制度 凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案	术前未按规定进行讨论的每例扣4分
		14．手术安全核查制度 由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查	未按规定进行三方核查，每台扣责任科室4分
		15．临床用血申请分级管理、审核、审批制度 （1）对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCU、HIV梅毒抗体)的相关检测； （2）医师向输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”，充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中； （3）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施； （4）用血前进行评估和用血后进行效果评价，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血，输血治疗病程记录完整详细； （5）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告。一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立即停止输血，并调查其原因； （6）熟悉输血严重危害(SHOT)方案流程、处置规范，知晓率100%。	1. 缺输血治疗知情同意书每例扣5分；输血治疗知情同意书填写不规范每例扣2分。 2. 输血前相关检测不完善，每项扣2分。输血前未进行传染病筛查，扣款1000元。 3.违反紧急用血应急预案，紧急输血处置不规范不及时，每次扣2分；随意开紧急输血，扰乱紧急用血通道每次扣2分。 4. 输血申请单填写不规范、不准确每例扣2分，未执行临床用血申请分级管理、审核、报批制度每例扣3分。 5. 违反输血全过程的血液管理制度，每例扣3分。 6. 用血后缺输血记录每例扣3分，输血记录中未体现评价内容、记录不完整，每例扣2分。 7. 未执行临床用血不良反应与不良事件监测处理及报告制度、控制输血严重危害(SHOT)预案每例扣3分。 8. 不合理用血每例扣3分，扣款100元。
		16．抗菌药物分级管理制度 对抗菌药物实行三级管理：非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物。	违反规定越级使用抗生素扣200元/例
		17．分级护理制度	见临床科室综合质量考核（护理组）
		18．信息安全管理制度	见信息科对各科室综合质量考核表
(二) 其 他 重 要 医 疗 制 度	30	1．医疗安全（不良）事件报告制度 主动报告医疗安全(不良)事件，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。	1.执行医疗安全（不良）事件报告制度，现场抽考，1人不熟悉扣0.5分； 2.及时主动上报不良事件，定期分析提出整改措施。迟报扣1分/例，瞒报经查实，扣3分/例，本项不封顶；未能及时分析、整改的扣2分。医疗纠纷应上报不良事件，科室及时分析讨论，找原因提出整改措施有记录。 3.发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，当事人未立即上报科主任或护士长，扣当事人500元；发生警讯事件，科主任、护士长未立即向相关职能部门或院领导报告，扣科主任、护士长300元；未在45天内进行根因分析，对不良事件涉及科室，未在规定的时间内对事件进行调查、分析、落实改进措施及跟踪改进效果，扣除科室绩效500元。 4.主动报告III级或Ⅳ级不良事件奖励20元/例。堵住不良事件发生相关职能部门核实，每例奖励100元。对警讯事件按要求做根因分析，提出有效措施促进了医院或科室管理当月加5分，项目负责人奖500元；
		2．住院时间超过30天患者上报制度 由科室主任主持大查房，对大于30天住院患者进行重点查房，填报告表报医务科；科室定期评价、分析。	病程中无大查房记录扣0.5分，无分析扣0.5分。科室未及时上报住院时间超过30天患者的，每例扣1分。科室无定期评价、分析扣0.5分。
		3．病情评估制度	没有认真执行患者评估的，每例扣1分，导致医疗纠纷的，每例扣责任科室1000元。
		4．知情同意制度： (1)尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。说明内容应有记录； (2)患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现； (3)对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)、输血、使用血液制品、有创诊疗操作前和对病情危重、高额检查项目、高值医用耗材、医保新农合患者自费耗材或高价药等必须履行书面知情同意手续。	1.未履行告知手续每次扣2分；抽查病历，以下情况，视为未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治疗、用药栏为空项；患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名； 2.知情同意手续不规范、不完整每处扣1分； 3.伪造签名，扣10分； 4.医保、新农合自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手续而导致患者拒付，其拒付费用由责任医师100%承担。
		5．患者身份识别制度及关键流程交接登记制度	1.每一环节执行不到位每次扣1分，由此导致的差错每次扣2分； 2.重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣1分，由此导致的差错每次扣2分。
		6．高风险诊疗技术操作资格授权管理制度	发现一例超权手术、操作扣2分
		7. 医保基金使用安全管理制度	1．发现挂床或分解住院，每例扣1分，发生费用由医生承担；发现超标准收入重症监护病房或强制患者出院者，每例扣1分； 2．发现虚假医疗服务造成医保基金损失者，扣除责任科室500元； 3．发现超适应证或特殊限定范围用药者，每例扣1分； 4．发现三单不相符情况，每例扣1分； 5．发现重复或过度用药、检查、治疗情况，每例扣1分； 6．发现超量或超品种带药情况，每例扣1分； 7．未认真审核参保患者身份造成冒名顶替就医者，每例扣除责任科室500元； 8．未认真审核造成将已认定工伤、生育、有第三方责任的费用纳入医保支付范围者，每例扣除责任科室500元。
		8．随访制度	随访制度未执行扣1分
		9.院感管理制度及法定传染病报告 (1)遵守科室医院感染管理规章制度(手卫生、多重耐药菌、清洁消毒隔离、医疗废物、围术期预防用药等)、职责健全，工作人员知晓并落实到位； (2)严格执行无菌技术规范和各项操作规程； (3)医疗垃圾、被服、待消毒器械处理符合要求； (4)院内感染病例病原检测、药敏标本送检率60％，其它感染标本送检率30％以上； (5) 重症监护室对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行； (6)Ⅰ类手术切口感染率。 (7)围手术期预防用药规范	现场查问及查看《医院感染管理登记本》 1．规章制度1人不知晓扣0.5分； 2.一项制度落实不到位扣1分；造成疾病传播的按法律法规处理。 3．无菌技术操作不规范一人次扣0.5分； 4．医疗垃圾、被服、待消毒器械处理一次(项)不符合要求扣0.5分； 5．标本送检率每下降5%扣1分。按年度统计； 6．重症监护室对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染没有切实执行预防与监控方案、质量控制指标，一项执行不到位扣1分； 7．Ⅰ类手术切口感染率每上升0.5%扣1分。按年度统计； 疝修补术≤3.25%；甲状腺手术≤0.5%心脏手术≤1%；椎管手术≤1.5%，髋关节置换术≤0.5%，内固定手术≤1%；动脉支架封堵术≤ 3%;内眼手术≤ 0.2%:；乳腺手术≤ 0.3%:开颅手术≤ 0.2%；其它Ⅰ类切口手术≤0.5%； 8.选药、用药时机、用药时间不规范每例各扣0.5分 9.医院感染病例上报每漏报1例扣1分、迟报1例扣0.5分； 10. 法定传染病报告每漏报1例扣200元、迟报1例扣50元，报告1例（填报完整规范）奖20元。 11.《医院感染管理登记本》1项不符合要求扣0.5分。
(三) 服 务 流 程 管 理	10	1．重点病种(急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭)相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责； 2．熟悉患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准。	1．急诊重点病种： (1)抽查医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，扣1分； (2)每月未能进行评价分析的扣1分。 2．患者入院、出院、转科服务管理工作制度 (1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分； (2)抽查运行病历，对不符规定和要求的，每例扣1分。
（四）投 诉 管 理	10	贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，妥善处理医疗纠纷。	每发生一次责任性投诉扣0.5分；未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.5分；因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。每季在质控通报中通报，再按《赣南医学院第一附属医院关于对医疗事故、医疗争议责任人的处理规定》处理。

 

附件3－3.临床科室医疗质量评价(100分)

检查 项目	分值		要求及考核内容	评价方法
	内科	外科
（一）科 室 质 量 与 安 全 管 理	15	15	1.科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实科室质量与安全管理和持续改进工作。科室重要事项应召开科务会讨论，每月不少于1次。	1.科主任责、权、利未落到实处，发现1次扣2分； 2.质控科不定期抽查《科务会记录本》，未按要求召开科务会扣0.5分/次。.
			2. 成立科室质量与安全管理小组，科主任担任组长，科室副主任、护士长任副组长，具备质量管理能力且责任心强的人员为质量控制人员。质量与安全管理小组有工作制度、工作职责、工作计划并实施，有活动记录。	1.查未建立科室质量与安全管理小组扣5分。 2. 无工作计划、工作制度、工作职责，各扣0.5分/项。
			3.质量管理小组每月组织科室自查并有记录。 （1）主要自查：科室医疗核心制度及其他重要制度的执行情况，十大安全目标落实情况。 （2）科主任每月主持召开质量与安全管理分析讨论会并有记录。讨论分析主要内容： ①对科室质量与安全管理指标(如平均住院日及次均费用、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)； ②自查中或职能部门检查中普遍存在、经常出现的问题； ③医疗安全(手术并发症、褥疮、跌倒等)；纠纷投诉与医疗缺陷； ④二周与一个月内再住院例数； ⑤非计划再次手术例数； ⑥住院时间超过30天患者情况分析； ⑦合理用血情况； ⑧合理用药情况；   ⑨医院感染监测情况；   ⑩单病种及临床路径管理实施情况。	1.质控科查看《科室质量与安全管理持续改进记录本》，未按要求质控无检查记录扣100元，未召开科主任主持的质量与安全管理分析讨论会扣款100元；分析会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。 2.未对不良事件及医疗纠纷进行分析讨论，提出整改措施扣1分。 3.年终依据《科室质量与安全管理持续改进记录本》对质量管理活动进行评奖，获质量与安全管理一等奖2000元/名，二等奖1500元/名，三等奖1000元/名。
			4.运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。	1.临床科室每年运用适宜管理工具完成1-2个典型持续改进案例书写，缺典型持续改进案例，扣4分。 2.年终评比PDCA、QCC等案例，获一等奖3000元/例，二等2500元/例，三等奖2000元/例，获一、二等奖的项目负责人奖例600元/人。QCC立项注册后活动经费800元/圈。QCC立项后注销扣回活动经费800元/圈。
（二)科室“三基” “三严” 培 训 质 量	10	10	1.科室有“三基三严”培训计划、培训记录、考核及成绩（有课件、参加人员手写签名）。 2.科室有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规并落实； 3.各类诊疗指南的更新培训和执行： 专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。 4.积极参加医院或科室组织的各类培训，考核合格。	1..科室无“三基三严”培训计划、培训记录、考核及成绩各扣0.5分，记录不规范、无手写签名扣0.2分。 2. 一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分； 3.缺少指南、规范每项扣0.5分，无更新扣0.5分； 4.医院“三基”“三严”“院感”等培训考核，未按要求参加或考核不合格者每人次扣0.5分。
(三) 病 历 质 量	25	20	1.按《病历书写基本规范》为门诊、急诊、住院患者写书病历记录； 2.病案首页内容完整、准确； 3.病程记录及时、完整、准确，依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中； 4.医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程记录、出院记录中需详细记录外伤的时间、地点、原因、过程、处置等，其目的主要是严禁将车祸、打架斗殴、醉酒、工伤等纳入基本医疗统筹报账范围； 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90％。	1.病历内涵质量缺陷，每项扣0.5分；病案首页基本信息漏项、缺项、填写不准确每项扣0.5分；病案首页管理信息如医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确每项扣0.5分；病案首页医疗信息如主要诊断选择错误、其他诊断漏、手术及操作项目漏填漏项、诊断及手术操作编码错误，每项扣1分，导致DRGS不能分组，另扣责任人100元/份；病案首页催补3个工作日完成，逾期质控扣款200元/份，超15个自然日加罚300元/份。 2．抽查门诊病历，单项否决每份扣罚责任人50元；记录不合格，每项扣0.2分； 3. 医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程记录、出院记录中记录不规范，每处扣0.5分，如导致医保、新农合管理部门拒付患者统筹报销费用，责责任医师承担其报销费用的50%； 4．出院后2个工作日内按时上交病案且合格每份奖励10元，患者出院后5个工作日内上交合格病历，质控员每份奖励5元；出院后5个工作日内未按时上交病案每份扣100元，超15个自然日加罚100元/份； 5．借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.2分，遗失病案每份扣责任人5000元。
(四) 诊 疗 质 量	25	20	1.按照医院诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南、临床路径等，规范诊疗行为； 2.根据病情，选择适宜的临床检查； 3.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌症； 4.对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案； 5.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准； 6.检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整； 7.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有专业技术职务任职资格的医师决定(其中至少1名为副主任医师)，并有记录； 8.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责，急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录有急诊救治的全过程。急诊留观患者留观时间原则上不超过72小时； 9.重症监护室：患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，转入转出患者与标准的符合率≥90%；疾病严重程度评估率达100%。	1．抽查病历，操作项目无医院技术准入许可发现1例扣15分； 2．抽查病历未按诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南、临床路径等进行诊疗，发现1项扣0.5分； 3．抽查各种申请单，填写不规范每处扣0.1分；影响检查报告者，每例扣20元。 4．抽查病历，未经2名以上具有专业技术职务任职资格的医师决定而施行了介入诊疗，每例扣4分； 5．抽查病历，介入诊疗无记录，每例扣1分； 6．急诊抢救工作由非主治医师及以上人员主持与负责，每例扣1分；急诊留观患者留观时间超过72小时，每例扣1分； 7．重症监护室：未实行“危重程度评分”，未进行疾病严重程度评估，每例扣2分。 8.把握床旁超声、X线、急诊CT/MRI和急诊检查适应证，随意开具不符合急诊适应证者，质控发现扣申请检查医师每例100元。
(五) 临 床 用 药 质 量	15	15	1.遵守“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，根据细菌耐药性监测情况，合理使用抗菌药物； 2.落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。围术期抗菌药物的预防性使用规范； 3.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期(新发现)的、严重的药物不良反应，有原始记录； 4.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。将患者发生的药品不良反应如实记入病历中； 5.遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范； 6.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。	1.抽查归档病案或运行病历合理用药情况，重点为抗菌药物、质子泵抑制剂、中药制剂、营养制剂及止血药物，从用药的适应证、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应、溶媒适应性等，检查用药合理性，发现1项不合格扣1分，发现1例越级使用者扣1分；发现不按适应证用药、超疗程用药、重复用药，扣当事医师500元/例；违反Ⅰ类清洁切口预防性应用抗菌药物的有关规定，扣当事医师500元/例； 2.抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应证、用药剂量使用者1例扣1分； 3.抽查使用激素类、血液制剂及肿瘤化疗药物的病历，药物选择、用药指针、疗程、频次、途径不合理的，每项扣1分。
（六) 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量	10	10	1．各科室要成立临床路径管理实施小组，由科主任、护士长、诊疗组负责人及个案员组成； 2．信息科负责提供临床路径和单病种管理的相关统计数据，医务科整理下发各科室； 3．科室每月开展以下评价：平均住院天数、费用和药品比，治疗效果，非计划再次手术、30天内再次入院，并发症与合并症、死亡率、患者满意度； 4．实施临床路径病种数每科室不少于3个，临床路径管理病种要选择科室常见病、多发病病种，省卫生计生委公布的我省21个重大疾病必须纳入临床路径管理； 5．对临床路径与单病种单个病例有异动者，病程记录应做记录说明； 6.科室要有临床路径管理登记本和评价记录本，每月及时向医务科上报数据与分析表； 7．实施临床路径的管理病种要求入径率﹥50%，完成率﹥70%； 8．单病种管理的病种必须按照国家卫生计生委《单病种管理手册》的要求实施，建立登记本，科室开展评价表，按月网报实施情况及管理数据。	查《临床路径管理与单病种管理登记本》 1.临床路径少一个规定病种扣3分；单个病种入径率＜50%，完成率＜70%，扣3分；没有按照临床路径要求实施的每例扣2分； 2.单病种未实施的每例扣2分，未按照规定完成的每例每例扣1分； 3.对临床路径与单病种单个病例有异动者，病程记录未做记录说明，每例扣0.5分； 4.科室每月未按要求对临床路径、单病种质量进行分析，扣1-3分。
(七) 手 术 质 量		10	1.术前管理：要进行风险评估、术前讨论，执行手术分级，履行知情告知和签字，做好手术前标识和病历打印等工作； 2.术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意； 3.术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，病房护士密切观察管道护理，及时书写手术记录，预防深静脉栓塞； 4.首台9点前准时开台手术。接台手术医师患者接入手术室后30分钟内进入手术室； 5.出现非计划手术要求立即上报医务科，并在术后24小时内填写记录报医务科，一周内科室上报分析整改意见，医务科及时协调、跟踪，并上报院领导； 6.非计划手术要求科室认真组织讨论并有记录，每月全科进行分析汇总，提出改进措施，并把非计划再次手术作为对诊疗组与经管医生的质量评价，计入医生技术档案； 7.一个月内连续出现2次非计划再次手术的医生，医务科下达整改意见通知书，要求在一周内整改。医务科组织专家对非计划再次手术进行分析评价，对存在缺陷的，按照手术分级管理要求，停止手术或降低手术等级。 8.加强手术并发症管理。将手术并发症预防措施与控制指标列为科室质量与安全管理、评价的重点内容。	1．首台手术的手术医生必须8:30之前到达手术室，首台手术主刀必须9:00之前达到手术室；接台手术的手术医生必须在患者进入手术间30分钟内到达手术室，手术主刀必须在患者进入手术间1小时内到达手术室，违者给手术、主刀医生每次200元扣款的处罚； 2．术前未对患者进行手术部位标识，每台扣4分； 3．未按规定进行术前风险评估、三方核查，每台扣责任科室4分； 4．手术中擅离岗位、术中不配合的，每次扣责任人所在科室4分； 5．术前未按规定进行讨论的、手术出现越级的、手术更改方案未及时告知家属的每例扣4分； 6．术前小结、手术知情同意书缺患者签名每例扣4分，缺医师签名每例扣0.5分，讨论记录未打印或缺签名，每例扣0.5分； 7．手术前入院记录、病程记录、临时医嘱未打印或漏打印，缺医师签名，每例扣1分； 8．9点30分未开台的每台扣责任人所在科室1分(本项扣分不封顶)。接台手术医师患者接入手术室后30分钟内未进入手术室扣责任科室1分； 9.非计划再次手术，没有及时上报、讨论分析的每例扣4分； 10.单独安排进修生、实习生手术，扣4分。 11. 科室未对手术并发症管理扣1分。