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导读：银翘散，治风温、温热，一切四时温邪，病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方。思及当今临床，我们实在有些愧对银翘散。该用不用，不该用滥用，并不是医者应该做的。组成：连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱。煎法：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎。香气大出，即取服，勿过煮。”之所以“勿过煮”，是因为“肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”。服法：“病重者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。”如此服用是非常重要的：“盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。”从银翘散方的组成与煎法来看，原方的用量是相对偏小的。而当前临床上，很多医生笔下的银翘散方用量是相对较大的，特别是患者的每次服用量。为什么？原因可能是多方面的，但有一点肯定存在，那就是认识上的问题。通常临证者会认为，银翘散证多是由于细菌感染或病毒感染引起，银翘散方中，银花、连翘等药有广谱抗生素作用，在加减中加入板蓝根、大青叶等具有抗病毒作用的药物，这样组方就可以针对细菌或／和病毒感染引起的病症了。在一定程度上，剂量小，消炎、抗病毒力量也小；剂量大，消炎、抗病毒力量也大。于是，临证中，处方剂量就相对偏大，且自认为有足够的理论支持。► 识别上方二维码，去看银翘散的古籍原文及现代应用类似的思维对很多中医临证者影响并不算小。试问，中医中药治疗炎症，果真是直接针对细菌、病毒等病原微生物吗？如果是，复方中药的疗效还能赶得上或者超越单体西药的疗效吗？中医学中的发病学，始终是着眼于正气与邪气的对抗。治疗上，也重点是着眼于正气的盛衰以及正、邪之间的进退。把“治人”的中医学沦落为“治病”的医学，是对中医的糟蹋，会把中医学引上一条不归路。笔者在早期临证中反复尝试过，“小剂可以去实”。随意加大剂量，不但不会提高疗效，反而会延长疗程。关于“时时轻扬法”，这一术语当是吴鞠通首创。考普济消毒饮服用法，在《东垣试效方》中有这样的记载：“共为细末，半汤调，时时服之；半蜜为丸，噙化之。”或“每服秤五钱，水二盏，煎至一盏，去滓，稍热，时时服之。”吴鞠通受李东垣启发，制银翘散服法，意即通过“时时服”而达到“轻扬”之效。当代学者何绍奇在《读书析疑与临证得失》一书中盛赞：“这实在是吴氏‘治上焦如羽，非轻不举’一语的最好体现，足见他心思之灵巧过人。”《温病条辨》中对本方的立方做了一定的说明：“本方谨遵《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦。加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒。牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也……可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。”后人皆知银翘散方出自叶天士之法，而很少有学者注意到本方与喻嘉言和李东垣两位医家有关。考李东垣著作中，并未见清心凉膈散一方。而在王好古所著的《此事难知》（本书自序、目录、标题都云“东垣先生《此事难知》”）中见有加减凉膈散一方。原文：“加减凉膈散退六经热：易老法：凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗，同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热，以其手足少阳之气，俱下胸膈中，三焦之气同相火，浮行于身之表，膈与六经，乃至高之分，此药浮载，亦至高之剂，故能于无形之中，随高而走，去胸膈中及六经热也。”在王孟英所著《温热经纬》中有清心凉膈散一方，文中谓“即凉膈散去硝黄加桔梗”。► 识别上方二维码，去阅读王孟英《温热经纬》如果吴鞠通所说东垣清心凉膈散即此加减凉膈散，那我们可以看到，加减凉膈散是在《和剂局方》凉膈散的基础上，去掉苦寒泻热的大黄，咸寒泻热的芒硝，加载药上行的桔梗，使药力不能直走中、下焦之脏腑，而作用于胸膈及经热。银翘散是在加减凉膈散的基础上，去掉苦寒走里的黄芩、栀子，加轻清走肺的银花、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、芦根，使药力作用于上焦肺及肺表，已经完全不具有“凉膈”作用。吴鞠通在《温病条辨·吴又可温病禁黄连论》中指出：“唐宋以来，治温热病者，初用辛温发表，见病不为药衰，则恣用苦寒，大队芩、连、知、柏，愈服愈燥，河间且犯此弊。盖苦先入心，其化以燥，燥气化火……余用普济消毒饮于温病初起，必去芩、连，畏其入里而犯中、下焦也。”尽管此段论述未必完全正确，但从中我们可以看出银翘散方中不用苦寒是有其道理的，一是苦燥不利于“精气先虚”之温病；二是入里有“开门揖盗”之弊。吴鞠通明言，银翘散主治太阴温病，实际上就是叶天士在《温热论》中所说的“温邪上受，首先犯肺”，“肺合皮毛而主气，故云在表”。既然主治在肺、在表，且为有伤津化燥之温邪，那治疗选用辛凉之剂，就甘避苦也是理之必然。不燥伤阴津，不直犯中下，也是病证所需。我们可以再次体会吴鞠通在《温病条辨·凡例》中所言：“是书着眼处，全在认证无差，用药先后，缓急得宜。不求认证之真，而妄议药之可否，不可与言医也。”而反观后世批评叶天士、吴鞠通之用药轻灵者，往往“妄议药之可否”，而“不求认证之真”。单言治学之严谨，就远不及吴鞠通。关于银翘散方中的君药，通常认为应当是银花、连翘，但也有学者提出不同认识。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君，因系温邪，用银翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡子、桔梗开宣上焦，最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。”笔者认为，原方当是以银花、连翘为君的。但临证时，如遇表证较显的温病，用银翘散时，需要偏重解表，此时需要以豆豉、荆芥、薄荷等疏风解表为君，这属于对银翘散方的加减运用。 《温病条辨》中对银翘散方的加减运用有较详细的叙述：“胸膈闷者，加藿香三钱，郁金三钱，护膻中。渴甚者，加花粉。项肿咽痛者，加马勃、元参。衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱。咳者，加杏仁利肺气。二三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液。再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。”这段论述，不出随症加减之例。值得注意的是，方中可以加用甘寒甚或苦寒之品，但前提是“热渐入里”。还有，方中并没有加用板蓝根、大青叶等药。“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。有中焦病者，以中焦法治之。”犀角地黄汤为治疗热入血分方，今医用犀角地黄汤，很少会想到可以合用银翘散方。本条证治，可以这样认为：犀角地黄汤治“血从上溢”之标，银翘散治疗“太阴温病”之本。“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹。汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之……”疹出太阴，故仍用银翘散。病因误用辛温，故去辛温之豆豉，加用凉血养阴之品。“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡子、元参加杏仁、滑石主之。”“太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。”“太阴伏暑，舌白口渴，有汗或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之。”► 识别上方二维码，去看名老中医如何运用银翘散论中反复提到元参，并有“倍元参”之说，似乎银翘散原方中本当有元参？有汗可用，无汗可用；舌白可用，舌赤可用；可加苦寒，可加甘寒，可加淡渗。综观吴鞠通笔下的银翘散，用途极广，表实、表虚俱可用，在气、在血俱可用。甚至在卫、在气、在营、在血，都可以用到银翘散。而辨证的关键点在于“太阴温病”，病变始终不离上焦。思及当今临床，我们实在有些愧对银翘散。该用不用，不该用滥用，并不是医者应该做的。银翘散方出自清代医家吴鞠通所著的《温病条辨·上焦篇》：“太阴风温、温热、瘟疫、冬瘟，初期恶风寒者，桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑瘟、湿温、温疟，不在此例。”要读懂这段文字，需明白“太阴”、“温病”等概念。《温病条辨》中有如下记述：“凡病温者，始于上焦，在手太阴肺。”“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温、湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰风温。”结合叶天士在《温热论》中的论述：“温邪上受，首先犯肺……肺合皮毛而主气，故云在表。”我们可以认为，银翘散方治疗外感温病初起，邪在上焦肺，以肺表症状为主要表现，症见发热、口渴、有汗、脉数者。至于恶寒与否，论中明言不恶寒。论中把银翘散证置于桂枝汤证之后，且又云：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”可见，治疗温病初起，使用桂枝汤或银翘散的区别在于是否有恶寒。但书中也提到：“本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首。犹时文之领上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。”体会这段话，之所以用桂枝汤，有从伤寒到温病过渡的作用。此处的桂枝汤证，可以说进一步就是银翘散证，二者之间并无截然分别。结合银翘散方中也用到了辛温药，可以认为银翘散证是可以有恶寒的，只是程度较轻而已。论中未提及脉浮，只提及动数。至于两寸独大，也该是不缓不紧而偏动数者。论中未提及舌象。病在上焦肺，未波及中焦，且病属初起，不见明显虚证，推测其舌苔应该不多不少，也就是说既不可苔腻，也不可少苔，而是舌苔薄白。如热象较显，可呈舌质红，舌苔薄黄。论中提到“温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”为什么？“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。”“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。”“温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。”“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温……偏于暑之湿者为湿温。”温毒秽浊太甚，暑温、湿温、温疟，皆因于暑，而暑兼湿热。可以这样认为，此四病初起，之所以不能用银翘散方治疗（即使是在上焦太阴），其原因在于夹有秽浊或湿邪（银翘散方本治热）。学方用方，必须注意其不可用之处。通过上述分析，病证秽浊较甚或夹有湿邪，是不可以使用银翘散治疗的，至少应该是相对禁忌。清代医家张秉成在《成方便读》中对银翘散方的主治给予了中肯的论述：“治风温、温热，一切四时温邪，病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方。所治之温病，与瘟疫之瘟不同，而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪，病于表而客于肺者，故以辛凉之剂轻解上焦……此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”后人诟病银翘散者，多因不明其主治外感温病而不治伏气温病和瘟疫。 来源：高建忠，山西中医学院附属医院。版权归原作者所有。
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