皮肤病治疗的心得经验医者仁心老师讲课2012.12.18晚
热度1已有101次阅读2012-12-2010:00|
蒙-医者仁心(573264072)19:52:08
大家好
今天本来安排我讲个医案，最近这段时间比较忙，没去整理。管理员让我和大家聊聊皮肤病，今晚就和大家谈谈这个话题。
北京汉传中医经方第一期培训班我们专题讲过这个，现在群里有很多新朋友，我们今天可以再温习一下
由于多种因素的影响，现在皮肤病发病群越来越庞大，疾病种类和复杂程度也让医者头痛患者遭罪。
皮肤病学，历代均隶属于疮疡科范畴。
皮肤病发病病机总归是由气血营卫结滞，阴阳之气不得宣泄，而于皮肤处产生的不同类型的病变反应。病往往由外感和内伤两个方面引起。
外邪感伤，从皮肤而入肌肉血脉，导致卫气营血逆乱不通而阻滞。内因为素体有痰饮瘀毒，或受外邪引动或为情致诱发，都是皮肤病病发的原因。
不管什么原因引起的何种类型皮肤疾病，总归是皮肤损害处出现了卫气营血的不通、阻滞而使皮肤失去正常的养润和代谢，皮肤养润代谢异常。
会怎么样呢？
在外邪侵犯或伴内部痰饮瘀毒的共同作用下，卫气营血转化失衡，亏虚不足之处就会出现病邪的不同形态的集中病态表现，所谓虚则邪凑。
皮肤卫气营血不通，养润不及，代谢不循常道，就会在皮肤表面产生邪毒瘀结。
可为斑，可为疹，可为疮以及外科的痈疽疔毒等，表现有不同形态的皮损出现，发疹，表皮组织增生、脱屑、渗液、色变等等。
不循常道而瘀结，就要被人身体主动或被动（外邪勾动）欲当作废物、垃圾排出。
人体有自身修复能力，病邪通过汗出发疹脱屑瘙痒能排出的，或者营卫恢复和谐，病会自消。排不出的就会以各种慢性皮肤病的不同形态表现，是需要治疗恢复的。
所以皮肤病是外因和内因两个方面都有
把我们身体比作一座城市，城市的卫生状况当有恶劣天气来袭时最能体现。
一个城市平时环境治理有序，人民文明程度高，生活方式科学合理，整座城市管理到位，秩序井然，有大风来袭时就不会垃圾漫天飞，风过后几角旮旯、卫生死角处不会堆满垃圾甚至发霉腐败。
人身体也一样，身体平素调摄不当，阴阳不平衡，内部素有痰饮瘀毒病邪潜伏，一旦有风寒湿热等外邪侵犯，外感引动内邪，就会尘埃四起，接踵而至的各种疾病症状就出现了。
而身体呢，也会自发通过汗吐下等方式欲要排出。
所以各种皮肤病，也应该算是一种机体排邪的表现。
邪之所凑，其气必虚，病发处都是与病邪性质相应的“卫生死角”。
我们不用条文注释，去解释太多病机，这样通俗易懂地来讲皮肤病，大家也好理解。
至于治疗呢，我们知道了上面的内外因素，与汉传经方理论的六纲辨证体系结合，不外乎包含在表里寒热虚实，卫气营血，五证病机等里面。很好地能来对应辨证治疗。
皮肤病，多属太阳少阴阳明太阴四纲。很多慢性病错杂后而呈现厥阴病机者多。
皮肤病多内外相合，即使有单纯外邪导致者，其发生发展过程中，病在人体，没有不与人体整体卫气营血相呼应作用的。
皮肤病—皮肤病因
所以在治疗皮肤病的过程中，我们既要重视内部环境治理，也要重视已经产生的废物垃圾及时正确处理。
所以除个别主要由外因引起的皮肤病外，比如疥疮和部分真菌感染等，我们通过外治可以恢复，其他多数要内外合治。
那如何来治呢？
刘师在《金匮要略增补》辨疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇有两条也可以作为我们皮肤病治疗的指导。
1.疮痈为病，本于六纲知其内外，辨寒热虚实，随证治之。部位即明，六纲无措，自然用药得宜。
2、太阳主卫，阳明主气，少阴主营，太阴主血，少阳交乎营卫，厥阴变乎气血。这两条也是皮肤病辨证要贯穿始终的。
皮肤病病位在表，病在表者，要发而越之
这里的所谓发越，是指针对皮肤病特点，使病邪尽量从表得解，痰饮瘀毒从表清除。
而皮肤病发越表邪法非发汗解表一法，而是恢复卫气营血正常转化流通，使卫气强，正气足，则病邪难留。
皮肤病也重视外治法，外治法通过从表祛邪，可以直接或间接帮助皮损处气血的恢复，从而清除病邪，加速痊愈。
具体辨证施治，我们要遵循表里寒热虚实的六纲五证及卫气营血辨证。既要整体环境治理，又要清除已形成的死角垃圾，标本兼治。
关于内治，临床上我们常见急性初发者多属三阳实热，而反复慢性发作者多数夹杂三阴虚寒或三阴为主。
三阳纲病机所发皮肤病随着表证及时解除可以短期较快恢复，比如麻桂各半汤证、漏芦连翘汤证、麻黄赤小豆汤等。
而大多数来诊的以慢性反复发作的顽固皮肤病，因疾病拖延，或误治用药，气血过伤，正气不足，多已涉及三阴虚寒，疾病成寒热错杂之势，温阳驱邪以恢复营卫气血同时往往还要兼顾痰饮瘀毒的对治。
这个饮和瘀是很多慢性病的伴随病机，饮瘀阻滞，影响卫气津液的转化，饮瘀不去，滞留体内，涉及营血，营卫交换不利，津液化生出问题，表现于皮肤，则卫表能力减弱，而邪毒壅滞泛滥于皮肤肌表，就以各种皮肤病的形态表现出来了。
我们简要谈几个常见的皮肤病
荨麻疹是一种临床常见的皮肤病，以皮肤部位受内或外的因素刺激后，突然出现发无定处、时隐时现的风团瘙痒为主的皮肤病。
瘙痒难忍，而且多数夜痒明显
荨麻疹以风团形态表现者多，它的风团形态，我们可以把它当作局部的水肿。风水相合。
在表，风强则痒重，水盛则显肿
是一种风邪引动，饮瘀滞表的状态
瘙痒是排风现象
卫气津液在表防御，虚则有邪乘，实则邪难留。那么治疗上呢，我们就要针对他的饮瘀滞证产生的病机，去除病因恢复卫气营血的正常转化。
我们常想到的桂麻各半汤证，那是以太阳表证为主，寒邪欲解未解时轻微的风水郁于表不得小汗出而解的状态。
桂麻各半汤微发汗解表调和营卫，风水滞解，卫气津液实于表，隐疹自然得解。这里的实，指归于常。
是微发汗法。很多医生用此方而不取效，如果辨证得当，该属汗不得法。量小不及解病，大汗又但风气去而湿气留，病仍不解。
事实上临床常见的荨麻疹要比这病机复杂些，很多已经不单是太阳表证，多有太阴少阴阳明夹杂。饮滞烦燥痞五证都可见。治疗上就要表里寒热虚实五证兼顾。
病久，卫气营血没有不互相影响的。尤其素体内有邪气潜伏，在表证勾动下，常要同时考虑表里。
比如临床上也常见一些属于五苓散证、温经汤证、乌梅丸证、枳实丸证等等。这类荨麻疹的表证不是发汗解表就能恢复的，相反发汗法会更伤津液而加重病情。
邪郁日久不解化热而表现为阳明里热为主的情况也很多，里热同时，荨麻疹皮疹也会有热像表现，风团瘙痒潮红，遇热加重抓痕明显等。可以由卫气而到营血，治疗就要阳明太阴甚至少阴皆顾。
皮肤部位也可以出现寒热互结的“痞结”。其他皮肤病也一样
经方有很多可以对治皮肤表位水热互结的痞证瘙痒，要辨证合机
只要病机辨明，方药合应，守法而方不同甚至也可以恢复。辨证要点就是去除产生荨麻疹风团（轻微风水）的根本病因。
时间关系，湿疹不讲了，哪天让堂主讲。接下来我们谈谈银屑病。
蒙-包头-高海荣(573264072)22:01:04
你们自己看哇。
http://user.qzone.qq.com/5732640...&pos=1335237496
牛皮癣是现代人对银屑病俗称，与祖国医学所称的牛皮癣（类似现在神经性皮炎）是两种疾病。目前牛皮癣发病率逐年增加，而且随着西医的不断介入治疗，牛皮癣病变得越来越顽固复杂，很少有最终疗效满意的。西医的激素疗法，免疫疗法，甚至还有很多抑制细胞增生的抗肿瘤药物使用等治法，我们就不谈了，那多数是饮鸩止渴的治疗，贻害无穷。西医治疗银屑病不是失败，是罹害。而中医界对此病的认识治疗也是陷入长期的误区。时方派们把银屑病归为血热、血瘀、血燥、血虚而屡用清热凉血活血解毒养血等法治疗。清热解毒凉血活血润燥法使劲用能当时消退皮疹。从外往里治。使气血更加虚寒凝结、同时胃气损伤，必然复发是误治埋下的祸根。正气多受戕伐，卫气营血矛盾仍旧，西医所谓免疫力低下，中医讲正气不足，一旦遇有外感而容易触发。复发的频率和程度也和自身正气强弱有关。这也是牛皮癣患者，初发容易治疗，疗程短，而且可以保持时间久，一旦反复发作，反复不当治疗则越来越严重的原因。加上多有医生喜欢激素等内外频用，正气反复受损，真阳受损，卫气营血矛盾呢，不断地积累，治疗就更加不容易了。
牛皮癣从病机上说是一种滞证。师父在书中总结了：滞者，闭结不通也。凡气结血瘀痰凝是也。证在三阴。是本寒也。滞证，是指气滞、血瘀、痰凝，一般都是由于三阴寒邪造成的，寒性收束，导致气血闭阻，病邪留滞。牛皮癣虽然病发不都是起于三阴，但寒邪确是发病关键。或为外感，或病患本身素有虚寒、正气不足。寒邪郁滞肌表，卫气营血转化失常，这是根本。所见倒的热证呢，多是因寒郁而化，和个体体质和疾病传变有关。寒邪郁闭不得解散，生发被郁遏。那么就容易入里化热，热呢，容易伤津血，津血不足，寒饮又渐生，寒热错杂，而逐渐呢，可以成为燥烦滞饮痞五证相兼互见。银屑病，疾病呢，因外感伤寒中风而入，表邪未解，里证又起，虽有热像，并非清热凉血解毒苦寒直折一法，否则胃气戕伐，正气不足，一遇复感，病情会更加肆虐扩张，在表寒热瘀结之滞更难化解。
那么病机明白了，我们就寻求最佳对治。我们通过伤寒论学习，知道表里同病，表证未解，兼有里实热者要先解表后攻里，里虚寒甚者先温里后解表，或者起码要表里同治，这是法则。还有寒邪郁滞之热，除了苦寒清热之法外，郁热还可由表而解，可汗而解，而对于郁热内闭，导致阳明里实证者，也有攻下泻热法，但表证的对治要同时始终贯穿。另外就是要考虑疾病和个体因素导致的饮和瘀的对治。他们既可以是病邪产物，也同时致病因素。尤其病久正气虚弱，虚则必有饮，而饮和瘀血又可以互相影响，直接关系气机的升降出入。所以治水、活血必在辨证考虑中，尤其水饮，饮不去，则津液（阳气）难生。所谓正气就是真阳不衰，胃气不虚津液充足，充足的津液是治疗任何疾病的前提和能量储备。温阳必重治水，这个要铭记。
所以我在临床上治疗牛皮癣多以温散法为主，病位在表，从表，是正解。同时考虑病久化热伤津及血，血亏饮盛，水热瘀毒凝结等病机，配合合理外治，多数患者可以获得痊愈，去病同时，使正气恢复，才能根本痊愈。温养和通达是治疗牛皮癣的根本出路。温养是针对虚寒之本，是从体而治，是祛邪扶正前提，阳气恢复，才能有足够的抗病能力，不宜为外邪所感。通达是从用而治，是祛邪扶正的必要，邪郁散解，由里出表，疾病才能真正康复，也有利于正气彻底恢复。
至于方证，在针对表证治疗的同时兼顾表里寒热虚实，常用到的方有：桂枝汤类方如：桂枝汤黄芪桂枝五物汤、栝楼桂枝汤、桂麻各半汤等。还有麻黄附子细辛汤、麻杏石甘汤、越婢汤、枳实丸、桃核承气汤、桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜汤、漏芦连翘汤、大续命散等等表里同治的方证有很多可以辨证应用。营血方面的方证有当归四逆汤、当归芍药散、赤小豆当归散、温经汤等往往可以考虑合方应用。温通表散为主，兼顾营血饮瘀。
另外，对于牛皮癣日久卫气不足，津亏表湿盛的，黄芪必用，而且要大量。黄芪是外科要药，补虚排大风。量大表里同治。黄芪不是补敛药，没有敛邪之忧。表虚则邪凑留滞难化。黄芪淡渗，去表湿邪滞为病，补胃气，对于汗出表虚卫弱，营卫不和者，黄芪桂枝是牛皮癣治疗关键药。另外关节型牛皮癣多数是误治失治导致，临床长期中西药苦寒用施治，表里虚寒，寒邪凝结于筋骨关节，饮滞证凸显。此类证型简单方证对治短期很难收效，我一般用大续命散与排风散。疗效卓着。关节症状往往与皮肤情况同时改善恢复。而且收效迅速。这个合方是对治牛皮癣病虚寒为主，邪气实，正气虚，明显的效方。针对表里虚寒，正气不足，祛邪扶正并举。大家以后可以好好学习一下这两个方证。这里就不详细讨论这两个方证了。所以牛皮癣清热凉血解毒活血之法绝不是最佳治疗。
麻黄桂枝和黄芪是牛皮癣治疗过程中常要用到的药，不管寒热虚实，选用相应药症配伍的方证就可以。不要怕发表伤津液，我们有相应寒热药症配伍，有胃气津液的药症配伍。不会应用，麻黄桂枝就只当作发汗药来用。会用，黄芪亦未尝不可以发汗。桂枝麻黄黄芪合理配伍其他药症，可以通散皮肤病的邪气阻滞，气血凝结。表里透彻，病邪自然无所藏匿。
还有一个要说的是，经方治疗牛皮癣与时方清热凉血解毒法治疗，在皮损恢复方面有区别，时方见热治热，用寒凉法是由外向内而治，过于看重皮损快速消退而胃气受损，看似皮肤症状暂时消退，实则引邪内入，一遇外感引动，则更加变本加厉表现于皮肤，反复难愈。而经方着眼于去病同时固护胃气津液，往往在正确用药过程中有皮损反而加重的情况，这是病邪由内外出的表现，虽然皮疹表现不断新发，貌似越治越严重。这个临床上有，但我们仔细观察会发现，新起皮疹色或鲜红或淡红，脱皮很薄，或者原有大面积紫暗厚皮，逐渐变薄皮损颜色变淡或有分隔现象出现。我们要心中有数，这是冰雪即将消融的恢复迹象，由冰块向冰凌、冰点从整化零了，继续对证治疗，离病愈已相去不远了。不要被疾病表象和患者的质疑而影响到我们正确施治。病由阴出阳，是正治。
总之对于顽固牛皮癣的病机和治疗总结八点：虚寒为本，邪热为表，虚实错杂，寒重温通，热宜攻散，由里及表，兼顾饮瘀、顾护胃气。
虚寒为本，是指本病发病患者有阳气不足体质基础，或为先天不足，或为后天饮食起居，或因病过用寒凉，寒邪潜伏，正气不足。当遇外感时，寒邪郁表，气血凝滞不得散解而病发。
邪热为标，是因为寒邪久滞，由表及里，郁而化热，热为表象，多在气分。不是温病学里热入营血伴有神昏谵语躁动、血热妄行、以出血性斑疹为主的情况。否则呢，一味地用清热凉血解毒，不祛邪外达，不顾护胃气津液，必将使气血更加凝结，冰冻难化。
虚实错杂，寒邪侵犯，日久不解，津液消耗，正气更见亏虚。邪气盛为实，正气不足为虚。正邪相争而表现会有表里寒热虚实错杂的很多症状。此时，应遵循祛邪以扶正的法则，否则正气难以恢复，病邪伺机弥漫更成气候。有不少医生治疗这个病，见热以为虚，而重用滋阴清热以补养，这是一种错误的治疗办法，贻害无穷。
寒重温通，是针对银屑病虚寒为本的病机，要重视温通，尤其病见三阴者。寒邪去除了，津液正气才能恢复。这个病呢，才能痊愈。再一次强调，温阳法不是补法，而是针对寒邪壅盛，温阳而使寒邪外出，或汗或吐或下，其实也算攻法。只不过病邪寒热性质不同而已。否则临床上，我们用干姜附子后，病人阴寒得化而有下利腹泻者，这个如果为补，那大承气汤下实热之邪又何尝不补呢？那样就理论概念混乱不清了。目的都是去邪而使正气恢复。
热宜攻散，如上所述，牛皮癣病所见之热，为邪郁化热，热郁于表，或里热外发。不是血热妄行之热。要慎用清热凉血之药，否则，如时方大青叶紫草丹皮地榆生地白茅根大量久用，必会导致更加血凝气结，寒邪难化。邪郁之热，当顺势而解，或从表散或从里解。否则郁热沸腾，而用冰镇，只会助纣为虐，病邪不出，而更加变本加厉，肆虐猖狂。比如，邪在表，不得小汗出而见郁热，我们用麻桂辛散来解；热在阳明里而未成实者，我们用石膏或麻黄石膏辛凉以解，见里实热闭着，用桃核承气汤，辛苦咸寒并用，下而得解。这都是正治。桂枝茯苓丸用于治疗牛皮癣往往效果不佳，即使有效者，大概多数是桂枝茯苓桃仁作用更多些。临床上我将治疗症瘕腹痛滞证的桂枝茯苓丸里的丹皮，根据牛皮癣热证的不同，而换作石膏、黄芩或大黄，则更为速效。从实热治，而不从营血治，治实热，麻桂膏黄是经方霸道药。
由里及表，就好理解了。牛皮癣病因外感而发，由表及里，不管寒也好，热也好，我们治疗呢，就要将病邪从里向外清除，不要只重视皮损表面，清凉郁闭的治疗法，有时候皮损暂时或见消退，但其实是邪气向里深入了。表面好了，病往里去了。养虎为患，一遇风吹草动，则病邪更会强势外发，反复如此，病就恶性循环了。
兼顾饮瘀，牛皮癣滞证明显，我们前面说了饮瘀之邪，对于牛皮癣即可是发病原因，同时也可以是病理产物，往往相互影响伴随，它们存在于牛皮癣病发的各个阶段。治饮去瘀以复阳生津血、化瘀解痹阻，气机复常，升降出入正常，卫气营血才会正常转化。饮瘀阻滞，皮肤经洛不得濡养，不能参与正常卫气营血转化，就类似于西医的细胞组织坏死增生脱落，成废物垃圾而要被人体自动排出，那么排不出呢，或者排出不彻，就堆积，形成皮损，出现所谓的肌肤甲错症状。临床上牛皮癣有放血疗法，有时可以取效，但不治本。我们要针对病邪产生的根本病机去对治。
顾护胃气，这是治疗任何疾病的前提考虑，任何以伤伐胃气为代价的治病，都是徒伤正气，孟浪之法。人的先天阴阳已成定数，后天阴阳平衡、滋生转化，全赖胃气冲和有力。牛皮癣的治疗表散也好，攻下也好，时时得顾护胃气津液，要祛邪而不伤正气，疾病才能持续好转向愈，包括牛皮癣后期巩固治疗，很重要。
关于牛皮癣，就谈这些，中医经方治疗这个病，其实有很大的优势，而且疗效稳定，恢复后不容易复发。希望大家以后，能更多实践总结，应用好经方来解决这一目前公认的医学难题，使牛皮癣不再牛皮。
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