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溶血性贫血的根本原因是红细胞破坏加速，即红细胞寿命缩短。造成溶血的原因有200余种之多，大致可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常，前者除极个别例外，几乎都是遗传性疾病，后者引起获得性溶血。 （一）红细胞内在缺陷 1.红细胞膜缺陷：红细胞膜是双层磷脂结构，其间镶嵌着多种膜蛋白，包括红细胞抗原、受体、整合蛋白及转运蛋白等，其中有一类称为细胞骨架蛋白，其功能是相互连接，形成网络支架结构，维持红细胞的正常形态和变形性。主要的细胞骨架蛋白有膜收缩蛋白包括a-收缩蛋白和β-收缩蛋白、锚蛋白、带3蛋白、蛋白4.1、蛋白4.2及肌动蛋白（actin)等。细胞骨架蛋白量或（和)质的缺陷以及蛋白之间相互作用的异常可造成红细胞膜支架异常，红细胞不能维持正常的双凹盘形状，出现各种异常的细胞几何形状变化和膜生化物理特性的改变。不同膜蛋白缺乏造成相应的几何形状的红细胞，如球形红细胞和椭圆形红细胞等。 2.红细胞酶缺陷：因成熟红细胞丧失了细胞核、线粒体和核糖体，故不能继续合成蛋白和进行氧化磷酸化反应。然而，红细胞需要维持活跃的代谢，以保持其柔韧性、膜完整性和血红蛋白生理功能的完成。上述功能的完成有赖于红细胞所含的酶类及其参与的代谢过程。葡萄糖是红细胞能量代谢的主要底物。红细胞内葡萄糖代谢有两条主要途径：糖酵解途径和磷酸己糖旁路途径。前者是红细胞能量产生途径，而后者是红细胞的保护机制。在正常情况下，约90%的葡萄糖通过糖酵解途径代谢，产生ATP，为维持红细胞膜功能和各种生物反应提供能量。该途径酶缺陷可造成红细胞能量来源不足，导致细胞膜功能异常，产生溶血，其典型代表是丙酮酸激酶缺乏症。虽然只有5%~10%葡萄糖通过磷酸己糖旁路途径代谢，但这是红细胞产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸的唯一来源。NADPH是谷胱甘肽代谢的重要辅酶。还原型谷胱甘肽是保护细胞免受氧化损伤的重要生理物质。磷酸己糖旁路代谢缺陷的结果造成还原型谷胱甘肽的减少，细胞易受氧化损伤，发生溶血。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase,G6PD)缺乏症是最常见的单磷酸已糖旁路代谢缺陷所致的遗传性溶血性贫血。成熟红细胞自身不能合成嘌呤和嘧啶，但却含有多种核苷酸代谢酶。某些嘌呤及嘧啶代谢酶异常可引起溶血性贫血。已发现20余种红细胞酶缺陷与溶血有关。 3.珠蛋白异常：分为珠蛋白肽链结构异常（异常血红蛋白病)和肽链合成异常（珠蛋白生成障碍性贫血）两类。造成溶血的机制是异常血红蛋白在红细胞内易形成聚合体、结晶体或包涵体，造成红细胞的柔韧性和变形性降低，通过单核-巨噬细胞系统特别是脾脏时破坏增加。 （二）红细胞外部因素异常 1.免疫性因素：免疫性溶血是抗原抗体介导的红细胞破坏。抗体分为lgG和IgM两种，通过不同的机制介导溶血。IgG抗体致敏的红细胞可直接被巨噬细胞识别（lgGFc受体结合），造成溶血，而IgM抗体包被的红细胞则通过补体系统激活而引起溶血。根据抗体的最佳活动温度分为温抗体型抗体和冷抗体型抗体，临床上以前者引起的溶血为常见。抗体介导的溶血可为自身免疫或同种异体免疫攻击的结果。 2.非免疫性因素：①物理和创伤性因素：如烧伤、人工心脏瓣膜、微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia)和行军性血红蛋白尿症；②生物因素：多种感染可引起溶血，包括原虫和严重细菌感染；③化学因素：某些化学物质（包括药物）和毒物可以通过氧化或非氧化作用破坏红细胞。G6PD缺乏症患者对氧化性物质特别敏感。某些毒蛇的蛇毒中含有溶血成分，被咬伤者可出现溶血；④其他：阵发性睡眠性血红蛋白尿症是一种获得性红细胞膜缺陷所致的溶血病。患者的受累红细胞对补体介导的溶血敏感性增高，造成血管内溶血。 3.溶血发生的场所：根据溶血部位分为血管内溶血和血管外溶血，前者红细胞破坏发生在血液循环中，后者发生在单核-巨噬细胞系统中。血管内溶血的典型特征是血红蛋白血症（hemoglobinemia）和血红蛋白尿（hemoglobinuria)。血管外溶血主要发生于脾脏，临床表现一般较轻，可有血清游离血红素轻度升高，不出现血红蛋白尿。[1] |
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