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消化道出血是消化科常见症状之一，对于消化道出血准确的诊断和治疗是每个消化科医生必备技能，本文整理了在丁香园论坛上部分站友碰到过的病例，相信看过之后你在临床中再碰到消化道出血时会有一定启示。 站友@ 一叶方舟 我说说我在消化科夜班时碰到两个奇怪的下消化道出血病例： 1. 女性患者，68 岁，便血 1 天多入院，为鲜红血便，次数频繁。无恶心、呕血，无发热，无身目黄染。有高血压病史 10 多年病史并有冠心病史 5 年不规则治疗。查体：血压 110/70 mmHg，偏瘦体型，全身皮肤无出血点。双肺无特殊，心界不大，心音低钝，未及病理性杂音。腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy 征阴性，肠鸣音稍增强。肛检无特殊。 考虑下消化道出血，原因待查。给予常规止血等对症治疗未见好转，立即给予急诊肠镜检查竟然发现肠腔呈明显缺血性改变，遂考虑缺血性肠出血，与其长期高血压血管硬化有关，并考虑肠系膜动脉栓塞可能，立即停用所有止血药物，改用改善微循环药物，同时请心血管科会诊，给予肝素抗凝治疗并相关对症治疗，症状明显改善，痊愈出院。 2. 男性患者，58 岁，腹痛、排血便 2 天入院，呈隐痛，伴恶心，无呕血，为鲜红血便，次数频繁。无发热，无身目黄染。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。心肺无特殊，腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy 征阴性，肠鸣音稍减弱。肛检无特殊。 考虑下消化道出血，原因待查，给予常规止血等对症治疗未见好转，立即给予急诊肠镜检查竟然未见异常，考虑上消化道疾患可能，再作胃镜检查时竟发现出血源在胆道。真出乎意外，家属因不同意在我院作手术而转上级医院治疗了，具体病因没追踪到，真是遗憾。 教训：下消化道出血病因多样，不能轻视。下消化道出血虽很多是肠管问题但仍需注意其他少见的情况，在病史分析要多加注意，如第一例就为栓塞的高危患者，在思维上要放宽，才能早期发现病因，治疗才能得心应手。而第二例更不多见。 站友@ liujuan71 我也说说最近碰上的两例下消化道出血病例： 1. 女性患者，60 岁，反复便血 10 天入院，为鲜红血便，次数频繁。无恶心、呕血，无发热，无身目黄染。有高血压病史 10 多年病史并有陈旧脑梗塞。查体：血压 180/110 mmHg，肥胖体型，全身皮肤无出血点。双肺无特殊，心界不大，心音低钝，未及病理性杂音。腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy 征阴性，肠鸣音稍增强。肛检无特殊。 考虑下消化道出血，原因待查，给予常规止血等对症治疗后好转，急诊肠镜因肠道准备差两次均未能完成，钡灌肠发现肠腔占位，考虑结肠癌，经手术证实。 2. 男性患者，63 岁，排血便 1 天入院，无呕血，为暗红血便，共三次。无发热，无身目黄染。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。心肺无特殊，腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy 征阴性，肠鸣音稍减弱。考虑消化道出血，原因待查，胃镜发现胃窦溃疡并活动性出血。 站友@ darkstone 患者男，56 岁，素体健。黑便一月入院。黑便量不多，无呕血。有高血压病史。无肝炎、溃疡，NASIDS 用药史。入院后查体：血压：110/75, HGB10.2。入院后认为患者病情稳定，予制酸补液治疗。半夜，患者出现血压骤降，70/50 mmHg，无呕血黑便。几分钟后，患者才呕咖啡色样物质约 1000 毫升，旋即出现浑身大汗。 立刻予开通 3 路静脉，输血，补液（晶体和低右），PPI，施他宁微泵持续给药。报告上级医生，联系 ICU。后行急诊胃镜下止血治疗。 亲身经过几小时抢救病人，有以下几点体会：1. 患者即使有消化道大出血，不一定立刻表现为呕血或便血，判断时要考虑到这点。2. 对于有消化道出血的高血压病人，要警惕，可能出现突然大出血，最好预先备点血。3. 提血的过程务必专门叫人去催，不要开了医嘱就没事了。 站友@ rmj9 57 岁老年男性，以「黑便一天」入院，入院前两天进食火锅后出现中上腹痛、黑便，伴头昏、心悸，无晕厥，既往有胃溃疡、高血压史，否认肝病史。入院查体，BP：132/75 mmHg，P：90 次/分，心肺阴性，中上腹压痛，肝脾未扪及，神经系统检查未出现异常。血常规：HB 95 g/L。 入院后给予禁食、抑酸、补液、止血敏、止血芳酸及对症处理，因进食未服用降压药物，经治疗后患者腹痛、头晕缓解，但大便未转黄。一日夜间患者又诉头晕，无腹痛、呕血、黑便，无头痛、呕吐。查体：BP：185/93 mmHg，P：87 次/分，中上腹轻压痛，肠鸣音 7 次/分，四肢肌力、肌张力无明显异常。 当时考虑高血压所致头晕，因患者未恢复饮食，故给予硝酸甘油静脉滴注降压，经处理后患者血压控制于 140/80 mmHg 左右，患者头晕有轻度缓解，但第二日患者出现右侧肢体活动障碍，经 MRI 检查发现脑梗塞，患者家属无法理解而大闹医院。 体会：本患者夜间出现血压增高，可能是未服降压药的原因，更可能的是，患者有高血压动脉硬化，加之本次出血引发脑供血不足而发生脑梗塞，脑梗塞引发颅内高压继发血压升高，当时血压增高即为脑梗塞的反应，此时降压应小心，不可过低，或不降压。 此外，对于老年消化道出血患者，由于其多有心脑血管病危险因素，加之器官代偿功能差，容易引发心脑梗塞，因此对于止血药的量及疗程应适当掌握，不可过大过长。 站友@ lld001 患者男 78 岁，脑些栓后遗症，言语不清，以「呕血 5 小时」为主诉收住院。呕出物鲜红色，血压 70/40。值班大夫立即下胃管，抽出大量暗红色胃内容物，按上消化道出血处理。6 小时后，胃管抽出清亮液体，但仍呕出红色胃内容物，值班大夫疑为食管出血，把我叫去。发现病人口鼻出血，口腔内可见大量凝血块，清除口腔积血后见左上第三磨牙松动，牙龈活动性出血。 立即请口腔科会诊，压迫止血后出血停止。上消化道出血一定要注意和咯血、口腔出血、鼻出血鉴别，尤其是老年、儿童。 站友@ wenzhu24 夜班值班时碰到的急诊病人最多的就是上消化道出血，腹痛相对少一些，因为很多的不明原因腹痛往往就会转到普外科去了。前几天就从急诊一晚上送来两个上消化道出血的病人，当然诊断都比较明确，是肝硬化门脉高压引起的静脉曲张破裂所致的出血，治疗上就是用生长抑素加止血药物治疗，必要时急诊内镜止血。 当然，自己科里的病号也会出现一些病情变化，尤其以发热，呕吐，腹痛比较常见。我们科由于几乎每周都有 TACE 术，所以术后由化疗药物引起的呕吐就很多见，一般是术后给与盐酸格拉斯琼滴注，效果还行。 至于腹痛，最多用的是 654-2，但是对于溃疡性结肠炎所致的腹痛，654-2 有引起中毒性巨结肠的可能，所以建议夜班尽量不用，根据我的经验斯帕丰（间苯三酚）的效果还是不错的，40 毫克肌注就可以了。 站友@ qilang_007 男性，37 岁，既往体健，前一天 22 时饮白酒约 1 斤，当日于当地卫生室输液，输液中呕吐物呈红色，16 时入院。入院时一般情况好，查体无异常，血常规正常。主任嘱不可掉以轻心，静滴奥美拉唑 40 mg 抑酸。后出现恶心，无呕吐。为防止剧烈呕吐出现食管贲门粘膜撕裂，予胃复安止吐。 18 时 30 分患者家属急呼「病人伸腿啦」。询问得知病人于床边小便时突然晕厥。急测血压 100/60 mmHg。急查血 HGB ＞100 g/L。嘱护士再开一静脉通道，护士说感觉血管弹性良好。密切监测，HGB 下降至 80 g/L，神志淡漠，血压 100/60 mmHg，心率 90bpm 左右。请示主任后输红细胞 2u。 谁料输的不如出的多，病人排大量暗红色血便，第 2 天早上输完 8 个单位红细胞后急诊胃镜证实为贲门粘膜撕裂。当时已形成血痂。想想主任真是英明，从一开始就没有小看这出血。 |
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