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这个“流感下的北京中年”一文中的病例我看过了，我看后，心情沉重，先从西医角度说说。 首先必须确认，这不是禽流感病例，也不是所谓的“未知的凶险的病毒”，而且患者及其家属整个治疗期间都没有被隔离，这是我们讨论的先决条件。 患者感冒后，前三天没有接受任何治疗（12月27日-12月29日），这段时间患者的症状是：劳累后出现咳嗽、咳黄白痰，量较多，易咳出，伴轻度头痛、流涕、浑身肌肉酸痛。无明显胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐、腹痛、腹泻。 第四天，也就是12月30日，患者出现发热，最高38°，于是去了某民营医院，这家医院给患者的治疗是头孢静滴，从这儿可以看出，即使是从西医角度，患者的诊断是不清的，医院没有分清是病毒性感冒，还是细菌性感冒，不知道这家医院能不能做呼吸道病原体8项？或许不能做，那么就应该同时上抗病毒药物，只上抗生素是没有道理的，至少我以前在基层医院时就是这样做的，从西医角度而言，这是转归的一个时机，或者说节点。 如果没有能力做呼吸道病原体8项，那么此时就应该看痰的性状，一般来说病毒性感染痰不多，但是细菌性感染，痰量会比较多，脓性痰多见于化脓性细菌性下呼吸道感染，黄绿色痰，翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染，铁锈色痰提示典型的肺炎球菌痰热。 如果辨识不清，就和基层医师一样，抗生素和抗病毒药物，例如利巴韦林，阿昔诺韦并用，大包围，也不会出现太大的问题。 需要提醒的是，无论是细菌性感染，还是病毒性感染，前期，中期，都不提倡用糖皮质激素治疗，因为不能改善病死率，用这个是没有循证医学证据的。 而且早期用糖皮质激素治疗，会导致感染扩散，尤其不提倡用糖皮质激素。 第八天，也就是1月3日，患者由于发热一直没有好转，出现往来寒热的问题，于是医院给予阿奇霉素治疗（依然没有使用抗病毒药物），患者病情未见缓解。 第九天，1月4日，患者改去某医院（此处称乙医院），照胸部CT：提示双肺多发磨玻璃影，胸膜下为主。甲乙流初筛阴性，当日转至C医院急诊科，诊断「肺部感染」。 病毒性肺炎 第十天，1月5日，患者继续在C医院急诊科治疗，给予莫西沙星+奥司他韦+更昔洛韦抗感染。 这是患者第一次使用抗病毒类药物，但是同样遗憾的是这家医院使用了甲泼尼龙。当日输液完毕，患者转院到丁医院治疗。 说到丁医院，我稍稍有些失望，它曾经是我心中的中医圣地，年少时甚至还想考他们的研究生，但是他们竟然也不敢上中医，然后就是推荐患者转院，以及使用奥司他韦，我没有想到这个圣地会退化如此。该医院同时使用了莫西沙星+哌拉西林舒巴坦抗感染，在此期间患者呼吸困难症状进一步加重。 第十三天，1月8日，患者转院去中国最顶级的西医院之一Y医院，既然是最顶级的西医院了，我就不评价了，总之最后上到了ECMO（人工肺）。 1月24日，患者不幸逝世。 若患者在某个比较规范的基层公立医院一直接受治疗会不会有一线生机呢？ 以我对基层医院的了解（我在那儿呆了接近十年），我个人认为会，因为从这个病例而言，一直到第十天才开始用抗病毒治疗，一直在用抗生素治疗病毒性感冒，这在基层公立医院是不可思议的——因为第一时间，基层医院就会采用大包围的办法——抗生素+抗病毒药物+中药全上——而且抗病毒药物会足量足疗程地使用！ 最后谈谈与流感相关的中医治疗，患者从始至终没有接受过中医治疗，即使是在我心中的圣地丁医院也是如此，从此心中的圣地落入凡尘，也断了去圣地丁医院看看的年少时的梦想。 中医能不能治疗流感患者？这个领域其实发过很好的文章，有比较过硬的证据，例如银翘散加麻杏石甘汤治疗流感的研究发到的是美国内科学年鉴上:（Ann Intern Med）：Oseltamivir compared with the Chinese traditional therapy maxingshigan-yinqiaosan in the treatment of H1N1 influenza： a randomized trial。但是很多医师却不敢用中药来治疗流行性感冒。 作为一个主要看门诊的中医师，我习惯首选用中药治疗感冒患者，在患者第一时间清鼻涕直流时，用桂枝汤加减；同时仔细检查患者是否有扁桃体肿大，加用半枝莲，虎杖，蒲公英，败酱草，严重时加用七叶一支花；畏寒肢冷，用桂枝加附子汤；高热，用大青龙汤；高热伴有咳喘用麻杏石膏汤；寒热往来用柴胡桂枝汤；如果是流行性感冒，当然还会并用一些清热燥湿，清热解毒的药物，除了我上面提到的半枝莲，蒲公英，败酱草，七叶一支花—黄芩，黄连，黄柏，连翘，薄荷也是我常用的药物。江部洋一郎先生擅长重用黄芩，黄连，黄柏（45克以上）来治疗重症肺炎，其经验值得借鉴。当然，如果迫不得已需要重用清热解毒药物，那么就必须重用生姜，大枣，白术以呵护脾胃。 当然我也不拒绝患者同时接受西医治疗，但是我有定力，就是决不会为了取悦患者家属“好得快”的观念，给患者使用糖皮质激素，以免使病灶迅速扩散。从我的个人经验看，这样的治疗有着很好的效果，当然，我也期待中医科研机构能够结合临床实际，进一步探索其内在规律。 在这个病例中比较让我失望的是Y医院，所以后来我和北中医毕业的中医硕士朋友聊天，他安慰我说，中医人的圣地不是Y医院，他接着说： “圣地不在Y医院，圣地在伤寒论中，圣地在医宗金鉴中”。 |
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