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对伤寒论用药意义的探讨(一)

2018-02-13  庆峰9nfpl...

  仲景处方不但用药很精简,其配伍也都有一定的法度。编者对此略有体会,写出来供初学者参考,并借以就正于先进。
    仲景承认桂枝是温药(仲景说:“病痰饮者,当以温药和之。”并用苓桂术甘汤治痰饮,可见仲景是以桂枝为温药),所以主要只用于未化热的寒证,而不用于热证。假使已化热而必须用桂枝,那就要配以解热药,或泻火药,黄连汤便是一个例子。
    仲景治“头痛发热、汗出恶风”的太阳病都要用到桂枝汤,桂枝汤是以桂枝和芍药为主药。桂枝、芍药所主治的患者,虽然有时也会出汗很少,但总是比较容易出汗的。正因其容易出汗,脉搏必不紧张,肌肤必不粟起,所以发热也不会太高。
    因为桂枝汤里有芍药,时解肌剂而不是发汗剂,能解表而又能固表,所以只适用于脉缓汗出的表虚证,而不适用与脉紧无汗、热不得越的表实证。仲景说:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也,常须识此,勿令误也。”就是指此而言。王叔和所谓:“桂枝下咽,阳盛则毙”也是指此而言。
假使单用桂枝而不配以芍药,也可以起解肌的作用。不过这是比较轻微的表症:虽然有点怕冷,但脉搏并不紧张,虽然没有显著的出汗,但肌肤并不显干燥、发痒,虽然有点发热,但热度也很轻微。这种表症或者是由于已经发过汗,只是汗出不彻而已,或者是本来所感就很轻,又经过时日已在欲解之候。对这样的症候,既不需要配麻黄以发汗,也不需要配芍药以和营,一味桂枝便足以了之。五苓散和桂枝人参汤里的桂枝所起的解表作用就是这样。
    桂枝与芍、草同用,不但能调和营卫以解肌,同时也能温通经脉以止痛。桂枝汤之所以能和营卫,并能治“头痛”和“身疼痛”,桂枝加芍药汤之所以能治“腹满时痛”,也就靠这几味药的作用。又桂枝茯苓丸、当归四逆汤和黄芪桂枝五物汤之所以能止痛,其道理也就在此。
    但“胃气弱易动”者,宜减芍药(可参考280条)。“胸满者”宜去芍药(可参看21条),方书所谓“减芍药以避中寒”殆即本诸此。
    芍药、干草同用,能除血痹,缓挛急,对腹挛痛及腿脚挛痛尤为有效。寒痛可加附子或吴萸,如芍药甘草附子汤及当归四逆加吴萸生姜汤。热痛可加黄芩,如黄芩汤。虚痛可加胶饴,如小建中汤。实痛可加大黄,如桂枝加大黄汤。
    仲景常用桂枝、甘草以平冲气,制悸动。冲气和悸动的起因,大多数是由于发汗动经而来,可以说是一种病因的两种表现。因此,可以联系在一起讲。但是关于平冲气,仲景书中有明文可稽。伤寒15条说:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。”金匮防己黄芪汤方后亦说:“气上冲者加桂枝三分。”这是比较显而易见的。至于说桂枝和甘草同用,可以治悸动,那就要从仲景方中多举些例子来证明了。观主治“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”的苓桂术甘汤,主治“发汗后,其人脐下悸者欲作奔豚”的苓桂甘枣汤,主治“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤,主治“厥而心下悸”的茯苓甘草汤以及主治“伤寒脉结代,心动悸”的炙甘草汤,都少不了桂枝、甘草两味,并且还用得相当重的剂量,就不难看出,这两味药配合使用对动悸是有专长了。有些方剂如桂甘龙牡汤,桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等的主治症候中,虽未把冲逆动悸列入,但也可以隅反。
    仲景在利尿剂里也常用到桂枝,如苓桂术甘汤,苓桂甘枣汤,五苓散之类都用到桂枝。这里采用桂枝的意义,固然取其平冲气,制悸动,但还有一种意义,那就是加强利尿的作用。我们的经验证明四苓的功用救不如五苓,这可能是由于桂枝有利于水液的气化所致。
    仲景用桂枝(或用桂心亦可)治奔豚,奔豚的真相迄今未明,殆亦冲逆一类的症候。
    仲景治“少阴病咽中痛”,用半夏散。半夏散里的桂枝究竟何所取义呢?本经说桂枝主“结气喉痹”,素问阴阳别论说:“一阴一阳结谓之喉痹”,这样,仲景用桂枝治喉痹也就不难理解了。

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