完全性失语伴言语失用语言训练一例

【前言】言语失用(apraxia of speech)指不能执行自主运动进行发音和言语活动，而且这种异常是无法用言语肌肉的麻痹，减弱或不协调来解释的一种运动性言语障碍(motor speech disorder)。大部分言语失用的患者为左大脑半球的损害所致，常涉及到第三额回附近。言语失用可以单独发生，但多和运动性失语、完全性失语症相伴随存在，是影响此类失语症预后的重要因素。该类患者的口语特征为：随着发音器官运动调节复杂性增加，发音错误增加；辅音在词的开头比在其他位置发音错误多；模仿回答比自发性言语发音错误多；在元音顺序模仿时出现困难，并常出现探索现象。本文介绍一名完全性失语症合并言语失用患者的训练实例。

1. 病例介绍：

(1)患者***，女性，48岁，右利手，本科学历，职业是会计。主因右侧肢体活动不利及言语不利近45天入院。

(2)现病史：患者于2017年9月17日早上被家属发现意识模糊，不能言语，呼之可睁眼，对家人不能对答；伴有恶心，呕吐为黄色胆汁及胃内容物，出现右侧肢体无力，运动不能，发病时无耳鸣及听力障碍，无吞咽困难，无肢体抽搐。30分钟后于当地某医院就诊，考虑为出血性亚急性脑梗死。给予对症治疗。1天后患者自主睁眼，15天后患者右下肢右自主活动，但口语表达困难，不能进行言语交流。目前患者存在言语不清，可独立步行，右上肢可抬离床面，ADL部分依赖，为进一步康复收入我科。

(3)语言专科检查:患者坐位神清，自发语为非流畅性，言语失用及口颜面失用检查存在摸索行为，不能完成检查。患者检查中能主动配合，但不能发出有意义的词，口语交流不能。经《标准失语症检查》示：患者听，说，读，写，计算诸功能均严重障碍。

(4)辅助检查：头颅CT（2017年9月18号）： 左侧额颞叶异常信号（见下图）

(5)临床诊断：脑梗死恢复期。

(6)语言障碍诊断：1）完全性失语；2）言语失用

2. 治疗经过：

2.1 初期训练内容：

2.1.1单词水平的听理解训练：1）单词与图；2）文字匹配；3）是或非反应；4）选图片指认。

2.1.2言语失用及口颜面失用训练：1）元音口型模仿；2）元音a-u-i 顺序模仿。

    训练两周评价：患者能完成9选1听理解单词水平，看治疗师口型可模仿元音和部分辅音（元音：a u i和辅音b g y h）。

2.2  中期期训练内容：

2.2.1 单词水平听理解训练和听记忆跨度训练:1）增加单词水平听理解的选项（9选1）；2）进行2个单位单词的听记忆跨度训练（9选2）。

2.2.2 言语失用训练：

利用Rosenbeke成人言语失用八部治疗法进行言语失用训练。

1）联合刺激：在训练过程中注意让患者看治疗师的口型，同时听治疗师的正确发音，当一起发音时，治疗师要嘱咐患者注意听准确，特别是正确发音或词时的视觉提示，必要时可为患者准备一面镜子，让患者可以自己观看口型是否在发音时与治疗师口型一致并作出相应调整。例如：

2）联合刺激和延迟发音：治疗师先示范说出一个音或词，然后，治疗师重复这个音或词的口型但不发音，患者试着大声地说出这个音或词，也就是这时只有视觉提示而衰减了听觉刺激。例如：

3）联合刺激和不伴视觉刺激的延迟发音：这是传统的复述，治疗师先说一个音或词，随后让患者复述一个音或词。此时治疗师没有提示。

4）联合刺激和不提供任何刺激以及听觉或视觉状态下正确发音或词：治疗师发音或词一次，患者在无任何提示状态下连续发这个音或词几次。例如：治疗师说“西瓜”，随后患者说“西瓜”，“西瓜”，“西瓜”。

5）书写刺激，同时发音或词。让患者书写的同时发出这个词或音。

6）书写刺激，延迟发音或词。让患者书写好这个词或音后，再让患者发出这个词或音。

7）提问以求适宜回答：放弃模仿，由治疗师提出适宜问题以便患者能回答相应的靶音或词。例如：治疗师说：“你叫什么名字？”。患者说：“我叫某某某”

8）角色发挥适宜的情境下适宜的反应：治疗师，工作人员或朋友被假定为靶词语角色。患者做恰当回答。例如：治疗师用手势表示一个词，让患者根据手势说出这个词。

    本例患者主要运用前四步方法，治疗效果明显。经过此阶段的治疗，患者在本阶段训练进行到两周时能在口型和词头音提示下进行模仿发音或词，但仅限单词水平。

    四周时评价：患者能完成16选1听理解单词水平，16选2听记忆跨度（正答率不高）。能复述单词，在治疗师词头音提示下可以命名常见简单名词。此时语言障碍表现转为运动性失语的表现，仍存在言语失用，患者在自主表达时仍存在摸索现象。能在提问下回答自己名字和完成1到10的序数口语数数任务 。

    目前患者仍继续接受语言训练。

3.讨论：

3.1完全性失语症的患者预后存在个体差异，本例患者有利因素为年轻，发病时间短，本科学历受教育水平较高，病前从事会计工作，患者在语言康复治疗过程中配合积极，训练康复欲望强。所以经过治疗三个星期后患者的语言障碍表现明显转为运动性失语表现，语言康复的效果明显。

   虽然该患者对语言的理解能力改善很快，但口语表达仍然存在严重障碍，在没有口型及词头音的提示，患者仍然难以出现自发言语，和典型的运动性失语症相比在口语表达方面还是有一定的差距。

3.2 言语失用是影响患者口语表达能力的重要因素，因此对于言语失用的治疗应早期开展，患者具有较好的交流态度以及基础的模仿能力下就可以进行相关的治疗。本例患者中，治疗的重点在于口颜面运动的模仿、发音的模仿，通过治疗师刺激患者进行口颜面运动的模仿，并经过听刺激使患者把口颜面运动和相应的发音结合起来，达到在口型提示的条件下完成对于音的复述训练，进一步再根据患者存在的系列语言完成现象逐渐引出单词的补完，使患者获得词音节水平的复述能力，是这个患者言语失用的主要治疗顺序。

3.3 合并言语失用的完全性失语症患者口语表达将会是今后遗留下主要的残疾，因此在该患者改善听理解能力的基础上也要进行书写以及阅读能力的训练，日常交流中应该允许患者采用自发的手势和体态语进行辅助表达，不应对患者的交流方式进行人为限制，这样既能增加患者的主动交流技巧和乐趣，也能使患者获得多种交流途经的能力，为将来进行辅助沟通和交流的训练奠定基础。

4.结论：

对于完全性失语症合并言语失用的患者治疗应该早期进行言语失用的干预治疗，以便于取得好的疗效。

（中国康复研究中心听力语言科 张翼）

【参考文献】

1.《语言治疗学》，李胜利主编，北京：人民卫生出版社，2013

2.《失语症》，高素荣主编，北京：北京大学医学出版社，2006