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关键词：2007亚太会 对比剂肾病 林善锬
编者按：临床发现合并有心血管疾病的肾脏病患者，大多数最终都死于心血管疾病，值得心血管和肾脏科专家的关注，随着心血管介入治疗中造影剂使用日益广泛，造影剂肾病也频繁发生。在第六届亚太高血压学术会议上，心血管网就心血管病与肾脏病的关系，造影剂肾病的发病机制、治疗、预防以及造影剂的规范使用等相关问题对肾病病学专家林善锬教授做了采访，在此感谢林善锬教授接受采访！ 心血管网：林教授您好，感谢您接受我们的采访。您作为著名的肾脏病学专家，请您谈一谈国内肾脏病学治疗的发展现状？
林善锬教授：这个一个很大的题目。总的来说，现代肾脏病学强调四个方面：一、预防肾脏病的发生以及肾脏病的早期发现；二、对已经发现的肾脏疾病尽量控制病情的进展；三、对已经进入到肾功能衰竭的患者，如何更好地处理；四、对肾脏病中心血管并发症的处理。这一点也是近几年非常强调的一点。现在肾脏病治疗的进展也围绕着这四个方面。比如说从肾脏病的早期发现来讲，过去的方法很多，不够统一。现在统一把肾脏病分成五期，根据这五期的划分可以更早地发现肾脏病。这五期划分的标准主要根据血液中各项实验室检查结果计算出来的，真正代表着肾脏的功能，同时也考虑到了患者的体重、年龄等个体因素，以及很直接的有没有蛋白尿。 林善锬教授 心血管网：您刚刚也提到对肾脏病中心血管并发症的处理也成为近几年肾脏病学领域关注的热点之一。今天我们在这样一个高血压的国际会议的现场上采访到您，我想也可以足见心血管领域的医生对肾脏的关注。那么从目前最新的进展来看，您认为心血管病和肾脏疾病之间到底是怎样一种关系呢？
林善锬教授：肾脏和心血管有非常密切的关系，这已经成为各领域专家的共识。合并有心血管疾病的肾脏病患者，病情进展会比较迅速，而且这些患者往往最终死于心血管疾病。因为目前单纯的肾脏病可以通过透析维持生命，发生死亡的很少，70％到80％的肾脏病人都是死于心血管并发症。
实际上在肾脏病第三期，即当肾小球滤过率只有60到30之间时，很多人已经有了心血管的问题。这种心血管问题发病机制比较复杂，一是肾脏病患者中相当一部分已经有高血压，在有高血压背景情况下再有肾脏病病情就很难控制。第二，心血管问题牵扯到脏器结构重塑，这一过程需要一些启动因素，如：肾素-血管紧张素系统引起的血流动力学的改变，或者是细胞因子的启动，这些变化在肾脏病中都非常明显。所以，在肾脏病治疗过程中，很重要的一个方面就是在治疗过程中如何预防心血管并发症的发生。
林善锬教授接受采访 随着病情的发展，在肾脏病中就有出现一些与贫血相关的心血管并发症。过去认为贫血要等到发展到比较严重的阶段，血红蛋白低于120g/L，才需治疗。现在发现这种认识是不对的，当血红蛋白下降到120g/L的时候，虽然患者感觉不到什么症状，但实际上这个背景下身体内很多心血管系统的代偿方式都已经出现了。所以现在对于肾脏病患者预防心血管并发症中贫血的治疗，有了新的概念，不再是只看患者有没有症状，而是看对于心血管并发症的影响。
另外，发生肾脏病的主要原因在国际上公认是糖尿病造成的，糖尿病本身就有很多的问题，肾脏更有问题，现在处理肾脏病用的药不但是处理肾脏、心血管并发症，还很重要的希望这些治疗能够使糖尿病不发生，或者发生得少一些，或者发生了糖尿病，糖代谢异常不会太厉害，这些基本上是肾脏病治疗中和心血管很关键的东西，越来越多的医生讲，治疗肾脏病就是治疗心脏病，或者是治疗心脏病就是治疗肾脏病。心脏功能不正常，肾脏功能就不行了，肾脏有问题心脏很快就出现问题，治心就是治肾，治肾就是治心，这是国际心脏病和肾脏病学会统一的口号，不要局限于肾脏，不要局限于心脏。
高血压和肾脏有非常密切的关系。1989年我在美国的时候统计过，美国前15名大学高血压科跟肾脏科是在一起的有75％，而不是把高血压列入心脏科。5年前欧洲高血压病主席是肾脏医生，美国也有过类似的情况。我们错误地认为肾脏在高血压的疾病中就是肾素分泌过多，实际上是不全面的，新的概念是肾脏中的很多其它机制最后产生了高血压。这次会议有肾脏科的医生参加，肾脏病学的会议也有心血管病和糖尿病领域的医生参加，国际会议也都是这样，这三科交叉是特别明显的。这是一种必然的趋势。 心血管网：随着现代影像学诊断与介入治疗在临床工作中的地位不断提升，对比剂的使用也日益广泛，但同时对比剂肾病（CIN）也明显增加，我们了解到现在心脏介入医生越来越重视造影剂对肾的损伤，请您从肾脏科角度，谈谈CIN的发病机制、治疗和预防？您认为应该如何规范使用对比剂？
林善锬教授：造影剂肾病这个认识已经很久了，其发病机制相对比较简单。最早认为是高渗透液引起的。造影剂通过肾小管时，肾小管上皮细胞暴露在高渗透液环境下产生损伤。同时一部分血流被造影剂阻断，造成缺血，而造影剂通过后血流恢复，形成缺血再灌注，高渗透压损伤加上缺血再灌注，都对肾脏本身产生了影响。 林善锬教授与本站记者亲切合影
现在进一步的机制也很清楚了，首先是在造影剂通过肾小管的过程中大量钙离子进入到肾小管，特别是近端肾小管的上皮细胞，影响了线粒体正常功能，导致肾小管上皮细胞因能量不足而发生肿胀、坏死。其次，造影剂在通过时可以刺激血管壁分泌内皮素。内皮素可以使血管更加收缩，可以引起肾脏周围组织里面血液供应减少，这些东西是造影剂生病发病机理的关键。所以要解决造影剂肾病，首先在选择造影剂的时候，就避免选择高渗型。
在此特别想提醒介入医生的是：第一、总的来说造影剂肾病是一过性的，比较好处理。但是，这些需要接受介入治疗的心血管病患者，其粥样病变不仅发生在冠状动脉，其它血管也有，肾脏的血管也是很多的。在这种情况下肾脏的功能就不太好了，入院之后肾功能衰竭的症状可能就能表现出来了，像这样肾功能本身就很差的患者，对于这种一过性的造影剂损害也是不能耐受的。
第二、这种造影剂所导致的缺血再灌注损伤和各种细胞因子的表达在机体失水的状态下会表现地更加明显。对于心内科和放射医生来说，当然是希望患者在做造影之前不要喝水，这样造影剂就会浓一些，图像就会看得清楚一些。但是，从肾内科的角度讲这是很危险的，所以肾内科的医生还是主张在造影前一天给患者多补充一些盐水，把血容量扩一些，这样造影剂肾病的发病机会就会减少。
2008/1/14 16:22:37
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