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(2013-06-02 20:13:39) 第64讲 黄疸病脉证并治第十五 好，我们上课。 下面要讲的，就是女劳疸的证治。在讲女劳疸证治的第14条之前，我们把昨天第2条所涉及的，女劳疸的脉证再复习一下，请看第2条原文，讲到了“尺脉浮为伤肾”的问题，怎么理解？我昨天已经讲了，是尺脉浮，浮而无力，是肾虚有热，而且是房劳伤肾所致，为什么要“尺脉浮”？这就是从房劳伤肾，导致肾阴虚不能涵阳，是肾阳浮越而生热，所以，这是肾虚热浮的现象，来标志肾虚，当然有的偏阳虚，有的偏阴虚，它（女劳疸）出现的是热浮，就是这种浮脉，那么，一组阴虚内热的证，表现为微汗出，手足中热，薄暮即发，就是一派的虚损证候，“微汗出”，比方说额部的汗出，“手足中热”，就是我们通常说的，阴虚的一种虚热，是五心烦热，因为手心，你比方，劳宫穴在手心，这属于心经还是心包经？心包经，手厥阴心包经，脚心是什么穴？涌泉穴，属足少阴肾经，因此，这就是心肾阴虚，虚热所致，也就是通常我们讲《中医基础学》中，这叫做虚劳病的骨蒸潮热，这个症状实际是这么表述的，傍晚发热，“薄暮即发”，那么，膀胱急的问题，若虚劳里急，腹痛，是小便不利，现在，女劳疸膀胱急，也正是要点明它的湿邪无关，是一种什么情况呢？小便自利，“额上黑，小便自利”，是女劳疸的特征，有别于其它黄疸，额上黑，而小便自利，这也是影响到膀胱气化，但是，这是不能摄水，所以，它不仅是小便自利，小便多，它也不能解决这个病情，额上黑，我们曾经说“色黑为劳”，是肾之本色外露，肾虚而精伤了，发黄以后，更显得这个部位黑黄，比方我们说，有阴虚虚劳的表现，现在又小便自利，是阴损及阳，所以不能固摄，不仅是小便自利，而且，有膀胱急的意思，也是膀胱部位抱急不舒，所以，这个来说明，病因和湿、和热没有关系，而是肾虚有热所致，关于腹胀不胀，这种腹胀，说“腹如水状不治”，这不是水肿，不是由湿邪水盛引起的，因此，是脾肾两败的表现，虚劳之极，脾肾两败，所以，认为“腹如水状不治”。关于女劳疸的正治法，原文没有提出，因为我已经讲到是肾虚，有偏阳虚、偏阴虚的问题，就可以想见，如果偏肾阳虚的话，就是用金匮肾气丸，八味肾气丸治疗，也可以用后世的右归丸，如果偏肾阴虚的话，就是用六味地黄丸，或者是左归丸治疗，这是作为虚劳用方，对属于女劳疸的，由房劳伤肾所致者，也就是说，作为疸病，到后期表现为肾虚的情况，看是属肾阴虚，还是肾阳虚，这是它的正治法。 有关第14条，讲的硝石矾石散证，也叫硝矾散证，它这是一种变证，是女劳疸兼有瘀血和湿热，就是说，作为女劳疸本身，它应该和湿没有关系，所以说“如水状”的话，“腹如水状不治”，正治法就应该是去补肾，根据它偏重于肾阴虚，还是肾阳虚，选方不同，好了，下面我们来讲第14条： “黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。 膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。 其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也， 腹满者难治，用硝矾散主之。”（二类） 咱们现在行文都加分号给隔开了，但是，这个断句里也有不清楚的地方，所以，我想把原文分成4段，来给大家解释，第1段，是从“黄家日晡所发热”，到“此为女劳得之”，第1段是讲女劳疸和其它黄疸的鉴别，第2段从“膀胱急，少腹满”，到“因作黑疸”，这是拿女劳疸的症状和黑疸进行鉴别，第3段，从“其腹胀如水状，大便必黑”一直到“非水也”，这是女劳疸与水胀的鉴别，第4段，女劳疸的预后和它的治法。 现在，我首先来解释第1段，“黄家日晡所发热”，刚才我为什么让大家复习，昨天讲的第2条第2段呢？就因为他（仲景）已经说到了，它（女劳疸）发热有没有时间性？“薄暮即发”，“薄暮”是指傍晚，“日晡所”还是说傍晚，所以，他在重申女劳疸发热，时间上的特征，就是在午后、傍晚开始发热，这属阴虚发热，“而反恶寒”是什么意思呢？阴损及阳，肾虚，阴损及阳，“反恶寒”是偏阳虚的表现，如果说偏阴虚，在这个条文哪里能体现呢？“手足中热”，偏阴虚，（我们说中医基础里面，足跟痛，肾阴虚，现在说足下热，也可以标志，肾阴虚的。所以这里面，关于肾虚，从这个条文里拿出证来，首先解释“反恶寒”，就是阴损及阳，偏阳虚。偏阴虚呢我在这里一起说了，“手足中热”，偏阴虚），这是肾阴虚的表现，这是拿女劳疸和其它黄疸鉴别，就是“发热”，阴虚的表现，“日晡所发热”，“薄暮即发”，“反恶寒”，阴损及阳。 第2段，女劳疸的症状和黑疸的鉴别，“膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸”，昨天讲黑疸的两种转归，第一，是酒疸误下，第二种，就是各种疸病迁延日久不愈，现在就是说，女劳疸拿什么作标志呢？“膀胱急，少腹满”，这都是女劳疸应该有的症状，“身尽黄，额上黑”，这就是它日久不愈，变成了黑疸，黑疸也是“额上黑”，女劳疸也是“额上黑”，它俩有什么区别？“因作黑疸”，女劳疸和黑疸都有“额上黑”的症状，实质的鉴别，应该从黑疸的“目青面黑”，还有黑里透黄之色鉴别，因为它毕竟是，温热的酒疸误下，还兼有瘀血，所以，黑疸它一定得是，“虽黑微黄”的颜色，和它（女劳疸的额上黑）不一样，我们再复习一下第7条看看，是挟有瘀血的情况，黑疸第7条，它讲的是湿热挟瘀，“目青面黑”，“虽黑微黄”，这都是一种挟瘀的征象，来强调黑疸不是仅额上黑，它整个是黑里透黄，得有原来湿热发黄的特点含在其中，另外，“心中懊憹”，变成了“心中如噉蒜虀状”，一种灼热感蕴结在心中或者心下，“大便正黑”，比方说，女劳疸也有大便黑的问题，“大便必黑”，黑疸也有“大便正黑”，现在它强调，（1），女劳疸因为兼有肾虚，它有“时溏”的问题，（2），如果黑疸“大便正黑”，是挟有瘀血，而且有湿热，它可能是软便，而这个（女劳疸）是溏便。 第3段就是女劳疸和水胀的鉴别，“其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病”。刚才我已经讲了，同样是“大便必黑”，它（女劳疸出现）溏便，脾肾两败的时候，“腹胀如水状”，预后不良，如果单独的水胀，它没有瘀血的便溏，就是没有黑便，所以，“少腹满”，再加上“大便必黑，时溏”，这一定是来说明女劳疸是瘀血着于内，着于腹部的征象，这是女劳疸的变证了，已经从肾虚发展成，兼挟瘀血、湿热了，这是从第３段体现的，第2段、第3段合起来，说它是女劳疸的变证，有三个症状，第一，少腹满，第二，大便必黑，第三，时溏，这是女劳疸兼有瘀血内着的征象，是女劳疸的变证，也就是说，这种瘀热伤及了肠胃的血络，形成了瘀血，若从大便排出，就表现为黑色，而且是溏便，关于“腹胀如水状”，实际上不是水肿，和水肿没有关系，是脾肾两败的标志，所以，其预后不良，不治。 下面，我想给大家解释，第4段女劳疸的预后，为什么说“腹满者难治”？这在写法上是出现了倒装的文法，应该在哪接“硝石矾石散”呢？应该是在“非水也”后面，“此女劳之病，非水也，硝石矾石散主之”，然后，讲女劳疸的预后，如果腹满者，难治，这就是把全文，用4个段落进行解释，看看我是不是讲清楚了，硝石矾石散，一定是女劳疸变证，变到什么程度了呢？有瘀血、有湿热兼挟，就不能用补肾的办法了，你得祛除瘀血和湿热，选了两味药，硝石和矾石，刚才我讲大黄硝石汤的时候，曾经说了用承气汤之半，硝、黄，那硝石是芒硝，现在，在这一篇加上本方，共两次用矾石，在《金匮》一书里面，四见矾石，（1），硝石矾石散用白矾了；（2），侯氏黑散用白矾了；（3），治“脚气冲心”的矾石汤，用白矾了；（4），就是《妇人杂病》篇，里面的矾石丸，止白带，现在，首先说硝石，硝石在记载里面就说火硝，我们《讲义》现在也说就是指火硝，火硝，你若查书的话，都写它性味是苦、咸，功效为消坚散结，我们说，芒硝性味是咸、寒，功效是软坚散结，它这是火硝，苦、咸，消坚散结，都是入血分，入血分可以泄满，《中国医学大词典》在2159页上说，火硝的成分，是含硫酸钠，但是，咱们的《简明中医词典》，728页说，它含有硝酸钾，这个，我没有具体考证，它为什么是完全两种不同成分？请大家注意，《中国医学大词典》在2159页，说火硝含有硫酸钠，《简明中医词典》第728页，说它含硝酸钾，最后我查《本草纲目》，《本草纲目》说，“火硝即是芒硝的表层”，芒硝在我们的《中药学》的，《讲义》上，说它含有硫酸钠，因此我说，承气汤里面硝、黄配伍，正好能够佐制大黄酸的继发性便秘，靠什么呢？靠硫酸钠来增加肠间的水液，机械性的扩张肠管，使它增强蠕动，因此，泻下作用很明显，《本草纲目》它说，火硝就是芒硝的表层，它含有硫酸钠成分。因此我认为，《中国医学大词典》和《本草纲目》，说得一致，应该把它说成火硝，药局提供的仍然是芒硝，我们觉得，在这里面用火硝也好，用芒硝也好，不仅是用咸寒软坚，通下的药，而且要让它入血分，化瘀，同时又要泄满，这就是在作用力上，好像是泻下作用，但是，也是取它消坚散结，入血分消瘀的作用，同时要泄满。关于矾石的问题，矾石，通常我们说有白矾的皂矾两种，白矾如果烧了，使用的时候叫明矾，比方说我们在皮肤科，或者是妇科里面，为了燥湿，为了止痒，取它的收敛作用，那是煅烧以后用，把它的水分全去掉，叫做“枯矾”，这是关于白矾，烧一下，含有一定的水，叫做明矾，如果把它的水全去掉，就叫“枯矾”，皂矾，本方用的是“皂矾”，也叫“绿矾”，还叫“青矾”，这是从颜色上，有白、有青两种，皂矾也是“绿矾”，就是取它的什么作用呢？能够帮助入气分，化湿利水，所以，一个入血分的药，消瘀、除热、泄满，而皂矾入气分，化湿利水，两药全起来，为了保护胃气，他用大麦粥来和服。 请大家看这个方的组成，特别说了硝石，矾石要烧一下，1：1，然后，“上二味为散，以大麦粥和服方寸匕”，一天三次，现在的用法，把它做成丸药，就是用大麦汁来熬，成粥状，给它做成小丸，做成五味子大小的就行，象有的加上一些驱虫类的药，治疗脑囊虫病，就是硝石矾石散方加驱虫药，治脑囊虫病，这个方现在疗效不错，所以，硝石矾石散，即入气分，又入血分，既能化湿，又能消瘀，作用是非常好的，我觉得，做成丸药，而且，仍然取大麦粥的作用，就是来和中调胃，兼顾了，特别是“方后注”中讲到，吃这个药以后，是散剂、成药，一日三次，病随大小便去，“小便正黄，大便正黑，是候也”，什么意思？就是服了这药以后得效的表现，也证明它瘀血也好，湿热也好，随二便而出，这临床也可以说是调服以后，攻邪而不伤正。石药，就是介壳类，或者是矿石类的药物，应用上，的确是应该注意，比方说，我们前面讲过桂枝加龙牡汤，剂型上，有的做成冲剂，做成颗粒，它就容易消化吸收，我们说对（胃及十二指肠球部），溃疡病人，愿意用瓦楞子（等制酸止痛药），是介壳类的药，如煅龙骨、煅牡蛎，或者是乌贼骨，本来是好心好意，为了制酸的，但是，你如果将其方在汤药里面，煮水喝，那行，甚至有的病人，即使你将汤药过滤得很清，用瓦楞子他都感觉到胃不舒服，所以，我觉得这个方子，他考虑得比较周全，一定得用大麦粥的汁和服，为了保护胃气，现在做成了大麦粥的糊糊，再做成小丸药，仍然是取它减少对胃的刺激作用，所以，矿石类的药物，怎么在赋型剂上考虑，我觉得，仲景也给作出示范了。 关于这个方子的应用，就比方刚才我讲，到底这矾石（火硝）怎么用，实际上，是张锡纯在《医学衷中参西录》中，提出的一些看法，把它做成丸剂，也是张锡纯的经验，比方说，有的人用这个方子，来治疗胆石症导致的黄疸。刚才我讲了，茵陈五苓散进行加味以后，对于胆道结石，特别是泥沙样的结石，疗效非常的明显，这个方子（硝石矾石散）如果再加上，也是很可以的，就是说对胆石症有效。现在临床实践证明，中药的排石作用，对泌尿系结石，小于0.7cm的，效果非常显著，结石的大小和结石的性质有关系，和形状也有关系，比方说胆道结石，刚才我特别侧重讲的，是泥沙样结石，特别是胆道的，或者是胆总管的，胆囊内的泥沙样的结石，通过药物促进排出，如果是肝内胆管的结石，不管大小，有难度，不容易排，这就是根据临床情况，当他（病人）疼痛剧烈的时候，还应该对症治疗，不要急于排石，因为它容易引起疼痛剧烈，所以，一般还是在缓解期的时候，去治其本，再排石，这几张方子都有启发意义，关于女劳疸的问题就讲到这。现在临床感觉，昨天我已经讲过了，相对于疾病发展到中后期的，一种表现，是女劳疸，倒不一定要追究，非得是房劳伤肾所致。 今天分4个段落来讲这个条文，大家也可以看出来了，腹水的话，脾肾两败的时候，这个病难治了，也证明它是中晚期了，下面再讲，就是一些兼症的情况，比方说第16条，黄疸兼表证的问题： “诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”（二类） “诸病黄家，但利其小便”，我们昨天已经说了，因为“然黄家所得，从湿得之”，给湿邪以出路，刚才我们所讲的一些方子，有的涉及了，比方说女劳疸，若兼瘀血，得有消瘀的药，不单纯利小便。“假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”到底是什么样的表证？如果从桂枝汤来讲，《伤寒论》里面提到，“酒客”，禁忌桂枝汤，为什么呢？因为酒客是属于湿热偏盛，禁用桂枝汤，那也等于告诉你，桂枝汤不能用于湿热黄疸，这个表虚到底是什么样的表虚？什么样的黄疸呢？若是桂枝汤打底的方，它就应当首先讲，寒湿发黄更为合理，再么就是湿重于热证，但是，是表虚发黄，才能用桂枝加黄芪汤，这是从方测证，它是用桂枝汤解表，为什么还要加黄芪？从黄芪的作用上来看，是要扶正的，或者说助气托邪，不是益气固表，有的说，他有汗出，你现在是不用利小便，而用汗解，但桂枝汤发汗是轻微的，而且是要通过它来调和营卫的，关键是桂枝汤的调和营卫作用，那么黄芪，在我们的《讲义》上就强调，它是助气托邪的作用，因此我说，从方测证，它一定得是兼有表虚证，而不能兼表实证，表实无汗，可不可以用这个方呢？坚决不能用，用《伤寒论》的，麻黄连翘赤小豆汤，所以，兼表证，是表实证，还是表虚证，是湿热发黄，还是寒湿发黄，现在说清楚了，最适应于寒湿发黄的表虚证，通过桂枝加黄芪汤，即调和营卫，又要助气托邪，这个比较简单，在黄疸兼有表证的情况下，一定是寒湿发黄表虚，和我昨天讲“黄汗”，桂枝加黄芪汤证的意义不同，同样也是调和营卫，那个侧重在解决阳郁的问题，要解决除湿的问题，所以，这也属于“异病同治”的原则。 下面就是21条，它讲的是柴胡汤证，要说柴胡汤，是用小柴胡汤好，还是用大柴胡汤好？这里仲景留有余地，商量着办，根据临床辨证所见来决定： “诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡杨。”（） 说“诸黄”，是各类黄疸，“腹痛而呕者，宜柴胡汤”，我说各类黄疸，它也应该有个局限，从柴胡汤来说，它毕竟是和解少阳，有清热的功效，因此，还得偏于湿热发黄更为合理，寒湿发黄不能用这个方，昨天我已经讲了，寒湿发黄一定“于寒湿之中求之”，茵陈术附汤、茵陈理中汤那一类，这个“诸黄”，还是从阳黄，湿热发黄来说，“腹痛而呕者”，这就是少阳证里面所兼有的，包括我们《伤寒论》里面，讲的往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干，目眩，这里面强调了“腹痛而呕”，是邪在少阳的，应该和解少阳，肯定在小柴胡汤证，所以，要和《伤寒论》结合起来学习，小柴胡汤证还说，“但见一证便是”，这里面强调黄疸前提，得先是发黄了，患了黄疸，然后才见“腹痛而呕”，这种情况用小柴胡汤，什么情况用大柴胡汤呢？如果有大便秘结，我们所说少阳、阳明合病的时候，热盛里实，在我们讲第十篇《腹满病》的时候，叫做“按之心下满痛者”，还是偏于实证、热证，腹满而呕，大便秘结，这就是里热，叫做热盛里实，不用大黄硝石汤，用大柴胡汤，这意义不一样，这是黄疸兼有少阳、阳明的情况，和刚才我说的，急重的黄疸是不是不一样？都是湿热黄疸，但那个为急重，而这个是兼症，需消除兼证，兼证除掉了，马上还得根据黄疸的情况，辨证施治。因此，治疗黄疸、治疗肝病，为什么以小柴胡汤，作为基础方，这也是临床常见的原因，我觉得，等于在《伤寒论》的基础上，《金匮》又把它重申一下，而且要教你根据临证的情况定，是用小柴胡汤，还是用大柴胡汤，但是，一定要中病即止。 又讲了一个变证，黄疸误治成哕，20条叫做： “黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之”（二类） 这是讲了一个什么情况呢？比方，“小便色不变”，那就证明尿色黄不黄赤啊，象不象皂角汁啊？肯定不是，所以，它这里面，首先强调，小便在颜色上接近正常，“小便色不变，欲自利”，这个“欲自利”是大便的情况，因此，这就是脾胃虚寒造成的，这也等于把发黄的问题，限定在寒湿发黄，和我前面讲的小柴胡汤证就不一样了，这是寒湿发黄，才是“小便色不变”，而且大便“欲自利”，还“腹满”，并且兼有喘证，这都是一种虚寒的情况，这种腹满应该按照虚寒腹满，表现为喜温喜按，按之不痛，腹部比较软，这是寒湿发黄和湿热发黄，明显不一样的地方，喘的问题，我觉得，它绝对不是象我们讲的肺系，那种咳喘不得卧的程度，一定是一种少气无力的表现，虚寒象嘛，它也应当兼有四肢欠温等症，如果把湿热黄疸和寒湿黄疸的鉴别点，搞清的话，我认为好像不难鉴别，但是，临床复杂，就复杂在什么地方呢？有时候阳黄、阴黄两者难以鉴别，特别是湿重于热型的阳黄，也表现为，一种就是寒湿象，和我们讲的阴黄之间，有时候从黄色上不好鉴别，现在我理解，完全靠是鲜明如橘子色，还是色晦暗，拿这个作为辨证的唯一要点，是不够的，我觉得，张仲景在本篇里，一个非常有启发意义的，辨证的重要意义，在于你应该辨类型，比方湿热发黄证里面，你得辨是湿重呢？还是热重，还是湿热两重？这很重要，这等于说不要看表象，要看全身的体征，我们从理论上看原文，也能很清楚，这是寒湿发黄，而不是湿热发黄，我这么讲，是不是大家也能感觉出很清楚？在临床上，一定要把湿热发黄里，湿重于热型那种黄色，和阴黄的黄色晦暗区别开来，更重要的，我说辨类型，要结合全身的体征、临床表现，综合起来看，现在，我们从这原文一看，这是寒湿发黄，毫无疑问，因为一派的虚寒象，小便清长，大便自利，此外，我说还可以兼有手足欠温，包括腹满喜按，腹软，“喘”，是一种少气无力的表现，这时候，你如果在处方的时候，没有搞清，结果下茵陈蒿汤，或者茵陈五苓散，这叫误治，就出现了“哕”，为什么会出现“哕”呢？苦寒伤胃，本来它就是一个脾胃虚寒证，你再用苦寒药，犯“虚虚之戒”了，伤了胃气，所以胃气上逆，说苦寒之剂，伤及中阳，胃气失和，变成了哕证，是胃气上逆的一种表现，而且是一种虚证表现。 我临床看，有的不是因为误治所致，疾病本身有此症，误治所致的我也看过，比方说，有一个人是外出，去海边的城市吃海鲜，是生吃的多了，还是那海鲜本身就没搞干净，引起戊肝，戊肝是吃进去的，它好在哪呢？和甲肝一样，治好了就好了，没有变成慢肝（慢性肝炎）的可能，但是，戊肝，现在咱们在诊断上，一定要配合西医的实验室检查，这个病人就是属湿热发黄型，偏于湿盛，所以，在辨证上，就搞不清楚是阴黄，还是湿盛的阳黄，医生就下茵陈蒿汤为主方，结果这个病人就哕，实际上，应该用茵陈五苓散，其中栀子少用，或者把大黄去掉，这等于我现在又讲一个，茵陈蒿汤，或者是茵陈五苓散，在热象不清，或者不重的时候，大黄和栀子减量，或者不用，就是给他用上黄柏了，用这一类药，甚至可以用黄芩，少量更合理，如果说寒湿发黄，那绝对不能用，应该用茵陈术附汤，象我刚才说的那位病人，他就按照“哕者”，用小半夏汤，为什么用小半夏汤呢？生姜、半夏，正好能够温胃，又能够降逆止呕，止哕，现在，没达到呕吐的程度，“欲呕”，“哕”，胃气上逆所致，因此用小半夏汤，现在请大家注意，吃螃蟹的话，为什么一定要给你送上姜末和醋，我昨天还讲米醋的作用，可不可以理解，生姜温胃，醋也是温性，它能够祛寒湿，所以，食疗的配伍上也是很讲究的，我们要记住小半夏汤，得什么情况下才能用呢？误治是一个因素，假设说，黄疸出现胃气上逆，是属于寒湿型的，小半夏汤可以当作药对加进去，这一定是限制在，寒湿胃气上逆的哕证，所以我觉得，张仲景这个黄疸篇写得真全面，不仅把黄疸病类型分清，而且湿热发黄偏重为常见，到现在也是这样，湿热发黄，确实比寒湿发黄多见，在这里，我又强调在中医临床上，湿热两盛型多见，再就是湿重于热型比较多见，而且，湿重于热型者退黄，需要一段时间，这都讲得很清楚，再一个，就是注意它的兼症，黄疸的兼症，在治疗上很麻烦，所以，他（仲景）不厌其烦的，讲了这么多，都给一一举例。 最后我们要讲虚黄，虚黄也叫“萎黄”，我曾经在《绪言》里面，讲到文法的问题，借宾定主法，张仲景在这一篇里面，实际上以此借宾定主，因为这一篇章里，一共22条原文，最后讲萎黄，就是拿萎黄和黄疸进行比较，来强调黄疸病一定得，是以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，它的发病，有湿热发黄、寒湿发黄两种，又根据病因的不同，分为谷疸、酒疸、女劳疸，这又是源于《内经》理论，发展而来，现在我们来说，虚黄怎么讲，22条： “男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”（二类） “男子黄”，这就证明，还是用“男子”来代替，来代表虚劳之义，虚黄如果和其它黄疸的区别，首先说，这种黄，即不是橘子色那么鲜明的黄，又不是晦暗的烟熏的黄，和湿热发黄、寒湿发黄，没有关系，这个黄是萎黄，也是属于一种“脾之色外露”，它不象黄疸，必见小便不利，当然女劳疸除外，现在讲，小便自利，又见于虚黄，所以，是脾胃中焦虚寒，气血不足，化源不足，肌肤失荣，那表现的是萎黄之色，“脾之色外露”，当然，它应该兼有中焦脾胃虚寒的，一些兼症，象刚才我们说到，凡是虚寒证，一定得有身倦，乏力，纳呆，少气，腹痛，或者腹满，它比较软，喜按的，大便溏泄，这是萎黄，萎黄的话，身黄是这个特点，关键辨出，一个是小便自利，再一个是目不黄，一定是目不黄，与黄疸的鉴别要点，黄疸一定得是，目黄、身黄、小便黄，而这个（虚劳萎黄的）黄是萎黄，目不黄，小便自利，所以，用虚劳小建中汤，小建中汤的作用，就是我们已经反复讲过的，补脾建中，以滋化源，化源充足了，气血充足，气血充足，正气来复，正气旺盛，疾病就康复嘛，所以，这正好和第一篇，第1条相符，叫做“脾旺不受邪”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我讲原文的本义，是拿萎黄和黄疸进行鉴别，强调黄疸是一个什么样的疾病，这是借宾定主。实际上，我们临床看，在黄疸恢复期的阶段，一类的黄疸残留，就是胆红素已经降得差不多了，却没有完全恢复，这时候，用虚劳小建中汤，通过温补，建立中气的办法，促进他（病人）康复，这是一类。第二，就是黄疸恢复期的时候，脾胃消化功能比较虚弱，用小建中汤为基础方，增加他的食欲，调整他的脾胃功能，所以，这又是一个从调补之义，对肝病，黄疸病，是一个不可缺少的治法，这是22条，讲了萎黄的兼症。 实际上，我们《讲义》上还有17条，对萎黄属于燥结发黄，兼有瘀血者，提出的猪膏发煎，请大家看第17条原文，六版《金匮讲义》，把这个条文取消了，就讲了萎黄小建中汤，17条说： “诸黄，猪膏发煎主之。”（三类） 又写一个“诸黄”，这需要从方测证，既然属于萎黄，它就是萎黄范围里的，猪膏发煎怎么用呢？一个，就是我们所说的猪油，猪油就是猪膏，把肥肉㸆了以后，不就变成猪油了吗？然后用乱发，象鸡子大的乱怪三团，放到锅里，一起用油煎，实际上，发就熔解到猪油里了，这里不是取它血余炭的作用，但是取它入血分消瘀之力，猪膏，咱们说若大便燥结不通，主张喝生豆油，或喝香油，那不也是靠油脂类来润肠通便吗？猪膏的作用，我认为也是这样的，就是一种润肠通便的作用，所以，大便燥结了，要润肠，当然是因为他伴有少腹的急满，这是一个救急的办法，快速的，在家里用很简单，用油，把头发剪下来一块，放到锅里一煎，让头发与猪油熔在一起了，这两味药合起来什么作用呢？乱发，能够消瘀结，也能够通大便，特别是猪油，能够利血脉，解风热，润燥结，所以我说，这就是一个润燥、润肠，消瘀、通便的办法，对于萎黄提出这样的治法，《讲义》上也说，［按语］上，本条所谓“诸黄”，应该活着，因为本方不能治一切黄疸，更不可以用于湿热黄疸，这实际上就是治标，所以，不能用于湿热黄疸。 整个22条原文，讲完了，下面，我把全篇进行一下小结，之后我再讲一些我临床的想法，提供给大家参考： 小结 黄疸病脉证并治第十五 ┌概 念：以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病 │分 类：谷疸、酒疸、女劳疸（黑疸、黄疸） │湿热黄疸的病因病机：外感时邪 ┐风邪化热，湿热之邪郁闭 （01） 黄│ 饮食失节、不洁┘于脾，陷于血分──瘀热以行 │ ┌谷疸┬病因病机：因饮食失节、不洁，湿热或寒湿内阻中焦，郁蒸所致 │ │ │主 症：食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄（02） │各种│ └ 或 食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟（03） 疸│ │酒疸┬病因病机：因嗜酒伤中，湿热内蕴，清浊升降失常所致（2、4、5、6、15） │黄疸│ └主 症：心中懊憹而热或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，脉浮或沉弦 │ │女劳疸┬病因病机：因房劳伤肾，致肾虚有热 （2） │临床│ │主 症：身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利， 病│ │ └ 腹如水状不治，尺脉浮 │特征│黑疸┬病因病机：因酒疸误下或各种黄疸迁延日久不愈， │ │ │主 症：目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑， │ └ └ 皮肤爪之不仁，其脉浮弱 （07） │鉴别┬湿热┬主 症：渴欲饮水（不喜热饮），腹满硬，？？？？？？？偏实热 │ │黄疸│ 小便不利，大便多燥结，脉弦数有力或沉弦 │ │ │ （色如橘色，鲜明，属阳黄） │ │ │病因病机：脾湿胃热，瘀热以行 │ │ └治 则：清泄湿热以退黄 │ ├寒湿┬主 症：喜热饮或不渴，腹满（不硬？？，属虚寒），舌、（身） │ │黄疸│ 萎黄，躁而不得睡，小便难，大便多溏，脉沉 │ │ │ 迟（无力），（色如烟熏，晦暗，属阴黄） │ │ │病因病机：素体脾胃虚寒，或寒湿伤阳→湿从寒化 │ └ └治 则：湿中散寒除湿退黄（03、10） │病 因：然黄家所得，从湿得之 （08） │治 则┬诸病黄家，但利其小便 （16） │ │热在里，当下之 （08） │ └酒黄疸者，……其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。（05） │辨证施治┬湿热两盛型之谷疸──茵陈蒿汤──清利湿热退黄（长于泄热）（13） │ │湿重于热型之黄疸──茵陈五苓散──利湿（清热）退黄（长于利湿）（18） │ │热重于湿型之酒疸──栀子大黄汤──泄热清心除烦（重在除烦）（15） │ │热盛里实型之黄疸──大黄硝石汤──通腑泄热退黄（重在攻下瘀热）（19） │ │寒湿发黄兼表虚──桂枝加黄芪汤──调和营卫，助气托邪（16） │ │女劳疸兼──硝石矾石散──消瘀化湿（14） │ │黄疸误治变证：变哕──小半夏汤──温胃化饮，降逆止哕（20） │ │ 腹痛而呕──柴胡汤──和解少阳（21） │外治：瓜蒂散搐鼻［？？］ └预后：（11、12） 萎黄┌虚劳萎黄──小建中汤──补脾建中，以资化源（22） └胃肠燥结兼瘀血──猪膏发煎──润肠消瘀（17） 请同学们看《黄疸病》篇的小结，概念，以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，从中、西医的认识上，从古至今，都是这么样公认。分类，本篇有特色，是在《内经》理论基础上，把它分为三疸，叫做谷疸、酒疸、女劳疸，但是，内容上涉及到了，黑疸和狭义黄疸。那么，这《黄疸病》篇名指的，广义黄疸，这个篇中的黄疸，就是涉及狭义黄疸了。湿热黄疸的病因病机，外感时邪，饮食失节、不洁。风邪化热，湿热之邪郁闭于脾，特别是陷于血分，瘀热以行。第1条说的是黄疸的病因、病机，实际上是湿热黄疸的病因病机，这一定要明确。 各种黄疸的临床特征，谷疸，病因病机，因饮食失节、不洁，湿热或寒湿内阻中焦，郁蒸所致。主症上，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄，是第2条；第3条，寒湿谷疸，症见食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟。我觉得，作为谷疸的辨证要点，至少要记住食谷即眩，小便不通，身体尽黄，黄色鲜明，那么作为寒湿的谷疸呢，就是要记住食即为满，小便必难，脉迟，脉迟是辨证要点。 酒疸，病因病机，因嗜酒伤中，湿热内蕴，清浊升降失常所致，我今天把所有有关酒疸的内容，给大家综合了，主症是心中懊憹而热，或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，脉浮或沉弦，这是给治法以提示，作为酒疸，是湿热发黄，没有寒湿发黄，所以，它这个脉一定是偏于热盛的。 女劳疸，病因病机，因房劳伤肾，致肾虚有热，这个“热”，是阴损及阳以后的一种阳浮，主症，身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，腹如水状不治，尺脉浮。这一定以“额上黑，小便自利，尺脉浮”为辨证特点。 黑疸，病因病机，病因上，两种，一种是酒疸误下所致，一种是各种黄疸，迁延日久不愈所致。主症上，目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱。 湿热黄疸里面，主症是渴欲饮水，不喜热饮，腹满，这是偏于实热的特点，不说了，小便不利，大便多燥结，脉弦数有力或沉弦，在颜色上一定有橘色，鲜明，属阳黄性质。病因病机，脾湿胃热，瘀热以行，治则，清泄湿热以退黄。这是根据第9条和第3条，给大家综合的湿热发黄，到后世，把它归类为阳黄的基础。 寒湿黄疸，主症，喜热饮或不渴，腹满，具备虚寒腹满的特征，舌、（身）萎黄，躁而不得睡，小便难，大便多溏，脉沉迟无力，在颜色上如烟熏，晦暗，属阴黄。病因病机，这是素体的脾胃虚寒，或寒湿伤阳，湿从寒化，为什么有的人患湿热黄疸，有人患寒湿黄疸，体质因素不同，当然，这个体质的决定，比方说偏阳盛的人，他就容易热化，湿从热化。湿从寒化，是因为体质上为虚寒体质，或者是因为其它原因，造成的伤及脾阳，伤及中阳了，就容易湿从寒化，所以，这个地方讲，病因病机，为素体脾胃虚寒，或寒湿伤阳，湿从寒化，而湿中散寒，除湿退黄，是它的治疗原则。这是我们把第10条和第3条综合，给大家归纳的。 黄疸病的病因和治则，这是从第8条说，“然黄家所得，从湿得之”，因此，治则，16条：“诸病黄家，但利其小便”，8条：“热在里，当下之”，5条对酒黄疸，根据脉象，分有吐法和下法，这都给具体解释了，也等于说，利小便是它的正治，但是，也不是唯一的治法，需要辨证施治。 在辨证施治里面，我说，它侧重于分类，侧重于对兼症的鉴别。湿热两盛型的谷疸，用茵陈蒿汤，清利湿热退黄，长于泄热。湿重于热型的黄疸，用茵陈五苓散，利湿清热退黄，长于利湿。热重于湿型的酒疸，用栀子大黄汤，泄热清心除烦，重在除烦。热盛里实型的黄疸，用大黄硝石汤，通腑泄热退黄，重在攻下瘀热。这四方证的比较，我用了一个表格给大家归纳了，现在我说，不要去拘泥，是谷疸，还是酒疸，还是黄疸，只要在类型上搞清楚，是热盛型，还是湿盛型，还是湿热两盛型，用这些经方进行化裁，兼证里面，有兼有表虚的，是寒湿发黄兼有表虚证，用桂枝加黄芪汤，调和营卫，助气托邪。女劳疸的正治法，补肾，肾阳虚证，用《金匮》肾气丸，肾阴虚证，用六味地黄丸，硝石矾石散，是针对瘀血兼有湿热的，取消瘀化湿之效。黄疸误治的变证，变哕了，用小半夏汤，温胃化饮，降逆止哕。兼证里面，如果腹痛而呕，用柴胡汤，是小柴胡汤，就是和解少阳的作用，若用大柴胡汤，取其和解少阳，内泄阳明之功。 再一个，介绍了外治法瓜蒂散的搐鼻，有利于退黄。最后讲萎黄，是虚劳萎黄，用小建中汤，补脾建中，以资化源。胃肠燥结的这种蒌黄，是兼有瘀血，用猪膏发煎，润肠消瘀，通便。 好，这堂课到这里， 第65讲 仲景退黄八法的归纳 伤寒论 金匮要略 汗法（解表退黄法） 麻黄连翘赤小豆汤 桂枝加黄芪汤 吐法（摔鼻退黄法） 瓜蒂散 下法（通腑消瘀退黄法） 大黄硝石汤、猪膏发煎 和法（和解退黄法） 柴胡汤┬小柴胡汤 └大柴胡汤 温法 “于寒湿中求之” 《医学心悟》茵陈术附汤等 （茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈四逆汤） 清法（清泄退黄法） 湿热两盛证：茵陈蒿汤 热重于湿证：栀子柏皮汤 补出：热重湿证：栀子大黄汤 湿重于热证：茵陈五苓散 补法（建中退黄法） 小建中汤 消法（消瘀化湿法） 抵当汤 硝石矾石散 同学们好！我们上课。 下面，我把“仲景退黄八法的归纳”，给大家说一下，汗法（解表退黄法），在《伤寒论》里面，有麻黄连翘赤小豆汤，在《金匮》里面，是桂枝加黄芪汤。在吐法里面，我们把它说成搐鼻法，搐鼻促进退黄，就是［附方］里面的瓜蒂散。下法，（通腑消瘀退黄法），这就是今天我所讲的，大黄硝石汤，里热成实。和法（和解退黄法），作为兼症，宜柴胡汤，这里让你临证来化裁。温法，两书都依据，张仲景在《伤寒论》“方后注”，里面提到“于寒湿中求之”，我向大家推荐《医学心悟》的方子，茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈四逆汤等等。关于清法，这个也是我们本篇，包括《伤寒论》里面，反复强调的几个方子，就是说，对于湿热发黄，要分辨，它是湿热两盛型，用茵陈蒿汤，热重于湿型，《伤寒论》提出用栀子柏皮汤，温重于热型，用茵陈五苓散。今天，我们仍然讲了，湿热两盛型，用茵陈蒿汤，湿重于热型，用茵陈五苓散，又多出来的，是热重于湿型，用栀子大黄汤。在补法里面（建中退黄法），尽管它的本义，是对萎黄提出来的治法，一会儿我要讲［临床应用］，为什么他对于小建中汤，可以应用于包括黄疸的恢复期，或者残留黄疸不退，一会儿我再给大家，介绍几个病例。消法里面（消瘀化湿法），《伤寒论》提出抵当汤，我们这里提出，对女劳疸兼有瘀血、湿热者，硝石矾石散。 好了，这是有关，仲景《黄疸病》篇，所涉及的“八法”，包括和《伤寒论》综合起来，名为“仲景退黄八法”，确实内容比较充实，而且，对目前临床应用很有价值。关于建中治疸的问题，因为已经超越我们《讲义》本身所提出来的，借宾定主法的含义了，我们第一，要求本科生掌握，萎黄和黄疸的鉴别点在哪里，一个是身黄的颜色，它（萎黄）一定是萎黄的，是脾之色，是脾虚不荣于肌肤的一种颜色，也是比较暗或者说没有光泽，是这样的，关键地方，它（萎黄）是小便自利的，不存在黄疸的小便不利症，另外，疸病里面的“三黄”，是以目黄为鉴别要点，它（萎黄）目不黄，也可以说，有的时候，他（病人）的眼目，还因为脾虚，气血不足，显得暗淡，应该是这样的，若有贫血外观，眼睑白，口唇也发白，这都是外象，所以，和黄疸是很好鉴别的。现在，我要讲小建中汤，它在临床适用，还可以用于，小儿的溶血性黄疸，建中治疸的问题，实际上，尤在泾对于虚黄，补出补法，他有一个很好的建议，我请大家注意，他说：“夫黄疸之病，湿热所郁也，故在表者汗而发之，在里者攻而去之，此大法也”，等于按照我写的“八法归纳”，他提出一个看法，就是（1），“在表者汗而发之”，（2），“在里者攻而去之，此大法也”，（3），“乃亦有不湿而燥者”，是变，变得什么样呢？清利为润导，象猪膏发煎。今天，关于下法里面，我应该再给写一个，下法，除了大黄硝石汤以外，还有一个猪膏发煎，润燥、消瘀通便，六版《金匮讲义》，已经把这个方子去掉了，萎黄，他（仲景）出了两张方子，尤在泾认为，清利为润导，如猪膏发煎，我说，这个下法是润下法，他（尤在泾）认为，是把清利变为润导，即猪膏发煎之治，（4），是“不热而寒，不实而虚者，变攻为补，变寒为温，如小建中汤之法也”，即补法列入治黄疸可用，（5），“其有兼证错出者，则先治兼症而后治本证，如小半夏及小柴胡之治也”，就是说，看到了什么兼证，你就应该“随证治之”，见呕，用小半夏汤，见腹痛而呕，用小柴胡汤，所以，他（尤氏）对我这个八法的归纳，也等于给一下综合分析，这些法，都是治黄疸不可缺少的。关于今人和历代医家，也有比方说王旭高医案里面，提到对虚黄辨治的案例，用小建中汤治法，疗效很好，所以，现在已经被公认，对于黄疸的恢复期，以及残留黄疸不去，用建中法，可以达到补虚以滋化源，治本来退黄。还有，《中医杂志》，和《中医内科学》，都反复强调了，用小建中汤治疗溶血性黄疸，有治疗意义，《中医内科学》还强调的，本方是治疗萎黄的治法之一，这个提供给大家参考。 下面，我想说，我自己临床的一些看法、体会，仅供参考。 首先，我想谈一个病例，这个我曾经发表了论文，但是因为篇幅的问题，病例它（杂志）没给我载上去，我借此机会说一下。一位52岁的男患，他是一个干部，而且，他是乙肝病毒携带者16年，没有任何症状表现，因为他是搞水利的，1998年大水之后，1999年大兴水利建设，他必须到生产第一线去，在两个月的紧张工作中，他发现，首先是乏力了，另外，食少了，再一个，有腹胀的现象，突然出现明显的黄疸，因为他是干部，在前线他不好意思请假下来，后来同志们说，“你眼睛黄了！你身上黄了！”他自己才觉得应该去作体检，结果一检查，情况特别的危重，什么情况呢？肝功能实验室检查，谷丙转氨酶3692lu/L，正常40lu/L，他是多少倍？谷草转氨酶200lu/L，碱性磷酸酶是137lu/L，总胆汗酸308lu/L，总胆红素225lu/L，我现在说的，这是主要的方面，Ｂ超显示，肝脏弥漫性病变，肝的右叶长88mm，厚60.9mm，腹水，轻度胆囊炎，脾厚57mm，主诉，我给综合一下，就是不欲食，消瘦，腹胀，乏力，不发热，尿黄，色如豆油，量不多，而且是白便，望诊的话，目黄，身黄略暗，就是我刚才讲的，湿重于热型的那种阳黄，应该是面色暗滞，怎么知道是阳黄呢？就是体征里，尿黄如豆油的问题，阴黄绝对不能到这个程度，这是一，精神状态好，你就说他的病情这么严重，他为什么还能，坚持在工作第一线上，就是思维等状态还是挺好的，但这舌质上看，深红，苔薄润，切诊，脉沉、小弦，就显得没有太大的力量，西医诊断，重症乙肝，亚急性肝坏死，为什么？亚急性肝坏死，不是一接诊的时候就诊断出来，是当我20天以后，用中医去辨证施治的时候，他向我介绍，西医院的经治大夫，包括参加会诊的人提出的，“我们现在已经，怀疑他是亚急性肝坏死了”，他是1999年9月8号入院，住院20以后，通过输血，静脉点滴胸腺肽，中药茵栀黄注射液，后来又加的丹参注射液，黄芪注射液，他经中西医结合的治疗，是西医院里面的，“西学中”的同意开的药，另外，口服保肝药，用了这样的治疗方案以后，病情控制了，病情控制到什么程度了呢？当我去看的时候，谷丙转氨酶已经从3962lu/L，除到180lu/L，比40还多出多少倍呀？相当4倍多，谷草转氨酶已经从200lu/L，降到134lu/L，碱性磷酸酶从137lu/L，已经降到134lu/L，总胆汁酸从308lu/L，降到264lu/L，总胆红素，开始入院的时候是225lu/L，现在已经反增到515.8lu/L，就是黄疸增剧了，等于翻一倍一样，从225lu/L到515.8lu/L。B超的结果，腹水和胆囊炎的情况依然存在，临床的表现，我看的时候就是面色暗滞，食欲很差，另外，病人躺在床上不能下地，已经到那程度。西医为什么要咱们中医去看？实际上是家属提出来的，当时分析的情况，为什么怀疑到亚急性肝坏死呢？因为治疗的过程中，出现了酶胆分离，什么叫“酶胆分离”？酶的值降下来了，总胆红素的值升上去了，看见了没有？从3962lu/L的谷丙转氨酶，降到180lu/L，降得很好了，但是，总胆红素，我不说直接胆红素，和间接胆红素，因为时间关系就不说那个细节了，总胆红素的值翻了一倍。 因此，怀疑，他要变成肝坏死的情况，希望中医能够合作一下，但是，第一个方子，我出的时候，因为就是我自己去看，我觉得应该是，属湿重于热型，因为他的面色，和尿如豆油的样子，我就用茵陈五苓散打的底儿，这个方子里面，茵陈一两，金钱草一两，我也等于告诉你，金钱草有很好的，清热利湿退黄的作用，所以，配合茵陈蒿，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，用活血药同时，我也用止血药了，因为他已经告诉我了，病人比较危重，我用了丹参15克，同时用了茅根30克，因为我有顾虑，怕他上腔静脉出现问题，郁金用20克，内金15克，党参20克，黄芪30克，行气的药，我用的佛手15克，用了焦三仙各20克，后来的方子，有加减，大体上45付药以后，这中间也用了鸡内金，焦三仙，包括甘草。病人的病情，好转到什么程度呢？第一，恢复食欲，而且吃得很多，他父亲提出意见，后来我们建议他，可以吃胡萝卜煮羊肉，这是当归生姜牛肉汤之义，我们认为，用羊肉来补血、补中，关键是给他扶正气，用胡萝卜炖得烂烂的，再就是牛肉炖大萝卜，食欲好的时候，能吃2～3碗，把他父亲吓坏了，他父亲说，“你要是好的时候，你能够吃多少？”他说：“我好的时候，肯定也能吃这么多，但是，我已经好几个月，没这么吃了，就象够不着底了，吃得非常好，后来我们说，”你想吃，你分顿吃，少食多餐，你可别一顿吃那么多”，这就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，时时顾护他脾气的问题，这个方子，我想说的是什么呢？第一，用茵陈五苓散，一定给湿热以出路，而且，我这里注意了，用金钱草一两，配合茵陈蒿一两，这是一，第二，关于扶正健脾的药，我很早的就用上了，因为他已经在西医院，治疗了20多天，西医用“胸腺肽”什么意思呀？也是增强免疫功能，输血什么意思？还是增强免疫功能，结果这么好的药，到最后，西医花了将近三万元人民币，就是到最后出院的时候，咱中药用的就是几千元人民币，扶正的药，特别是健脾的药，如黄芪30克，党参20克，活血疏肝行气的药，比方郁金、佛手，佛手价钱比较贵一点，但是它比较轻柔，不象柴胡，青、陈皮作用力那么强，所以，佛手、香橼这一类药，对于虚弱的体质，又是阳黄的病人，我觉得配合鸡内金效果很好。最后用姜、枣顾护胃气，其中，黄芪配白术、党参，党参，有一段时间，换用了太子参，但是从来没用过别的参，这是一个。丹参，比方说觉得怕太凉了，就改成归、芎、芍，当归、川芎、赤芍，是这么用的，不是白芍，然后45付药以后，黄疸显退，乏力减轻，食欲尚好，好的程度，就是我刚才说的那样，大便正常了，用到15付左右，就是2周之后，大便的颜色就是茶色样的，而且非常通利，45付药以后，尿色和尿量完全趋于正常，二个月以后复查肝功，是最好状态的时候，谷丙转氨酶88lu/L，是正常值的2倍，谷草转氨酶是69lu/L，碱性磷酸酶75lu/L，总胆汁酸19lu/L，总胆红素46.5lu/L，病人坚持服用汤剂，我说改成丸药吧，他说不，后来在这个基础上，去掉茅根和猪苓，改为茵陈20克，丹参30克，当归20克，川芎20克，赤芍15克，厚朴20克，为了防止肝纤维化，用炙鳖甲15克，砂仁10克，是为了扶助脾胃，30剂以后，又是一个月，依照这样的量，做成丸药，也就是住院期间，二个月当中，有一个月是在服中药，出院以后，坚持一个月，后改成丸药，正好是服三个月中药，现在已经追踪三年了，这个病人出院以后休息半年，所有的检查完全正常，乙肝病毒携带是阳性不能改变，其它完全在正常范围，这病人现在是正常工作，而且他的女儿考上研究生，他都觉得是很大的支持，这是他家的两大幸事，就是说，健康是第一位的，这个病例给我的感触非常深。 下面我来谈一下，就是在乙肝的治疗过程中，我觉得，目前临床上有几个误区值得提出，目前治疗肝病，包括甲肝、乙肝、肝硬化，这些方面的方药，非常的多，尤其是广告，都说它能转阴，疗效显著得不得了，我认为，纯中药或者纯西药，都没有中西医结合更切合实际，象我讲的这位病人，如果说用纯中药，他化验室的这些指标，不会降这么快、这么彻底，如果是用纯西药，他（大夫）都担心酶胆分离的结果，促成亚急性肝坏死，那个预后也是相当可怕的，但是，我们中、西医两法治疗以后，效果这么令人满意，我曾经给其它患者，说这个情况的时候，有的患者说，他的家人就因为这个病死掉的，“你们能治？”首先是表示怀疑，不相信，但是，这位病人，他每次来就诊的时候，他向其他病人，介绍他当时什么样，我们检验科的人也说，这个病例是最能教育人，中药就是能够治疗黄疸。现在我觉得，对于甲肝、乙肝，包括戊肝和肝硬化的问题，是应该从仲景的这些经方里，汲取精华，而临证的化裁问题，确实应该从几个方面来进行考虑，我首先谈误区的问题，广告上所说的那些，我认为，临床实践看来，不尽如人意，不象他们广告说的那样，我认为，不仅能使临床症状改善，还应该把他，病人的生活质量提高，就是实验室检查指标，真正的改善才能算治好，临床控制或者说获愈，误区之一，就是把炎症统统的视为热证，“炎者必热，热者必清”，大量的使用清热解毒药，尤其是乙肝病毒，现在在世界范围内，不能把它明确的分离出来，因此，药物的针对性没有解决，如果说中药或者西药，用什么胸腺肽、干扰素，还是通过提高免疫功能来治疗，通过扶助正气，来使病毒的复制得到控制，或者慢慢地清除，是这样的一个机理，所以我认为，大量的使用清热解毒药，从辨证施治的角度来看，治疗肝炎的这种做法是片面的，因为肝炎，特别是甲肝，湿热郁遏者多，从我们今天学习的情况，张仲景时代都那么认为的，湿热偏多，如果只去清热，就是以清热解毒药为主，势必更加操作脾胃，因为它本来就是，“见肝之病，知肝传脾”，脾的症状首先出现，而且为重，比方说，通常我们所熟悉的，厌油腻、纳差、恶心、便溏，或者大便不爽，都是脾胃湿热的表现，所以，形容湿热之邪，象油入面一样，难解难分，要不我怎么说，湿热为患的话，热重于湿退黄容易一些，只能说退黄容易一些，而湿重于热，需要一段时间，它比较慢、比较难，这个就形容说，如油入面，难解难分，所以，你若一个劲儿的，用清热解毒药，只能退热，湿邪更不好祛除，再加上大剂量的清热解毒药，对脾胃损伤更甚，更加没有食欲，对治疗很不利的，所以，这种误区，就是不辨证，只辨病，把炎症和热证划等号，是完全错误的，我们说，现在走向中西医结合，在疾病的防治领域里面，我们希望中西医理论能够融合，治疗手段上采长补短，不要强调哪一方面，削弱哪一方面，我们服务的对象，是同一个病人，出发点应该是对病人负责，应该促进疾病的康复或者向愈，误区之二，对无证可辨的乙肝，滥施清热解毒药，补益脾胃，活血化瘀，容易酿成“坏病”，这为什么呢？好多乙肝的病人，是通过体检偶然发现的，他本人并没有明显的临床症状，尤其现在，中国是乙肝发病率，比较高的一个地区，所以，这个病，不管是在年龄和性别方面，已经没有任何特征可记，就是一个化验单来告诉你，他是乙肝病毒携带者，或者是小三阳、大三阳，一发现，不知道什么时候得的，小三阳、大三阳出来了，但是，临床无证可辨，你中医怎么办？我认为，滥用清热解毒药损伤脾胃，造成食欲不振，消化吸收功能障碍，身体每况愈下，有的，不是他疾病自然发展到那程度，是药害的结果，中药有、西药也有，因为很多药，容易对肝、肾造成损伤，尤其是西药的副作用，应当引起重视，但是，乙肝病毒的标志物，并不能够恢复，并不能转阴，反而带来种种的弊端，比方说补益脾胃，说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我扶正有什么不好的呢？我认为，甘温的药物，最大的弊端是什么呀？令人中满，本来病人吃饭问题，还没有什么症状，通过你这么一温补以后，脾胃气滞、壅塞中焦了，所以，腹胀、气滞症状出现了，你说是他病情发展了呢？还是由于药物，给治的不对劲了呢？这个很值得思考，第三个误区，我认为，对于肝硬化这样的病人，动辄活血化瘀，动辄软坚或者攻坚破积，软坚散结的药，鳖甲，或者是甲珠用上，它不是一回、二回就软坚了，用上以后药价高，如果说有些医生，片面的追求经济效益，方方都是甲珠、鳖甲，你受益了，患者的经济负担增加，病如果不见好，情志对肝病影响也是很大的，所以我觉得，医患之间应该合作，从实际出发，我认为，肝硬化，是慢性肝病纤维化的归宿，其病程之长，身体素质之差，脾胃功能之不足，可以说不言而喻，如果企图以活血化瘀，攻坚破积来治疗这种病情，恶果是不可避免的，（1），病变是长期的肝损害，不能寄希望于活血化瘀，攻坚破积来起到速效的作用，（2），凡是活血化瘀，攻坚破积的药物，对肝均有直接的伤害，比方说三棱、莪术、土鳖虫，就是那个䗪虫，大黄䗪虫丸嘛，有的时候，比方汤药，我再给你加上一个大黄䗪虫丸，都应当考虑对肝的损害，长期服用，对肝脏本身损害的药物，这也容易伤正，活血化瘀药本身也容易致虚，第四个误区，中、西药并用，利水、利尿，弊端甚多，那边西药，速尿、双氢克尿噻用着呢，咱们这边再去用，五苓散、五皮饮，或车前子等药，包括峻下逐水药联合应用，很快这病人就会出现伤阴的表现，口干，舌质深红，或者大便结，就是大便情况不是不爽了，反而干结了等情况，所以，不得不想到我提到的，这四个误区，实际临床上，我认为，应当遵照中医，特别是张仲景的，辨病与辨证相结合，以辨证为主之旨，一定要辨证用药，不能一概而论，特别是甲肝，来势凶猛，对于转氨酶急剧升高，黄疸明显，有发热，或者不发热，小便典，肝区疼痛，消化道症状明显的时候，特别是从舌和脉上，都表现为湿热两盛的情况下，应当以清利湿热为主，兼用疏肝理气，健脾和胃的药，刚才我举的病例，就是三个方面合起来用，也不要单纯的去清利湿热，一定要注意到健脾和胃、疏肝理气，这样的话，基本上可以用小柴胡汤，或者茵陈五苓散这样的方，为基础方，然后加上健脾和消食的药，第二，因人而异，辨证为主，这就是说辨证择药，兼以解毒，比方说用四逆散加郁金，或者是刚才我提到金钱草了，现在认为，白花蛇舌草，有调整人体免疫功能的作用，不仅有清热解毒的作用，它作用比较柔和，还有调整免疫功能的作用，所以，这个药比较好，还有象山药、白扁豆、鸡内金，这些药都是应该常用的，口苦，或者舌苔黄白、微腻的话，应该加郁金，包括我说的姜黄，这样一类药从血分上调整，促进疏肝利胆，我认为，小柴胡汤是用于肝胆胃热，消化道症状比较明显的，如果是健脾和胃的药，应该用山药、扁豆、谷芽、鸡内金这一类的药。凉血药，象刚才我提到丹参、赤芍、紫草这一类药，丹参的用量问题，要问病人胃的感觉，消化功能的情况，如果比较好，丹参的量就多一点，如果胃觉得不舒服，那你用15克左右就行。疏肝理气，健脾和胃为主，兼以解毒，不要过用峻猛攻伐的药品，比方说，对酒精肝，肝炎后的肝硬化，血吸虫病的肝硬化，都应当这样考虑，疏肝理气、健脾和胃，逐渐地来消散，不要急于求成，应慢慢地、缓缓图之，所以，我有两点意见，1.坚持疏肝理气、健脾和胃，保证消化、吸收功能的正常，对于肝纤维化，导致肝功能损害的问题，特别是对表现为肝区痛，是隐隐的，或者是有时候疼，有时候不疼，腹胀气滞，食后饱胀，不敢多吃这样的情况，一定要注意保证脾胃正常的纳与化，来促进疾病恢复。2.软坚散结，必须在脾胃功能健运的情况下运用，因为患肝硬化的病人，多数脾也肿大，所以，应该攻坚破积，但是量要小，缓缓图之，活血药，一般的活血药我已经讲过了，植物药有几个？有分等级的，不可以的话，虫类药适当的选用，只能暂用，或者标急解决以后，改用平常药，也可以什么方式出现呢，我刚才说，汤药配合相应的丸药，比方说大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸、血府逐瘀丸，都有中成药丸药，在用量上，要因人而异，医嘱是很重要的。 关于《黄疸病》篇整个内容，就讲完了，关于我提出的问题，仅供参考，我还想说的一个，就是关于单项的转氨酶升高，是不是都是肝功能的问题呢？这也是临床常见的，因为中医大夫，现在也得学会看化验单了，看实验室检查结果，应逐渐摸索中医的辨证、治疗，对反馈的情况要作分析，这样对我们提高临床疗效，从理论上进行整理、挖掘，是很有帮助的。我想，对于单项的转氨酶增高，应该考虑，除了湿热以外，并不一定是，肝功能减退、变化的最早指标，它是肝功能变化的指标之一，但不能说是唯一的，因为这一项指标，它也有特异的标志，（1），比方说胆道疾病，胆囊炎或者是胆囊、胆道结石，诱发的炎症，那若是囊肿就是另外说了，胆道的疾病可能出现这个。（2），还有一部分，现在流感病毒变异，有的也会出现这样的一个情况，（3），心肌病用药的过程中，你要检查肝功能的情况，有的时候，就这一项转氨酶增高，可以考虑，是药物来的，还是疾病本身可能发生的一种情况，这在用药的时候，你要考虑，而并不是肝病引起，（4），另外，在南方，疟病也会出现转氨酶升高，（5），糖尿病的病人，你会发现，他在检查“大生化”的时候，会发现，“我是不是这段时间用药不对呀？我怎么转氨酶升高了呢？是不是降糖的药物或什么，对我的肝功能有损害了？”这还得侧重临床体征，得看他的状态，咱们就是通过这个，强调中医的独特优势，就是“辨病与辨证相结合，以辨证为主”，证候不变，你还是底方不变，然后，随证治之。（6），甲亢的患者，也会在化验单里面，出现转氨酶升高。（7），更有意思的，就是我因为牙病，曾经一段时间去牙科治疗，我没有肝病，但是，偶尔检查，“大生化”出现转氨酶升高，高不多少，我挺害怕，牙科的医生告诉我了，是牙病，特别是义齿、蛀牙，也会引起转氨酶的升高，时间的关系，就到这里，谢谢大家。 第66讲 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 一、概述 1.合篇意义：心、血脉 2.概念： 二、原文分析 第1条 寸口脉┬动──惊证：发于外，有所触 └弱──悸证：在于内，无所触 心中悸、心下悸──血虚──心失所养，神不守舍 脐下悸──下焦水饮上泛┬奔豚气 └癫眩，小便不利， 第12条 论火邪致惊证治 ↓ 发汗：伤及心阳 症状：悸、惊恐不安 第13条 论水饮致悸证治 半夏麻黄丸 心阳被遏 同学们好，我们开始上课。 今天的内容，要用两个学时把第十六篇讲完，首先我来讲一下十六篇，它的篇名叫做，《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》，本篇讲了几个病，“惊”是一个证，“悸”也是一个证，合起来是惊悸病。有吐血、衄血、下血，这是有关出血倾向的一类疾病。瘀血，这也属血证范畴，而胸满是属于瘀血病的一个兼症，实际上，合篇的意义，显而易见，惊悸病可以是功能性的，也有是器质性的病变，这是从心主血脉，心主神明的理论认识的，再看其临床表现，提出了什么证治。再一类，就是因为不管是吐血、衄血、下血，还是瘀血，又和血脉相关，所以，合篇的意义，就出于这些疾病与心和血脉的关系，比较密切，而合篇论述。 下面我来说一下概念，什么叫“惊”，咱们结合原文来说，第1条，叫做： “寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”（二类） 讲“惊”是什么？“悸”是什么？我想从原文分析，什么叫“动脉”，我们在讲《虚劳》篇的时候，曾经讲过，动脉象豆一样，但是，它属于虚劳的一种范畴，若寸口脉象出现豆粒转动的形状，这种动脉，称之为惊证临床可见脉，惊证，一般来说，是发于外，有所触，往往是有外因刺激，他（病人）马上就表现得惊恐，神志不安，伴发有心悸，这是一种情况，故所表现的“惊”，可以说与从外触发有关，它表现的症状是惊恐，精神不定，卧起不安，为精神症状，作为“悸”，那就是指的心悸了，这个弱脉一定是按起来虚软无力，咱们也是在《虚劳》篇讲过，大脉和极虚的脉都属于虚劳范围，这里是觉得脉虚软无力，或者是脉细软无力，重按的时候才能摸清楚，因此，属于弱，还是属于虚劳范畴，出现以心悸，为主要特征的主症，这就是源于内，属于内伤杂病范畴了，特别是他无所触，没有外因刺激，自己就感觉悸动不宁，心跳加快，在我们学的《金匮》的原文里面，有关“悸”的问题，我曾经说过，“筑筑然而跳动”，就是说心悸不安的症状，其中，我们原文中有“心中悸”，包括“心下悸”，还有就是“脐下悸”，原文里面，我们至今学了这么几种情况，在病机上，比方“心中悸”也好，“心下悸”也好，一般属于虚证，特别我说和心之间的关系，应该是血虚（心失所养，神不守舍），“脐下悸”我们学过两个条文，一个是五苓散证，《痰饮》篇里面讲的“脐下悸”，《奔豚气病》篇里面，有苓桂甘枣汤证，都是讲的下焦有水饮，水饮上犯的时候，出现“脐下悸”，但是，苓桂甘枣汤证，必须伴有奔豚气病的证，气从少腹上冲胸咽，得有冲气上逆的感觉，而五苓散证，条文讲因有水是癫眩，病人伴有眩晕，这两个尽管是都叫“脐下悸”，我给大家举的是两种情况，都是下焦的水饮上犯，但是，一类是奔豚气病，用苓桂甘枣汤，五苓散证，是《痰饮》篇里面我们讲的，算在狭义痰饮范围内，伴有癫眩症，同时应该有小便不利症，才能用五苓散，我这是说了两个情况，1.前者血虚，从病机上来分析，心失所养，神不守舍，见心悸。那么，2.水饮上犯又是两种情况，结合方证我来讲，它除了心悸以外，（1），应该伴有奔豚气的冲逆，（2），还伴随小便不利，癫眩。这在临床表现是不一样的，所以，作为张仲景，在《金匮要略》里面，有关心悸，还是脐下悸，有这样的说法。 总起来说，临床上，惊也好，悸也好，它不是分得这么严格，况且，又不是完全凭脉象来诊断，当然，病人若不介绍情况，医生摸脉便知，比方说“悸”，他（病人）肯定心率得快，至少得高于正常的72～78次／分，80～90次／分以上，最快的有160次／分以上的，那病人心动过速特别的难受，尤其是，心电图反映出来心动过速，但是，用一些调整心率的药物（西药），效果不好的时候，他（病人）求助你中医大夫，所以，现在不完全拘泥在，脉是动还是弱，来区分惊和悸，经常看到的就是，惊悸这个病，它是互相影响，互为因果的，所以，对“惊悸”的概念，我想我们《讲义》，在［释义］的最后一段话里面提出了，什么叫“惊悸”呢？既然难解难分，那么什么叫“惊悸”？症见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁，就是惊悸证，所以，就象我开始在《绪言》里面，说的一样，仲景对疾病，病证，症状，有的时候是混称的，你说“惊悸”是一个病不？因为它这里有方证，两个方证，一个半夏麻黄丸证，一个桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，也是简称桂枝救逆汤，那你说，它若不是个疾病，那你怎么分成两种病因？表现完全不同的方证呢，所以，惊悸也可以是一种疾病，而且范围非常广，咱们《讲义》叫做惊悸的病证，写的是为“惊悸证”，我现在说，惊悸还应该是一个疾病，他（仲景）举例辨证分型两种，出了两首方剂，一会我再给大家归纳，在咱们讲完证治以后，再看张仲景关于惊悸病的证治，还有哪些，这是关于概念。 咱们首先讲惊悸病，下面看第12条和第13条，是有关惊悸的证治，第12条讲的： “火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”（二类） 这个“火邪者”，实际上讲的是，惊悸病的发生是火邪致惊，火邪致惊，什么叫“火邪”，在病因上，就是用火针、烧针、熏、熨等，一些热的法，逼迫出汗导致的，所以，这也等于复习了，我们第八篇所讲的，“皆从惊发得之”；“皆从惊恐得之”，其中，有“火邪者”，就是由火邪强迫汗出，这种过分的、对病人有刺激的治法，引起的惊病，这个病因，我们概括就是属于火邪致惊，其它的症状还应该有什么呢？没有提，所以，这就得是从方测证，桂枝去芍药，为什么去芍药，加蜀漆，我们在什么地方学过蜀漆的用法呢？《疟病》篇，有个蜀漆散，这个一会我们再讨论，牡蛎、龙骨，这在《虚劳》篇里面，讲肾的阴阳两虚证的时候，用桂枝加龙骨牡蛎汤，现在他说加上牡蛎、龙骨，这都无所谓，前后反正是加龙骨、牡蛎了，我们简称叫桂枝加龙牡汤，现在这个方有加减，有变化，去掉芍药，加上了蜀漆，而且，后面还特别强调了叫“救逆”，显而易见，这病发得有点急，在治法上，一定得让它怎么样呢？对惊证得镇住，得有这种救逆的作用，也就是因为误治，或者逆治了，导致的这种惊病，它要用桂枝汤加减法，所以，可以简称叫做桂枝救逆汤，怎么加，怎么减，这里面提示，它应该有哪些症状呢？我觉得，一定得是惊惕不安的，他（病人）为什么会惊惕不巡呢？因火劫发汗损伤心阳，火劫，汗为心之液，所以，火劫误治也好，说逆治也好，伤及心阳，则心失所养，神不守舍，出现坐卧不宁，惊狂，心悸，这样的症状。说是惊，一定要伴有心悸症，而且有惊恐不安症，包括卧起不安，从精神上是惊恐的，从行动上表现卧起不安，都含在其中，这是临床表现，是个惊证，那么，这个方子为什么要去芍药呢？《伤寒论》112条讲了，“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，咱们应该结合起来学习，《伤寒论》里的112条。《伤寒论》123条又讲到，“太阳伤寒加温针，必惊也”，所以，火劫的治法容易致惊，去芍药的原因，就是因为它的酸敛之性，现在，因为涉及到心阳被伤，所以，要用桂枝汤，去补益心阳，急温心阳，一定要去掉芍药。 为什么要加用蜀漆？加用蜀漆的问题，我们《讲义》上特别是引证了，《中医杂志》的一篇文章，请大家看［选注］里面，提到了，《中医杂志》，1980年（11）：58页，常山以及蜀漆，常山苗（蜀漆），用量稍多就会导致恶心、呕吐，但是，出现这种反应的时候，又常常为产生效果的标志，这个度怎么把握的问题，临床上会常常出现卒发重症，心悸不宁、气短、四肢不通，而且脉来疾数，就是脉特别快，有的时候超过160次／分，心电图表现为室性或室上性的，阵发性心动过速，在一般药物难以控制的情况下，可以考虑用本方，它有通阳镇惊安神的作用，如果说没有蜀漆的话，用常山也可以，毕竟是药物的同类，那么，这个药入胃以后，比方说导致恶心呕吐的情况，特别是吐出来以后，痰涎也能裹出一些药汁出来，但是，心动过速施即恢复正常，心悸的症状能够消失，所以，他也体会，为什么这个方叫做“救逆汤”，认为这个效果比较迅速，能够治疗心悸证，另外，他（作者）也提到了，我们下面要讲的半夏麻黄丸，如果在原方的基础上，半夏麻黄丸，就是半夏加麻黄，1：1的比例，做成小蜜丸，他加上附子、炙甘草，再加上太子参这样的药，用来治疗心悸，特别是病态窦房结综合征，就是咱们平常简称的“病窦”，大家都知道，它就不是心动过速了，反而是心动过缓，都不足60次／分，就是有的时候，心率就40～50次／分，那种情况下，比方出现胃中不适，畏寒，神怠，脉迟的病例而奏效，就是说，这经方里面，这两张方子看起来都很简单，但是，你进行适当加减以后，就是有治心悸，就是心动过速，也可以治象病窦这样的心动过缓，比方说，在半夏麻黄丸的基础上，加炮附子，有的话加生附子，那就是看他（病人）手足厥逆不，手足厥逆，你就得生附子，炙甘草，太子参这样的药，都是补益心气，振奋心阳这样的作用，因此，对病窦有帮助。 1下面，我们来看一下13条，半夏麻黄丸证，是讲的心悸： “心下悸者，半夏麻黄丸主之”（二类） 也是没有提症状，一般来说，刚才我讲了“悸”，特别“心中悸”、“心下悸”都是虚证，现在要讲的是水饮之悸，实邪，不是虚证，是实邪导致的心悸，这等于张仲景又给你举例说明，不要见到心悸都以为是虚证，水饮之悸，用半夏麻黄丸，显而易见，善用半夏来蠲饮降逆，是这样的作用，所以，功效的话，半夏，蠲饮降逆，麻黄，因为水饮上犯，水气凌心造成的心悸，在《痰饮》篇里面，关于水气凌心的问题，我们讲了苓桂术甘汤，特别是眩悸者，用小半夏加茯苓汤类似的方子，解决水气凌心证。现在由于水气凌心，心阳被遏，因此，要依靠麻黄的宣发之性，宣通心阳，这里面有一个什么，比较令人费解呢？因为现在的药理研究已经说，麻黄有麻黄碱、次麻黄碱的成份，它可以有很好的定喘作用，但是，麻黄也能够使血管收缩，血压升高，作为心悸的病人，有的时候心率就比较快，麻黄的用量还是“等分”，和半夏一样，我们说，从病因疗法上来说，一定得把水饮给它祛除，心阳被遏的情况就可以改善，麻黄怎么用的问题，你要靠宣发，就得是用生麻黄，你要定喘，就是用蜜麻黄，为了减弱它的副作用，一个是先煎去沫，再一个，就是在炮制上，用碎末末的麻黄绒减轻它的发汗力，取它的通阳作用，两条原文，如果从方测证，半夏麻黄丸的兼症，应该有咳唾清痰，涎沫，胸脘的痞闷，以及或喘、或呕，因为在《痰饮》篇里面，我给大家总结过一些代表症，它至少应该，除了心悸为主以外，可以兼咳，吐涎沫，胸脘的痞闷，“痞、喘、呕”，这都是饮邪可见，咱们说“水气凌心”，造成的心悸、痞、喘、呕，这些症应该兼有的，所以，作为饮盛而阳郁，用这个方子，半夏，蠲饮而降逆，麻黄，宣通阳气。 两个条文一起来说［按语］，第一，要复习一下仲景在经方里面，有几个是用桂枝汤去芍药的呢？我们都说，刚刚学过的，桂枝去芍药的这个组方，（1），厚朴七物汤，是桂枝汤和厚朴三物汤相合，他把桂枝汤的芍药去掉了，为什么？当时我在课堂给大家解释过，是治疗腹满病的表里同病，有腹满，但是腹不疼，所以去掉了芍药，因为一般腹痛加芍药，是通血痹，缓急而止痛的作用，现在，它是腹满而不痛，去掉了芍药，（2），我在《水气病》篇进了气分病，桂枝去芍药加麻辛附子汤，这个方子去芍药是什么道理？首先，我们考虑它病机讲的，是阳虚阴凝，大气不转，是这种大气不转的情况，导致饮停在心下了，所以，你必须解决通利气机的问题，才能保证大气一转，饮邪才易得散，那不叫做“大气一转，其气乃散”嘛？所以，对气分病来说，一定重点放在通利气机，然后解决它阳虚阴凝的问题，而芍药那种酸敛，不利于通利气机，这是关于气分病里面，为什么桂枝去芍药，加麻辛附子汤要去芍药，得从病机上来考虑，包括药物作用的道理，（3），咱们的这个条文里面，《讲义》上，请大家看一下［选注］，是《论注》，时间的关系，我就请大家看，倒数第3行开始，“惊则必有瘀结，故加常山苗蜀漆破血”，常山苗，那就是蜀漆，取它什么作用呢？它要破血的话，若有芍药在里，那有利于破血和助心阳吗？桂枝汤要解决心阳问题，加蜀漆的道理是要破血的，所以，我两个方一起来讲，这道理就是，咱们讲治疗疟病，说蜀漆散既能治疗牝疟，又能治疗湿疟，是取它的什么作用呢？祛痰截疟的作用。现在在这里面注家说，常山苗（蜀漆）还有破血的作用，因此，在桂枝救逆汤里面，加蜀漆的道理，是要解决血瘀，心中结邪的问题，各有各的侧重点，那个是从痰结上考虑的，这个是从瘀血、血结上考虑的，蜀漆有这个作用。现在加龙骨、牡蛎，我想这就是一阳一阴，它也说了，因为龙骨质甘而涩平，而牡蛎质酸咸寒，一阳一阴，以交其心肾，因此我们讲，龙骨、牡蛎的配伍，有潜镇摄纳的作用。现在，《论注》的作者徐忠可，他强调是一阳一阴交其心肾，等于帮助我们理解桂枝加龙骨汤，为什么对心肾不交更切合病情，他解释是一阳一阴交其心肾，以宁其散乱之神，所以，神不守舍的问题，龙骨、牡蛎潜镇摄纳，为什么要去芍药？他给怎么解释的呢，最后一句，“若桂枝汤去芍药，病不在肝脾，故嫌其酸收入腹也”，这就是去芍药，他认为，这病不在肝脾，在心，所以，要去其酸敛之性，去芍药，在《金匮》里面三用桂枝汤去芍药。 第二，（1），要复习一下，就是关于仲景对惊悸证治的认识，比方《痰饮》篇，都是水饮所作，水饮所作，涉及到心悸的问题，①在脾的话，温脾阳以化饮，苓桂术甘汤主之，②在肾的话，提出来肾气丸，温肾阳以化饮，③水饮在肺的话，我刚才说了，比方说半夏麻黄丸证，它应该兼有的症，比方兼喘证，④邪实气闭的、表证已解的喘证，水饮在肺的实证，用葶苈大枣泻肺汤，⑤若见呕证，那就是用小半夏汤，小半夏加茯苓汤，特别是眩悸者，一定要加茯苓，我曾经讲过，加茯苓的道理，就是治疗眩悸，这都是在《痰饮》篇里面提到的，现在用半夏麻黄丸，为什么？就是肺气郁闭，胃失和降所致，所以，用半夏蠲饮降逆，还用麻黄来通其心阳，这是等于教给咱们，标在肺，见心悸，还是见喘、呕，加减药有变化，主方肯定是治本的方，用苓桂术甘汤、肾气丸，作为肺为村的情况下，我觉得，这就是给一个提示，对于肺气郁闭，胃失和降出现的心悸，用半夏麻黄丸，这是饮邪致悸，（2），阳虚致悸，《伤寒论》里面，也提到了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，这个方子用于损伤心阳，火劫导致的心悸，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，还有桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，就是仲景对于止惊、镇惊，善用龙骨、牡蛎这个药对，潜镇摄纳。可见，水饮致悸，我觉得有这么三种情况，一个就是心脾阳虚的，饮停心下，苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤，半夏麻黄丸，这都是《金匮》提的三张方子，《伤寒论》有茯苓甘草汤，对心脾阳虚，饮停心下的心悸是同理的。第二种情况，是心脾阳虚，但是水停到脐下了，水停脐下，这个刚才我已经复习了，一个是奔豚气病里面的苓桂甘枣汤，还有一个，脐下悸兼癫眩、小便不利等证，用五苓散，这是心脾阳虚，但是水停在脐下，不是心下。第三种情况，就是心肾阳虚，饮停下焦，这就得用《伤寒论》里面提的，真武汤，也可以说脾肾双补，而对心悸有帮助，这是一类。（3），阴虚致悸，阴虚导致的心悸，就是我把这个虚证给扩展起来，都是张仲景的方，它提出来有阴虚致悸，但是，提出证了，没有提出方来，我觉得，①临床上最常见的，就是功能性的一种心动过速，咱们有时候一开方，如天王补心丹，有的时候，比方说有的心肌炎，还确诊不了，是这病人就是乏力、汗出、心慌，可以用天王补心丹，配伍柏子养心丸。②另外，我觉得，这种功能性的，心电图有的时候有轻微改变，生脉饮加六味地黄丸，这都是成药的这一类，符合阴虚致悸的。③也有的功能性心动过速，特别是在中年以上妇女，可以配上甘麦大枣汤，就是天王补心丸，用甘麦大枣汤送服，对改善症状有疗效，因为它有一个慢性的过程，用丸药慢慢的取效，对调整植物神经功能紊乱的心悸，我觉得，这几个考虑都是有帮助的，还有，为了给他（病人）稳住心悸，让他有信心来找你，就是加生铁落，有的药局不提供生铁落，你就开磁石也行，因为它也是铁制剂，铁矿石，磁石，最少也得用30克，要是体质还可以，你先给他量大一点，他下次来会很高兴，他说：“我稳当多了”，或者说：“我睡觉睡得好一些了”，治疗一定程度，就是说“衰其大半”的时候，你就用丸药巩固，我觉得，心悸在咱们中医方面，因为哪个方也好，在辩证上，确实灵活加减的机会也多，这样的病人，他有的时候在西医那效果取得慢，或者不明显，怎么办？他来找中医，你至少给他分析分析，这我说的是阴虚致悸。（4），若是气阴两虚的，咱们在《虚劳》篇已经给大家讲了，炙甘草汤，也叫“复脉汤”，气阴两虚型，那对心肌的改变，就是心肌炎这一类的，或者心肌炎恢复期的时候，心率不齐，炙甘草汤是基础方，而且是必用的方子，在这个方子基础上，进行加减。（5），如果阴阳两虚的心悸，“悸，衄，腹中痛”那个条文，在《虚劳》篇里，①脾阴阳两虚偏于阳虚，用小建中汤，②偏于气虚，你加上黄芪，甚至于加上当归补血，那就是当归补血汤，黄芪配当归身，对他这个心悸，我觉得从根上治了，③这是血虚，用归脾丸，归脾汤，可不可以呀？益心脾，也是补益心脾，所以我觉得，这个心悸，不要就盯在心悸那个症状上，还得是整体的辨病与辨证相结合，以辨证为主，它到底属于哪个证候类型，咱们就选什么方。（6），就是阳气郁遏造成的心悸，而且四肢逆冷，甚至于厥逆，那也是张仲景的方，四逆汤，所以，那里面，特别是用生附子的问题，不管是从温心阳上，还是救逆上，都是非常合理的，起到急救的作用，我觉得，也可以说是救逆的方子，这样来帮助我们理解，张仲景对于惊悸病的认识，你别看这个篇章里，真谈惊悸的时候，就象举例子似的，“火劫致惊”，现在哪有火劫致惊的呀？就是说，惊恐为主，伴有心悸。 我想讲一位病人，我到现在都能想起来这个妇女同志，她是在外企工作，可能随时都有被炒鱿鱼的可能，心理总是处于紧张状态，她来看病的时候，大概她也是用好多西药，硬是催眠镇静的药，效果不好，来了以后，她说话都有点连接不上，非常胆小，自己都害怕，她说：“我就是害怕”，说害怕到什么程度呢？她本来有只非常心爱的小狗，她都不让它跟她在一起了，都得寄养到别人家，别人上班以后，不能单独的在自己家里呆着，就是不能独居，得让她爱人早早的把她送到岳母家，等她爱人下班的时候，再上他岳母家把她接回来，好几个月不敢看电视，一看电视若有惊险镜头，这病就犯重了，心悸特别厉害，所以，她就是以惊表现的，伴发着心悸，反过来，心悸加快的时候，她又特别的害怕，睡不好觉，所以，我觉得这就是非常典型的，惊悸证，我当时用的方，首先是给她镇惊，先镇惊，她也说不出来，到底是什么事情使她特别的害怕，讲不清楚，但症状表现的就是惊悸，你说哪有火劫呀？火邪致惊，没有，就是由于精神、神经、心理，方面的病变，她会表现出很多种症状，所以，惊悸这一类，功能性的，她（患者）都带着很多心电图，就认为是植物神经功能调节不良来的，我刚才说的这几个方，都可以在临床上随证加减。 我再介绍一下，因为咱们刚才提到“病窦”的问题了，仅仅是说半夏麻黄丸，加上附子、炙甘草、太子参，好像不足以帮助理解，对病窦的认识，我们现在已经熟知，实在药物控制不了的，那就得请用起搏器了，如果允许观察，而且使用药物有效的话，我想介绍一个名方，这也是著名专家陈泽霖的方，叫做“健心汤”，请大家在临床试用，就对于病窦、心动过缓有效，倒不一定非得是病窦的那种心动过缓，就是说咱们前面净讲“心动过速”了，现在我要讲心动过缓拿什么方治？我说方歌，“健心汤治心动缓”，这是我们自己编的，“健心汤治心动缓，党参桂枝淡附片”，因为仲景方里面的人参，他都用党参，所以，党参对于“虚不受补”，或者是你想先试用一下，探一下，用党参最好，再么就是太子参，刚才这个里面介绍也是太子参，我认为这党参，你首选党参如果觉得这劲不够，改用太子参，不要用西洋参，因为咱们现在是治心动过缓，第三句，就叫做“枳实炙草补心气”，大家一定觉得，枳实补什么心气呀？破气的药，在这个方子里面，整个温补之中，枳实也是通过行气，和炙草配合，就有一种补心气的作用，“枳实炙草补心气，活血川芎桃红丹”，活血药用了川芎，桃、红、丹，桃、红、丹就是桃仁、红花、丹参，所以，这个方除了我们刚才知道的，温药的作用，它结果是通过温补，达到通心阳，补心气的作用，这个方子就介绍到这里了，这是因为咱们［选注］里面，涉及到心动过缓的问题，我给大家介绍“健心汤”，它就是妙在，即有原方的桂枝，人参（党参），附片，还有就是炙甘草和太子参，多出来的是活血药，川芎、桃仁、红花、丹参，这个方子叫“健心汤”，效果确实很好的，这也证明，心悸不一定全是气血亏虚所致，还有水饮内停这样的，实邪为病因的，这个作为示范。惊悸病，张仲景在第十六篇就提了这两张方子。 下面，我们来讲，有关吐、衄、下血的病证，首先说血证的概念，因为我说，这些不管是吐血、衄血、下血，包括近血、远血，就是便血，这一部分的血证概念，我叫做“血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致”，这就是根据这些脉证总结的，证治这一部分，基本上是以证治用方证，来给举例说明的，所以，在讲之前，我首先把血证的概念给大家说一下，是指血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致，这样各种出血证都含在其中了，在病因病机上，我觉得和这个条文里面，所涉及内容相关的，就是两大类，所以，这十六篇对于血证，后世归纳说，它的贡献就是在于，给出血证分为虚、实两大类，有两大法门的问题，让他给归纳出来了，如果说属于热证的这部分，就是火热亢盛导致的迫血妄行，也就是通常我们所说的，“血不归经”了，是火热亢盛的结果，迫血妄行，在这里面，它涉及了一个湿热的问题，湿热问题，你比方说第7条，它本来是讲成因的，是说的“酒客”，现在请大家看一下第7条原文，咱们本来是讲火热的，这种吐血、衄血，那就应该是清热泄火法，但是，现在第7条讲： “夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”（三类） 因为上次咱们讲第十五篇的时候，涉及到酒疸，嗜酒过度伤中，是湿热内蕴所致，现在说嗜酒如命这样的人，是属于湿热之体，当他在咳嗽的时候，最容易导致咳血，这也是临床可见的症，所以，辨体质，张仲景到现在教给咱们多少了？“盛人”、“肥人”，痰湿之体，现在讲的“酒客”是湿热之体，“瘦人”，过去咱们《中医内科学》里面讲，瘦人为多火之体，还有一些，我就是说，重视体质，在中医理论里面，它有一套说法，现在第7条就告诉你，有一类出血证，特别是咳血，嗜酒过度的酒客，是湿热之体，所以，他自己就是火上浇油，迫血妄行了，因为阳热伤及阳络，就是这个，这是湿热，但是也可以用一会要讲的，大黄黄岑黄连泻心汤，直折里热，然后再说，怎么给它祛湿，因为我说过了，湿、热在一起，胶着如油入面，难解难分，所以，咱们首先先撤其火热，也能够帮助止血，特别是大黄，直折在上、在里的火热下行，这是一个，还应该要提出的，就是近血，近血就是下血里面的近血，有一类是湿热下注大肠造成的，那么，这一部分，也应该归于火热亢盛，迫血妄行，这一类，这我说是热证得用寒法治疗，再一类，就是脾气虚寒，气不摄血所致，本篇里面，也是都给作了举例，有关的辨证施治的内容，我们觉得，应该是按照这么说吧，一个，是有关吐血，或者是包括衄血里面，首先讲虚寒的吐血，是在14条，这几个方证，请大家先看看就知道了，第14条： “吐血不止者，柏叶汤主之。”（一类） 这显而易见，是对于虚寒证的方治，17条，是属于热证的吐血、衄血，它写的是： “心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”（一类） 这在条文分析上，需要［校勘］的，关于虚寒便血，远血的话，它用的是黄土汤，这个在方剂学里面，也是一个重点方，代表方剂。作为湿热便血，用赤豆当归散，我们在狐惑病的眼部蚀烂，而且瘀血酿脓，伴随着肛门蚀烂的时候，就用赤豆当归散，所以，这地方也体现了有湿热的问题，现在，我首先来看一下，温中止血所用的柏叶汤，第14条，因为这是大家都熟悉的方子了，咱们简单讲一下，“吐血不止者，柏叶汤主之”，这柏叶，就是侧柏叶，方里面还用了干姜，柏叶和干姜是各三两，然后，是“艾三把”，艾叶，在“方后注”里面“取马通汁一升”，马通汁是什么？这当时用的时候，就是把马粪用清灌上，用木棒搅碎了以后，要反复搅的，让马粪的渣滓沉淀，取上面澄清液，就是叫做“马通汁”。现在这个马通汁，我看药局也不可能提供了，所以，有的就说用童子便，注家里面也有说的，你看马的都是粪便，小孩的也是粪便，你说谁怎么用呀？也得照着马通汁那做法呀，有的时候，小男孩的尿，作用很好，取它帮助止血的作用，实际上，我们止血的药多了，不一定非得用它，但是，作为张仲景时代，他就认为，这三味药，再加上马通汁，有很好的止血作用，杂疗方里面，其中也有马通汁的这个方，正好前后互相印证了。实际上，［临床应用］的话，我觉得不用马通汁，就用这三味药，侧柏叶、干姜和艾叶，炮制炒炭，止血效果就够了，那就是指一些侧柏炭，炮姜炭，艾叶炭等药，这炒炭以后止血力增强，同时也能够帮助温中止血。 这堂课到这里。 第67讲 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 一、概述 1.合篇意义 2.概念 二、原文分析 第17条 第10条 一般瘀血脉证 （1）唇痿舌青， 萎 （2）“口燥，但欲漱水不欲咽”：瘀血内结 （3）脉微大来迟──涩 （4）胸满、腹不满，其人言我满 第11条 瘀血化热脉证 现在我要讲14条，柏叶汤证，这就提吐血不止，我已经告诉大家，从方测证，它应该是属于虚寒吐血，那么，虚寒吐血的临床见症，应该是什么？我想，就是来了病人，你不管他是吐血，还是妇女的崩漏，反正就是大失血以后，他一定得见有派的虚寒征象，首先，病人是面色㿠白无华，或者是萎黄了，血呢，你得问他血色，是鲜红的，还是比较淡的，肯定得是血色浅淡，另外，比方在精神头上，你一看，他精神萎靡不振，是个虚象，舌呢，有的表现得淡红，甚至于舌质是淡白，失血过多以后，舌质淡，或者是苔润，脉微弱，或者是虚细无力的，这才是柏叶汤证应该见到的，属于虚寒吐血，我说不拘泥它原文，就是指吐血的方，所有的失血属于虚寒的，可以用侧柏叶，干姜你可以把它换成炮姜，侧柏叶炒炭，干姜可以用炮姜，妇科病的失血，可以用炮姜炭、艾叶炭等，这个方里，对干姜和艾叶，大家都可以理解，是温性的药物，与虚寒证病机符合，侧柏叶，它偏凉，但是，你若炒炭以后，它寒凉之性就减了，特别用马通汁再佐制，它的药性是这样的。临床的时候，比方说，血热的出血，我们一定得用侧柏炭，而且是30克～50克那么用，就是得这么大的量，它对于血热出血，特别是妇女的经血过多，甚至于崩中漏下，还有就是属于便血效佳，可侧柏炭配地榆炭，在中药里面，《中药学》讲侧柏叶，还有一个外用的作用，大家记得没有？《中药学》里面，比方说斑秃、脱发，民间都说“拿蒜、拿姜，涂汁”，那个病证，得是偏于凉性的，你才能用温性的姜和蒜，去反复摩擦，甚至让它表皮都红了，那他病人真是能长出头发来，茸茸毛就出来了，但是有一种，特别现在，是年轻人的脂溢性脱发，那就得用侧柏叶，侧柏叶怎么处理它呢？就是用清水洗干净以后，放到75％浓度的酒精里，浸泡一周以后，你就拿这个酒精药液（即酊剂），搽局部，我现在观察，确实是这样见效，所以，我让大家记住什么呢？侧伯叶的性质偏凉，但在这个方子里，侧柏叶炒炭，合着干姜炭和艾叶炭，一样来治虚寒的吐血，及其其它失血证，时间关系，说到这吧。 下面，来讲泻心汤证，第17条： “心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”（一类） 这个方子，陈修园夸奖它是“吐衄之神方”，好，而且止血的效果快，当然，必须得是刚刚我讲的，属火热亢盛那一类的，所以，第17条，讲的是热盛吐衄的证治，既然是热盛吐衄，怎么“心气不足”呢？显然需要［校勘］，若“心气不足”，我们应该补心血、安心神，怎么能用这一派苦寒药的，泻心汤呢？从方测证不符合，那么，“心气不足”到底是什么？［校勘］说了，《千金》孙思邈看出来了，“足”上面加一点（是“定”），看看，少了一点，就成了“足”了，多出来这个点，就变成“宝”字盖的“定”了，这两个字就错讹在这，是“心气不定”传讹，抄成了“心气不足”，少了一点，这又是一个省文法，属于火热亢盛的，这种吐血、衄血，伴着一派的实热证，一定得是“火性炎上”的表现，这个吐血、衄血，血色鲜红，病人心烦不安，烦躁，另外，面色，面赤而气粗，都是实证、热证的表现，或者烦渴、便秘，舌红苔黄、脉数有力，这才是泻心汤证，用大黄、黄芩、黄连，而且，大黄为主药，量重于黄芩、黄连，一定是大黄为主药。这个方，它这个大黄还真不是酒制，实际临床上，我们有的时候，就根据病人的体质，和出血的情况决定，现在，对于泻心汤的用法，就认为“三黄”是苦寒类的要药，取它清泄的作用，直折在里、在上的火热，所以，作为泻心汤，作用是很明显的，请大家注意看［按语］，就是第2段，我说陈修园夸奖这个方子，叫做“吐衄之神方”嘛，下面，我们再看陈修园，在他的《十药神书》里说，他治疗吐血，“诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效”，你看在他那里，他就觉得用好了这个方，“其效在生大黄之多”，就是一定别酒蒸，也别进行别的炮制，就是用生大黄，“以行瘀也”，在国内有口服生大黄粉，治疗上消化道出血的报道，实为活用泻心汤导瘀止血之效，所以，这个地方，不能看着它只是止血，也有行瘀作用，将来我们在妇科篇里面要讲的，硬止血止不住的时候，你一定要考虑，是不是有瘀血不去，“瘀血不去，新血不生”，我们现在讲的“三黄”，是清泄作用，考虑它泄热力强，但是大黄，我们讲了，是活血化瘀药，所以，对于瘀血不去，而血止不住的，它是既有清泄火热，又有化瘀而止血的作用，使瘀血去新血得生，这个，陈修园真是给讲到妙处了，止血而不留瘀，不然的话，我们就从字面上看，一派苦寒嘛，国内研究，除治疗上消化道出血，现在对于大黄的应用范围，非常广，我看了好多的报道，包括国外也承认，就是生大黄粉的作用，一个，是用于降血脂，我怎么用呢？就是把它（生大黄）研成粉末以后，装0.25克的胶囊里，第一次用，你先2粒／次，一天先2次，就是开始量大一点，不致泻，有点腹泻没有关系，然后，再减量成1粒的时候，就是一周之后，大便也基本调适了，这不大黄本身，有一个继发性便秘的问题嘛，所以，一开始的时候，可能有点便稀了，但是，不至于造成水样便，那么，大便正常了，你这个量就变成1粒／次，一天三回，这样坚持一个月，30天一个疗程，你看对血脂的改变如何？这因人而异，有的就降得非常好，有的它需要再来一个疗程，但是，以30天为一疗程，就生大黄粉装入胶囊，用量就根据，他（病人）大便的情况调整，有的人比方吃了就大便稀，一天好几次，你就叫他减量，就行了，一定按025的胶囊，这是降血脂作用，那要比它（西药）的脂必妥，可便宜多了，这是（大黄）降血脂的作用，还一个，就是习惯性便秘，不是那么严重，要依赖泻药的习惯性便秘，不属于肠燥，一定得是属于偏于上火的，这现在年轻人就有，稍微节奏快一点，或者沾点火气了，大便就干结了，就难受了，大黄粉，就是让他随时用这个胶囊，是1粒／次还是2粒／次，因人而异，就是补充了，大黄止血作用以外的，他提到大黄粉，对上消化道出血的治疗作用，我现在补充，单独用生大黄粉的胶囊，既可以降血脂，又可以令大便通畅，谓保健良药，既然我们提到了血证，请看唐容川，《血证论》的［选注］第二个，《血证论·卷二·吐血》，讲它“一止血：其法独取阳明，阳明之气下行为顺，所以逆上者，以其气实故也……”，因为气实，就用苦寒的药清泄，“故必亟夺其实，釜底抽薪，然后能降气止逆，仲景泻心汤主之”，然后，他讲了一些加减法，时间的关系，请同学们自学，这是关于泻心汤，“神方”，神在哪里。《血证论》，唐容川写的很有特色。 下面来讲便血，也是首先来讲虚寒性质的便血，虚寒便血是用黄土汤，这也是临床非常有效的方剂，他讲15条： “下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”（一类） 《方剂学》里面，黄土汤讲得也是非常精彩，现在，从我们《金匮要略》里面，不仅要复习这个方子的组成，和它的作用，关键是远血的概念，本科生一定要记得，《中医内科学》里面，也讲了近血、远血，但是，张仲景的原文是怎么说的？在十六篇里面，下血提出来的，先粪便下来，后见血的，这叫远血，用原文来记，“下血，先便后血，此远血也”，什么方？“黄土汤主之”。 什么叫“近血”？下一条，16条 “下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”（一类） 拿粪便与下血、便血的，先后辨证，我们不是说了吗？病要分先后，治要分缓急，在便血的问题上，要辨便和血的先后，来看虚实，现在看黄土汤的组成，因为考虑它是虚寒所致嘛，要有温补药，虚寒便血的远血，温补用到炮附子，还配合了白术，特别是为主药的黄土，是灶心土，它（原文）写的是，繁体字的“竈”，“竈中黄土半斤”，现在都烧煤气，煤气罐都不用了，都是煤气管道，上哪去找灶主土？农村生活也都改善了，所以，首先告诉本科生，药局里，你若想用灶心土，这样的方药作用，拿赤石脂代，这不是我自己的发明，是历代有据可证的，比方我说［选注］，请大家看陈修园的《浅注》，他说“愚”，就是我，“愚每用此方，以赤石脂一斤，代黄土如神，或以干姜代附子，或加鲜竹茹、侧柏叶各四两”，这就是在方药的替代上，陈修园做了举例，把他自己的体会供给我们参考，但是，他说（赤石脂）一斤，我觉得量太重了，他说的是治疗便血，我觉得包括对妇人的崩中漏下，特别是功能性出血，反复而且血量很大，这个时候黄土汤的用法，用赤石脂一两，刚才不是说了吗？大黄有行瘀的作用，为了止血，用赤石脂一两，配三七粉10克，这见效特别快，你若开7付药，下回他（病人）来保证说，“我吃你2付药”，或“我吃你3付药，血量就少了，血块也没那么多了”，一定得是这样，这是我说这个药的道理，说它是圣方，圣在哪呢？就是黄土，是一种什么性质的药呢？偏于温中涩肠止血，我说赤石脂的作用，也是温涩，温中来收涩、收敛，这个方子，还用了什么呢？就是附子配白术，温阳健脾以摄血，针对病机，虚寒便血，附子是炮附子，温阳，再加上白术的健脾，地黄，这里面就看你怎么用，比方说，为了滋阴养血，就行用熟地配阿胶，滋阴养血以止血，甘草，这是生甘草，量也不用太多，甘缓以和中，关键，这个方子，既用了热药的炮附子，又用了苦寒的黄芩，《方剂学》里面，特别讲了黄芩的反佐作用，黄芩，你说它反佐，它这量用得也不少，请大家回去自己看《血证论》，因为我们现在讲血证，所以，唐容川的所有注解，大家自学，其中，他讲了滋补气血的，一派补方里面，实际上偏温，他又用了清法，就等于温、清兼用的方子，黄芩，你别看它起反佐作用，但是量大，所以有的时候呢，药局不能提供炒黄岑，你就单包黄芩片，让他（病人）回家自己炒一下，这个见铁器没关系，就是让他在大铁勺里，迅速地炒一炒，表皮黑了一层，掰开的时候，看药里边还是黄色的，这叫“烧存性”，就是起反佐作用，还能帮助止血，黄土汤就妙在温清两用，黄岑的反佐，尤其血不止，就是我说用，侧柏叶、侧柏炭偏凉的，也不行的时候，一定用炒黄岑，而且，在化瘀的问题上，我也说了，可用阿胶，你可以根据情况，失血程度重者，你若为了治其本，可用熟地配阿胶，象功能性出血的情况，你就别用阿胶，就不如三七，既化瘀，又帮助止血，用量开始可以大点，10克，一次就5克冲服，象你们这里，若是3克一钱，那就是用6克，两钱给一次，冲服一钱就行，这个方子，我觉得确实是，值得学习和运用的，时间关系，就讲到这，赤小豆当归散，我们当时讲狐惑病的用法，就是第一，得清热利湿，因此，它一定是，治疗湿热下注到大肠，这种近血。近血，一定得是符合，湿热下注的病因，以清热利湿，也有活血化瘀作用，方中有活血化瘀作用的，是谁啊？当归，赤小豆有排脓作用，赤小豆，一定得怎么样呢？用水浸了以后，给它萌出点小芽来，然后给它曝干，再研成散剂，这个因为讲过了，就不说了。 四个方在血证里面，柏叶汤是温中止血的作用，泻心汤，是清热、凉血、止血的作用，黄土汤是温脾摄血的作用，赤小豆当归散，清热利湿，活血化瘀。现在我想说的，既然是虚寒性的失血，又是要温脾摄血，为什么不用归脾汤，而用黄土汤呢？这在临床实践的时候，我曾经和学生专门要摸索摸索，归脾汤不是也可以引血归经吗？心脾两虚，月经量过多，用归脾汤、归脾丸，为什么一定要用黄土汤，黄土汤里面，我就说它特殊在哪呢？用温补的药物，但是，一定要有反佐的黄芩，它是以温补为主，但是，反佐的黄芩是独特的用法，是温清两用，若用归脾汤，干脆就是补益心脾，是从补脾的过程，达到引血归经的作用，这个黄土汤是温清之中，直接摄血，所以，它的止血效果，要比那个归脾汤好。如果是止血以后，说我这汤药吃得差不多了，怎么巩固疗效呢？用归脾丸来巩固疗效，可以的，因为它毕竟是属于虚寒，本是为虚寒，是血不归经，脾不统血的原因，所以是这样用，一定是急于止血的时候，符合这样的病机，不仅是吐血、衄血，包括便血，还有妇人的崩漏、功血，这都可以的。这黄土汤，我认为应用范围非常广。 今天一共讲了六个方证，下血里面，就这四个方证，正好是虚寒和实热，包括湿热，两大法门，在治法和原则上，也等于教给你了，现在，有关出血的脉证，首先看一下第5条，第7条我已经说过了，是酒客湿热，容易咳血。下面我请大家看，有关吐、衄、下血的，血证里面的脉证和预后，都属于三类条文，第5条原文，这讲的是，内伤吐血、下血衄血的，脉证里面，比方它说： “病人面无色，无寒热，脉沉弦者，衄，浮弱，手按之绝者，下血，烦咳者，必吐血”（三类） 讲了衄血、下血、吐血，不管是什么样的脉象，就是我们现在说这血证，至少在面色上，应该是㿠白无华，或者说是萎黄的，所以，叫做“面无色”，再一个，没有寒热，是说不涉及到血热，也不涉及到虚寒，结果出现了这吐血、衄血，关于它的脉证请大家自学，为什么这些脉象，能说明这个问题，这里面有阴虚阳浮，有阴虚不敛阳，有虚热等情况，请大家注意，就是有关衄血、下血、吐血，也就是吐衄和下血的脉证，第2条和第6条来说预后的，预后，需要有一个［校勘］，就是第2条，他写的： “师曰”，夫脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止”（三类） 预后问题我们不细致讲，第一，［校勘］，不是“夫脉浮”，是“尺脉浮”，遵照的哪一个啊？各个注家的都有啦，除赵开美的，包括俞乔本，程云来《医宗金鉴》，全都是同意，应该是“夫脉浮”，其余诸家本均作“尺脉浮”，因为什么呢？“尺脉浮”我们都讲好几遍了，如“尺脉浮为伤肾”，所以，这个地方，他就讲了不仅是，肾阴亏虚，相火妄动，包括下焦肝肾阴虚，都在其内，因为他现在叫你望目，所以在《讲义》里面，不仅说了肾阴虚的问题，可以衄血，那么，肝、肾阴虚，相火妄动，也会出现衄血的，还一类，就是肝有郁热，表现在眼目上什么情况呢？这里有两个［词解］，一个是“目睛晕黄”，一个是“目睛慧了”，表示他（病人）有衄血倾向的，或者说血还没止的话，他认为呢？一个是在望诊的时候，能够见到黑睛的周围发生晕黄，他讲的是黑睛、白睛交界的地方，就是结膜和角膜相接近的部位，变黄，晕黄，但是，绝对不是结膜黄染，这要区别开来，还一类，就是病人，自觉视物昏花不清，所以，和肝开窍于目的，病机有关系，是肝有郁热，上扰于目，导致的视物不清，这是关于“目睛晕黄”，“目睛慧了”，就是说经过治疗了，如果是眼睛晕黄没有了，那也就证明衄血止了，这是好的象征，这两个［词解］，本科生需要了解， “夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。” 还有一个条文，就是第6条，讲吐血的预后，这也是阴不敛阳，虚阳外浮，出现的一些情况，请大家自己看，特别是提到这个脉象，“数而有热，不得卧者”，是属于预后不好，属于血脱气亡，所以难治，预后不良，这是整个属于吐、衄、下血，血证的部分，讲完了。 下面，有关瘀血的内容，来看看，《讲义》上只有两条原文，来论述瘀血，当然，胸满的症也含在其中了，时间允许的话，我想给大家作一个综合的论述，来了解仲景对瘀血的认识，以及对后世，在理论基础上所起的作用。 首先看第10条，“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”（二类） “唇痿舌青”，这是在望诊上，首先点明，你得看口唇、看舌，这有无改变是瘀血标志，也可以说，非常有临床诊断意义，也等于教给你，首先要看唇的色、形、质，颜色上，它一定不是正常的颜色，应该表现发暗，发紫，“痿”呢，咱们那天讲《黄疸病》篇说，“痿者“怎么样啊，“萎也”，萎黄的颜色，实际这个“痿”，我觉得应该看口唇的形，有瘀血的话，这口唇表现，因为不荣，没有新血，瘀血不去，新血不生，不能外荣，所以，他那个唇形可能有些干瘪，可以理解成是“蒌”，或者是缩、瘪，这是唇形，唇色是什么样呢？应该瘀血的表现，色紫、暗，也有的表现象斑一样，颜色上不均匀，有深、有浅，有的时候，他（病人）都不容易发现，但是我们一望诊，他有的时候完全紫，象紫绀那就非常好认了，有的就表现为瘀斑，若舌青，也是青紫发暗，还是一个瘀血征象，这是表现在舌质上，舌尖、舌边，小的就是瘀点，大一点就是瘀斑，有的就会成片，还有的，比方说消渴病人，一伸舌，两大条，条索状的紫舌，也有那样的，还有的表现为舌面的瘀点，都应该含在“唇痿舌青”范围里，就是证明，他把瘀血的典型症状，从唇舌上点明了，这个条文，我觉得是一个临床诊断意义，非常明确的条文。这个特点，（“口燥，但欲漱水不欲咽”），张仲景总结得非常实际，口燥，既不是热盛伤津，又不是水液内停以后的津不上承，是瘀血所致，口燥的特点是什么呢？“但欲漱水”，就是含口水漱漱口，不想咽下去，我们书上那个条文，写的是繁体字的“嚥”，现在就可以写这个字“咽”，一样的意思，音、义完全相同，这就是瘀血内结的表现，是瘀血证的一个特点，一般脉证里面，这是一个特点，他点出来了，在这个地方，我请大家看一下注家的解释里面，比方说《心典》，在第一行的后面，讲的“口燥欲漱水者，血结则气燥也”，是用瘀血的情况来解释它，再一个特点，就是“无寒热”，这就是我解释它不是，由于热证、热邪伤津所致，不是那样，“无寒热”不是外感所致，而是再一次强调，这种“口燥，但欲漱水不欲咽”，是瘀血内结所致。 下面再说，就是脉的“微大”的问题，实际上就是脉来不流利，是涩脉的标志，迟嘛，脉来不流利，“微大”不是大脉，就是表现它，血行不畅的这种情况，我们书上说，脉象虽大，但是脉势不足，往来涩滞迟缓，这是血瘀证无疑，它把血瘀证的特点，全都在这里面给点出来了，之后，它又讲“腹不满，其人言我满”，我为什么，没讲第一个“胸满”呢？就是说，这病人有两种情况，一个是表示自觉胸满，另一个，他确实有胸满的情况，又说“腹不满”，“胸满”是自觉症状，“腹不满”也是病人怎么样，“其人言我满”，是他自己表述的，这是关于“胸满”和“腹满”，怎么认识？实际上，仲景对瘀血的论述比较多，特别是关于“胸满”、“腹满”，都有说法，在《伤寒论》里面，我们复习一下，“少腹硬满，小便自利者”，女劳疸的特点，“膀胱急，少腹满，大便必黑”，《伤寒论》里面还提到，“其人善忘，屡虽硬，大便反易，其色必黑者”，这一篇里面他又讲到，“胸满，……腹不满，其人言我满”，为什么又要说“腹不满”呢？就是在望诊上，包括他自己也是说，“我肚子不是很胀，但是，我就觉得满”，外形上根本也不存在，膨隆胀大的表现，这都是瘀血内结所致。关于“胸满”，还是这个情况，一共有几种原因造成的，《医宗金鉴》的注解，请大家看一下［选注］，我觉得真是，注家也动脑筋了，为什么来鉴别诊断，这种“胸满”、“腹满”，是瘀血证，而不是其它原因所致，请大家看《医宗金鉴》，“表寒无汗，胸满而喘者，风寒之胸满也”，这是风寒所造成的胸满，它必定得兼喘，这是一类，第二类是属于实热内结的，“里实便涩，胸满烦热者”，他说是“热壅之胸满也”，就是胸满得有烦热，是指的实热证，实热壅盛表现出胸满、烦热，若是里实热结所致，他前面也真说了，是“里实便涩”，就是便秘，里实便涩，那就是里实热结了，那得是用承气法了，这是胸满兼有烦热，还得兼有便秘，这是第二个类型的“胸满”，第三个类型，是属于停饮的胸满，“面目浮肿，胸满喘不得卧者，停饮之胸满也”，这个我们都刚刚学过，《痰饮》篇里涉及，第四类，属于气滞胸满，“呼吸不快，胸满太息而稍宽者”，是属于气滞的胸满。第五，就是我们这条所要说的，“病人无寒热他病”，没有外感，也没有热盛，“惟胸满”，但是标志在哪里呢？“唇痿、舌青、口燥，漱水而不欲咽，乃瘀血之胸满也”，所以，《医宗金鉴》，它专门有《订误·金匮要略》，我觉得它这个分析，就是带有鉴别诊断之义，很值得参考的，这就等于帮助我，分析了这一条原文的主要内容。我为什么，不把“无寒热”写进来，而写了这四条？我认为，到现在来说，也是临床诊断医学的，一个很重要的标志，这四条就是一般瘀血脉证，特别是对于“唇痿”的问题，我认为是，描述口唇色、形，就是他口唇色萎而不润泽，一定是这样的。 11条，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。”（二类） 这里，我觉得一个是“如热状”，口还渴了，比原来的，“但欲漱水不欲咽”稍重，发展到口渴症了，这是一个，再一个，就是脉象上，反而怎么样呢，还无热了，这叫“阴伏”，“阴伏”是什么概念？这一条我这么讲，作为有瘀血的病人，他“如热状”，象是热证，因为他自觉心烦、口干、口渴，你说象不象个热证，象。但是“如”，不是，“如热状”，张仲景在用词上非常讲究，告诉你，不要被假象迷惑，这是瘀血证，是瘀久化热了，郁热不得宣泄，他才口干、口渴、心烦，不是真正的热证，是瘀血证，而且是瘀久化热，因此，11条的证，要比第10条的证重了，10条是讲了一般瘀血的脉证，现在讲瘀血化热的脉证。再一个，“其脉反无热”是什么意思？“其脉反无热”，而且说“此为阴伏”，即热不在气分，而在血分，拿什么作标志呢？因为若在气分的话，那不得脉洪大吗？现在他拿一个“反无热”，说脉不是热象、洪大的脉，这一定是从脉上说的，所以，这就是，瘀血阻滞日久以后，瘀而化热的表现，是血分所致，这就是在脉象上，体现不出来热盛的洪大脉，是一种瘀血的脉，是涩脉，上下对举，这就叫“阴伏”。 关于阴伏，注家有这么四种认识，我简单说一下，（1），《医宗金鉴》说，“其人当得数大之阳脉，今反见沉伏之阴脉，是热伏于阴，乃瘀血也”，这个基本意思，符合我刚才说的，就是它认为是，热伏于阴，在血分，是“瘀血也”，（2），曹颖甫说，“阴血内伏，则脉不奋兴”，就说它脉不可能那么快，认为应该指脉而言，因为它连着，“其脉反无热，此为阴伏”，这是曹颖甫的认识，（3），就是尤在泾，他说：“阴伏者，阴邪结，而伏于内也”，他把阴邪说得，不是那么明确在瘀血上，（4），黄树曾，在他的《金匮要略释义》里面，他说：“血属阴，血瘀于内，故曰阴伏”，所以，四个注家，《医宗金鉴》和黄树曾，都是说到瘀血上了，但是，直接来回答，什么叫“阴伏”，我认为，黄树曾的说法比较正确，直接来说，“因为血属阴，血瘀于内”，就叫做阴伏了，因此，既然有瘀血不去，在我们中医的基本理论里面，包括《内经》里，提出来主要治法，就是“留者攻之”，“血实者宜决之”，因此，你就是采取攻逐瘀血的办法，什么方？桃核承气汤、抵当汤、抵当丸，就是这一。 关于瘀血的部分，我想给大家简单总结一下，如果从第10条，来讲它的脉证的话，我觉得，还应该综合仲景著作里面，所体现的内容，比方我们《金匮要略》里面，提到了干血劳，“经络营卫气伤，内有干血”，干血是指的瘀血，那不是因虚而致瘀吗？还有，就是《伤寒论》里面，提到蓄血证，蓄血也是瘀血，将来我们学《妇科三篇》，里面的桂枝茯苓丸证，他提到的“衃血”，衃血也是指的瘀血而言，当然《内经》的理论之后，还有积血、留血、恶血、死血等，这些都是指瘀血而言，在发病的问题上，我觉得可以考虑有这么几种，一种是血液运行不畅，它瘀滞于脏腑，或者是停积于局部，这在我们前面所讲到的都涉及了，就是血液运行不畅，瘀滞于脏腑，或者停积于人体局部。第二，就是血液不循脉道，妄行于脉外，但是又没有流出之血，是一种“离经之血”，比方说象外伤，没破皮，也没得什么，但是，你能看他皮肤，青一块、紫一块，瘀血在内，是它溢于络外了，这是最多见的，比方我们看阴阳毒，升麻鳖甲汤加减两个方，我们为什么总结它功效，叫做清热解毒、活血化瘀呢？因为它“面赤斑斑如锦文”，皮下的出血形成了斑疹，这都是属于这一类。第三，就是污秽之血，比方说妇科里面，我刚才讲到崩漏下血，属于污秽，象高脂血症的这一类，在中医里面，可以按照污秽之血、瘀血，这样来对待，所以，活血化瘀药，包括刚才讲，为什么大黄，是一个泻下药、泄热药，又是活血、止血药？也可以考虑它能够降脂呢，就是因为它，还有化瘀止血的作用。第四，就是内结为血瘀，如出血性中风，包括疟母形成的癥瘕痞块，因为我们后面，还要讲一些，象鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸，所主治的癥瘕积块，那就是内结而成，现在就说，不是单一的瘀血，那是痰瘀互结，包括疟母，是和疟邪在一起，很复杂，就是说，涉及到瘀血的概念，非常复杂，我说的瘀血病证，总结一下它的脉证，除了舌诊是为主要标志以外，我觉得它应该还有一些，比方说： 1、疼痛，瘀血的疼痛，“通则不痛，不通则痛”，这在《血证论》里面也提到了，“瘀血在经络、脏腑之间，周身作痛”，它就是滞碍而痛，它的疼痛特点是，（1），疼痛，痛有定处，而且久而不愈，反复发作，针刺样疼痛，是它的一个典型标志，针刺疼痛，有的疼痛如刀割，也有说象钝痛、绞痛，都属于瘀血疼痛，（2），就是常常和气候、过劳有关，当寒风、阴雨这样的天气，或者过劳、情绪不好的时候，特别是表现为昼轻而夜重，这都是和瘀血相关。（3），“得温暖则舒，遇寒湿加重”，也是一个标志，这在前面，我特别在讲，冠心病、心绞痛的问题上，给大家讲了很多，都属于这一类。（4），那个疼痛，单纯用行气止痛药，疗效不显著，只能暂时地缓解，必须合活血药，才能取消疼痛，这是关于疼痛的问题。 2、发热，今天讲口燥，瘀久化热，就口渴，关于口燥、口渴的问题，和伴有发热，我认为，它毕竟是属于内伤杂病的，一种慢性过程，渐积而来的，所以，你一定要注意，瘀积的部位、病程，和耗伤气血的程度，要结合起来考虑。决定你选哪一类的药，比方瘀血在腠理、肌肉，营卫失和了，阻遏的气血，使血行不畅的一种表现，它可能是恶寒、发热，但是头不疼，绝对不是象外感那样，再发展，就是壅遏气血，气机被郁滞的情况，它一般的没有那种脉洪大的表现，一定伴发着脉微大而来迟，就是一种涩象，如刀刮竹一样，不流利了，再发展，瘀血，它最终是要耗伤阴血的，我们讲女劳疸的时候特别讲了，你看它的发热多有特点啊，不是“日晡所剧”，就是“薄暮即发”，微汗出，手足心中热，它一定要从瘀血考虑，热到一定程度就阴虚了，这都是临床应该注意的。在西医学里面，还有稽留热、弛张热、间歇热等，我们都可以参考的，你慢慢去摸索，反正阴虚热，是“夜热早凉”的特点，“口渴”的问题，就是说，应该是“但欲漱水不欲咽”，“但欲漱水不欲咽”，这是最大特征，到口渴的时候，实际他，病人也不喜欢喝什么凉饮，一定是这样的，因为他不是热盛所致。 3、就是健忘，包括《伤寒论》里面都提了，“其人喜忘者，必有蓄血也”，所以，精神疾患里面也是，健忘。 4、和精神神经症状，应该联合起来考虑，包括象外伤导致的，脑震荡后遗症也是这种，不是健忘，就是精神症状非常明显，狂、烦。 5、麻木，麻木的这症状，就是血不养肌肤，特别是四末，表现得血瘀，还是血虚，那就是根据具体情况，具体看了。 6、刚才我们条文里面，特别强调唇舌的改变，表现为青紫，我觉得，象皮肤的表现，眼目的表现，在大黄䗪虫丸证，条文里已经告诉了，叫做“肌肤甲错，两目黯黑”，这也是望诊，“望而知之，谓之神”，一看，看口唇、看眼目、看肌肤，这都是瘀血的表现，是我们仲景学说里面，特别提出来的。 7、就是经血不调，在经期上，不是提前，就是错后，再不就是经量涩少，时来时止，非常的不规则了，如果血色深，又有血块，那更是瘀血标志，那就好辨了，这到妇科篇里再说。 8、还有一类出血，因为瘀血而导致的出血，这是瘀血阻碍了血行，发生了血滞和离经外溢，这个瘀血性出血，它也有特征，刚才我说了血块紫暗的问题，你象肝硬化的呕血，那也是很突然的，但是，他（病人）的血色，显得特别深、特别污秽，是那那样的。便血也是那样，也可以辨别它到底有没有瘀血，痛经，还有产后恶露不行的腹痛，那也是很有特点的。所以，瘀血的疼痛，和出血，是伴发的。 9、积聚、癥瘕，特别是说有形之块，不只是你能够通过切诊，或者是腹诊诊断，当然是在腹部的肿块，我说现在结合近代医学的相关检查，也等于帮助你认证积块的部位，它和瘀血的关系怎么样，“结块，必有形之血也”，这是《血证论》，唐容川就是这么说的，“气不行不能结块”，只有“结块者，必有形之血也”，是瘀血造成的，我们在前面分析方子说，瘀血单独不行，得是痰瘀互结，因为血水互患。 10、就是咳喘，这是由瘀血阻滞气道，阻碍气机的出入，出现了咳、喘，我们看呼吸四病，我不是说嘛，别着急止咳，先着急化饮，化饮同时，你可以兼顾一下活血，很有利于改善症状。 11、在脉象上，特别就是涩脉，或者涩中带弦，或者是弦细的脉，关于方药的问题。 借此机会，我也说一下，因为我前面讲得比较简单，刚开课的时候，我就讲了植物活血药的那几类，现在我说，在活血化瘀药的选用上，第一类，通用的、一般的血瘀证，就是用桃仁、红花、赤芍、当归、丹参，这就是一般性的血瘀证所常用的药物。第二，就是行气消瘀药，行气消瘀作用，一个是川芎，再就是姜黄，还有，比方为了治肝病，你可以考虑到郁金配姜黄，玄胡配姜黄，再就是三棱、莪术了，这都是属于行气消瘀，效果非常好，比方说，活络效灵丹，丹参、当归，配乳午、没药，如果是脾胃不好的人，用乳香和没药，他有反应，胃有刺激症，所以，你一定要根据具体情况应用，我认为，行气消瘀法，对肝胆疾病，特别是胃的情况，要注意选药。第三，就是通络散瘀药，如穿山甲、汉三七，姜黄也是这样的作用，通络散瘀，再就是苏木，你没看治跌打损伤的方药，有苏木。第四类，也就是常用的，破瘀通经的药，这一类的药用得比较多，特别是在妇科，包括骨科、外科的外伤这一类，象生蒲黄、生五灵脂，失笑散的成份本身就告诉你了，活血破瘀还能通经、还能止痛，妇科里面常用的，象王不留行，刘寄奴，坤草（即益母草）、当归，川芎、牛膝、地龙这一类药，都属于破瘀通经，也有很好的止痛作用。第五类，就是祛瘀破癥的药，这是用于治疗有形之痞块，我觉得，在前面讲的，三棱、莪术、桃仁、红花不行，你就选用虫类药，如水蛭、虻虫、䗪虫（土鳖虫）。第六类，止血化瘀药，“瘀血不去，新血不生”，他（病人）还是出血，你怎么办呢？止血消瘀，首选三七，汉三七，再就象茜草炭，都不用多，5克或10克，就有了化瘀止血的作用，再就是炒蒲黄，也有这样的作用，当然，你得分药性是偏寒、偏凉，还是偏温、偏热，这得区别对待，再就是藕节，我觉得，象昨天讲的，那个肝病挺严重的病人，你想活血，又怕他出现出血倾向，你就配点（老节）藕节就行。第七类，凉血散血药，这就象丹皮、丹参、赤芍、郁金，就属于凉血散血，能够行瘀的药。第八类，就是化瘀利不药，我已经说过了，益母草、泽兰，化瘀利水。第九类，活血补血药，活血补血药里，比方说，当归、鸡血藤、丹参，对四肢麻木来说，用鸡血藤，你象我们讲黄芪桂枝五物汤，他说的“一方可以加人参”，我认为，加鸡血藤，30克或50克，效果很好，补阳还五汤，你能不能加上鸡血藤啊？也行。第十类，祛瘀止痛药，我刚才已经说过了，乳香、没药、红花、五灵脂、三七，再就是血竭，骨伤科愿意用，象妇科里面，用血竭也非常好，苏木也行，这是祛瘀止痛类。第十一类，是属于散血消肿的药，象大、小蓟，赤小豆，鹿角霜，鹿角胶，都可以的。 好，这堂课下课。 第68讲 同学们，我们上课，关于用活血化瘀药的问题，还应该结合瘀血的部位，如病在上肢加桂枝、还是桑枝，那就得根据寒温不同而定，偏寒性选桂枝，偏温性选桑枝，这都是属于普通常识，我就不介绍了，我觉得结合我前面讲的，几个和瘀血相关的大篇，包括后面三篇论妇科病，我想着重讲，在胸胁、脘腹和少腹部位上的，选药：1、胸胁部位的瘀血，应该重用赤芍、川芎，也可以配行气药，象柴胡、青皮、陈皮，包括枳壳、郁金，有的还可以配桔梗，这就是在胸胁部位的瘀血，加强化瘀力，重用赤芍和川芎，也可以配用行气药，象柴胡，青、陈皮，枳壳，郁金，桔梗等。2.在脘腹部的瘀血，特别是癓块，虫类药不说了，还应重用桃仁、红花，乳香、没药，浮香、没药药量再重，不能超过15克，就是10克或5克就行，要问他（病人）的胃怎么样，配香附、乌药这样的药物，作用于脘腹部，帮助止疼、行气，特别和肝相关的，香附、木香类药要用。3.在少腹部位的瘀血，就是因为妇科病里面，（1）瘀血和寒有关的，象官桂、小茴香，包括刚才讲过的，艾叶、炮姜这样的药可以用，象失笑散，看你怎么用，取其化瘀作用一定要用生的，（2）就是瘀阻，肺气上逆，呼吸四病里面的咳、痰、喘症状，我上次给大家介绍的，桂枝茯苓丸，可以用，实际上，你应该用三七，或者是旋覆花。（3）特别是瘀积，而肝脾肿大，胁痛的病人，应该用丹参、郁金、地鳖虫、九香虫、鳖甲，这是目前对于防止肝纤维化，以及肝硬化治疗当中，都是这样的，重的，也可以用水蛭，研成粉末；也可以水蛭煎煮，水蛭煎煮用，价格就有点太贵了，方方那么开，可惜，但是，我现在就叫病人，先用水煎水蛭，用这7付药以后，别把药渣子扔掉，把它留着，再自己想办法将其研成粉末，这样药源比较能被充分利用，而且还能减轻他（病人）的经济负担。 下面，我想提供给大家参考的，就是把化瘀法给大家简单归纳一下： 第一个，就是属于本法，活血化瘀法，它适合于治疗跌打损伤，引起的瘀滞疼痛，包括癥积、痈肿、产后瘀血腹痛，就是用本法，活血化瘀法。 第二，行气活血法，就是行气药和活血药合用，针对气滞引起的瘀血，一般的慢肝、肝硬化这类，症见胸胁疼痛、肝脾肿大，符合于这个。 第三类，就是益气祛瘀法，补气药和活血药针对气虚血瘀证，典型的方就是，黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤。 第四类，温经祛瘀法，是温通经脉的药，和活血药合起来用，这应该适合因寒而血瘀的，寒性瘀血阻滞证，这是以生化汤为代表的方，作用是活血化瘀，温经止痛。将来我们女科篇里面要讲，温经汤，那更全面，当然，《中药学》，《方剂学》里面，有大温经汤、小温经汤，之后具体再说。 第五类，清热祛瘀法，清热药和活血化瘀药合起来，对于瘀血阻滞偏热的，张仲景有个典型方，桃核承气汤。 第六类，养血祛瘀法，就是养血药和祛瘀药合用，对于体弱又失血过多的病人，表现为血虚，体质情况不太良好，特别是对于血瘀病的这一类病人，一定要考虑用滋阴养血补血的药，要兼加活血化瘀药，特别是急性粒细胞白血病，包括再障（再生障碍性贫血），都是这样的，至少你得记住“归、芎、芍”吧，还有地黄，四物汤。 现在讲第七类，祛瘀止血法，止血药和活血药合起来用，是为了使它瘀血去，而新血得生，达到止血目的，这就是以“失笑散”为代表的，包括讲升麻鳖甲汤，也是活血化瘀，达到去斑作用，当然，它又符和在什么法上呢？与清热解毒药的合用，所以，DIC（弥散性血管内凝血）的病人，就得这么用。 第八类，软坚祛瘀法，就是软坚散结的药加破血逐瘀药，显而易见，就是对有形之痞块、癥块，要软坚散结，如大黄䗪虫丸，鳖甲煎丸，都是《金匮》里讲的。 第九类，就是渗利祛瘀法，或者叫做化瘀利水法，在我们《金匮》里面，利水药和活血药合起来用，我上次介绍了当归芍药散，还有一个就是桂枝茯苓丸，妇科三篇里还有大黄甘遂汤证，属水血互结于室的，都是用化瘀利水法，我讲血分、水分的时候，讲“小调经散”，也属于这一类，那就得先活血，同时又得通利水道，血府逐瘀汤加五苓散也可以，两方合成，这种复方也同样能达到，利水药和活血药的合成作用，也可以叫做协同作用，所以，对治肾病的水肿，是值得考虑的，确实有利于水消肿，也有利于他的疾病康复。 第十类，解毒祛瘀法。解毒祛瘀法，就是我刚才提到升麻鳖甲汤，对于感染性的疾病采用的方法，还有，就象肠痈，有大黄牡丹汤，属于这一类，清热解毒，活血化瘀，对于痈肿，《千金》苇茎汤有没有这作用啊？有。桃仁，瓜仁排脓，当然，它那里面清热解毒作用，是用泄热的、苦寒的，大黄配合桃仁、冬瓜仁类药。 第十一类，祛瘀止痛法，这就是王清任所创制的，那一系列“逐瘀汤”，有身痛逐瘀汤，血府逐瘀汤，少腹逐瘀汤，通窍活血汤等，包括我说的活络效灵丹、失笑散，等方，都是这一类，就是善用乳香、没药、玄胡、灵脂，有较好的活血止痛作用。 第十二类，通窍活血法，象对于昏迷的病人，出现的动血、发斑的情况，《温病学》已经强调了，就是清营凉血药和活血药合用，对于热闭心包的昏迷疾病，可以采取鼻饲法，给安宫丸、至宝丹等，或者为了帮助，患有皮下出血病人的，斑疹退掉，用犀角地黄汤。最后，就是对癫狂这一类的病人，精神神经系统疾病的，严重癫狂症，包括脑震荡的后遗症严重者，就安神药和活血药合用，特别治疗头部的外伤，当他（病人）不醒人事、头痛，甚至口鼻出血，就用祛瘀定志法，我觉得，我们哈尔滨的康复医院，对于植物人的促醒，他们是综合疗法实践，已经很受海内外欢迎，名声很大，他就是采用芳香开窍，醒神药促醒，再就是综合疗法，包括跟他象正常人一样的对话，呼唤他，再加上西药的，一些抗炎控制感染，并发症的问题，再就是我们中医的针灸、按摩，让他被动的运动，不然，病人肌肉萎缩，神经进一步的受伤害，这都获得很大成功，有的人大概昏迷长达半年以上，醒过来简直是奇迹，所以，中药很有潜力。 活血化瘀药，在我们今天学的原文里，只短短的两个条文，但是，全书里面所涉及的方剂很多，当我们讲完最后三篇的时候，请大家自己整理一下，有关活血化瘀法的方剂，都符合我这里面讲的哪一咱治法，是什么药和活血化瘀药的配伍，发挥了协同作用，时间关系，就讲到这。 小结 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 ┌概 念┬惊──发于外，有所触，指惊恐，精神不定，卧起不安（01） │ │悸──在于内，无所触，自觉心中跳动 惊│ └惊悸──精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁 │病因病机┬惊──“寸口脉……动则为惊” 大惊卒恐，血气逆乱（01） │ └悸──“寸口脉……弱则为悸” 气血不足，心失所养 悸│辨证施治┬火劫致惊，心阳不足 │ │ ──桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤──通阳镇惊安神（12） └ └水饮致悸──半夏麻黄丸──蠲饮降逆，宣通阳气 瘀┌瘀血脉证：唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟 │ （兼）胸满，腹不满，其人言我满（10） 血└瘀血化热脉证：烦满，口干而渴，其脉反无寒热（11） ┌血证概念：血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致 │病因病机┬火热亢盛，迫血妄行（？）湿热──酒客（07）近血（16） 吐│ └脾气虚寒，气不摄血（？、？） │主 症：吐血、衄血、下血（近血、远血） │脉证与预后： （5、2、6） 衄│辨证施治 │ │虚寒吐血┬主症：吐血不止（血色浅淡，面色苍白或萎黄，精神痿弱 │ │ │ 舌淡而润，？？？？？？无力） 下│ │ └方治：柏叶汤──温中止血（14） │ │热盛吐衄┬主症：吐血、衄血（血色鲜红，心？不安，？？？？ │ │ │ ？？？？，舌红？黄，脉数有力） 血│ │ └方治：泻心汤──泄热凉血止血（17） │ │虚寒便血┬远血：下血，先便后血，此远血也（多位于小肠、胃、因为距肛门较远） │ │ │主症：先便后血（血量多？？？？？？？？？？？？？ │ │ │ ？？？？？？？？？？？？？？？？） │ │ └方治：黄土汤──温脾摄血（15） │ │温热便血┬近血：下血，先血后便，此近血也（多位于大肠、直肠，因为距肛门较近） │ │ │主症：先血后便（血量少？？？？？？？？？？？？？ │ │ │ ？？？？？？？？？？？？？？？？） └ └ └方治：赤小豆当归散──清热利湿，活血化瘀（16） 十六篇讲的，是惊悸，吐、衄、下血、瘀血，是血证，又提到了瘀血的伴发症胸满症状，首先说概念，我已经给大家讲到了，作为第1条提供的是从脉象上，什么叫“惊”呢？发于外，有所触，指惊恐，精神不定，卧起不安。“悸”，是在于内，无所触，自觉心中跳动。“惊悸”总的概念，按照五版《讲义》的要求，叫做精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁。病因病机，惊用“寸口脉动”来概括的，就是指的什么病因病机呢？大惊卒恐，血气逆乱所致。悸呢，“寸口脉弱”为悸，气血不足，心失所养所致。今天我已经给大家归纳了，悸，不完全都是属于虚证，但是，他所出的方剂对我们有启发意义。辨证施治里面，火劫致惊的，因为它导致心阳不足，因此，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，简称桂枝救逆汤，我给大家分析，去芍药，为什么？加蜀漆，和我们讲过的蜀漆散含义上有所不同，但是，整个方剂作用叫做通阳镇惊安神。水饮致悸的，用半夏麻黄丸，蠲饮降逆，宣通阳气。 瘀血的脉证，两条，叫做“唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟”，兼有“胸满”，“腹不满，其人言我满”。“其人言我满”，是跟着“腹不满”的，也就是说，他（病人）有胸满，和腹满的情况。瘀血化热脉证，就比这一条的一般脉证重了，重在哪里呢？烦满，口干而且渴，从口燥发展到口渴，其脉没有热象表现，这叫“阴伏”。为什么？瘀血内结所致。 吐、衄、下血证，同为血证，血证的概念，血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致。病因病机，有两大类，一个是火热亢盛，迫血妄行所致，一类呢，脾气虚寒，气不摄血所致。其中点出来，“酒客”属于湿热之体，还有一类，湿热下注出现的近血，仍然按照火热亢盛，迫血妄行的病因病机认识，主症就是吐血、衄血、下血，作为“下血”，就是便血里面，有近血、远血之分，近血、远血的概念和病因病机，包括它的代表方剂，大家要记住。有关脉证和预后，5条、2条、6条，属于三类条文，大家一般了解，有一个［校勘］，“尺脉浮”的问题，包括有出血征象的人，其面色薄，我们在《虚劳》篇里面，讲亡血的病人，其面色薄，这里是讲的面色比较淡薄。 辨证施治里面，虚寒吐血主症，为“吐血不止”，给大家补充了兼有的一派虚寒象，主方就是柏叶汤，温中止血。热盛的吐衄，主症吐血、衄血，兼的是实热证的表现，用泻心汤，泄热凉血止血。请大家注意，不要因为这两张方子源于条文上，是“吐血不止”和“吐血衄血”，我说，只要符合这样病机的失血证，两张方子都可以用的，而且，目前在临床上应用得比较广泛。虚寒便血，远血，“下血，先便后血，此远血也”，多位于小肠、胃、因为距肛门较远，所以叫做“远血”了，主症，先便后血，在血量上和伴发症上，也一定要伴有虚寒的情况，才能用黄土汤，温脾摄血。请大家注意，黄土汤，和归脾汤、归脾丸之间的关系，比较。温热便血，近血，“下血，先血后便，此近血也”，多位于大肠、直肠，因为距肛门较近，所以叫做“近血”了，在主症上，先血后便，量和颜色上，以及兼症上，表现得湿热偏重，所以，用赤小豆当归散，清热利湿，活血化瘀。 整个十六篇的内容讲完了，下面，我们进行第十七篇的讲解。 呕吐哕下利病脉证治第十七 一、概述 1. 1.病位──胃肠──脾、肾阳不足、肝胆病变 2.病因病机相似 3.方证互补，《伤寒论》、《痰饮》篇 2.概念 下利┬泄──溏，时作时止 │泻──水样便，洞泻 └痢疾──里急后重，（脓血便） 下利赤白 3.病因病机 胃反 积热 二、原文分析 （一）成因与脉证 第2条 论饮邪致呕 第3条 论虚寒胃反 趺阳脉┬浮─无力─虚──胃阳不足┬ └虚──伤脾──脾阴亏虚 ┘ 脉┬紧── 胃寒脾燥→不磨 └涩──津亏而燥 宿谷不化 治病大法 门梗阻 贲门失弛缓症 本篇讲的《呕吐哕下利病》，实际上，呕、吐、哕，下利包括泄泻和痢疾，1.在病位上，都是胃肠的疾患，胃肠的疾患，2.从脏腑辨证上，（1）它应该归属于脾，与脾的升降失常关系比较大，但是，（2）也有一类就是属于肾阳不足，也可以发生呕、吐、哕、下利病，（3）还有的和肝胆病变有关，《讲义》上提到的，是说和肝胆疏泄不利有关，我觉得，单纯来理解是肝胆疏泄不利不够，是肝胆病变，因为目前临床上，我们看到很多的疾病，能够出现这些呕、吐、哕、下利，因此，根据病位的情况，包括脏腑辨证上的病因病机，有相同，就是等于我说，在病因病机上，有相似处。这相似的地方，我说责之于脾为主以外，有的涉及到肾阳不足，有的涉及到肝胆病变，因此，可以归为病因病机有相似的地方。3.就是在方证上，可以互补，本篇是简单比较大的，一共47条原文，47原文，和《伤寒论》的重复，涉及到太阳、阳明、厥阴，三个篇章的方子，还有，就是和《金匮》里面的，《痰饮》篇有重复条文，所以，整个的情况看来，47条原文，比方前23条，就是涉及呕、吐、哕的内容，后24条来论下利，“哕”的内容比较少，就三条，就是第7条、22条、23条，就这么三条，呕吐的内容最多，涉及的方子最多，呕吐涉及了13方，但是你一看，都似曾相识，或者学习过了，就是我说，在重复篇章里全见过，13个方子里，文蛤汤有争议，剩下那些方子，都是很熟悉的，或者大家都能够，在《方剂学》、《伤寒论》，包括《痰饮》篇等几篇里面，已经学习过了，他（仲景）为什么要在这里重复呢？就是为了使内容更加系统，便于专题研究、也便于掌握，使之利于临床应用。 下面，我就想谈一下这几个概念问题，首先来说呕吐，呕和吐，严格来说是有区别的，《中医内科》里面也强调了，“呕”，一定得是有声有物，有声有物才能叫做呕，吐呢，有物无声，但是，在病位上，都因为它同属于胃，有的时候，呕和吐是并发的，因此，不容易严格区分，这因为是常识，咱就不多说了。关于“哕“的问题，在十五篇讲黄疸病的时候，我曾经讲过一个变证，“哕者”，用小半夏汤，也特别讲了，小半夏汤是属于，温胃化饮，降逆止呕的方子，显而易见，那个“哕”就是由胃寒所致，今天我要来说的，就是“哕”在名称上，有一个阶段性，在《内经》里面，它有好多篇章涉及到“哕”，比方《灵枢·杂病篇》、《素问·宣明五气篇》、《灵枢·九针论》，象《灵枢·九针论》、《素问·宣明五气篇》，直接就说，“胃为气逆，为哕”，所以，也等于就确定了这个“哕”，病位在胃，病机就是胃气上逆，还有《灵枢·口问篇》也提到了，“哕”的问题，在我们《伤寒论》里面，380条和381条，就遵照《内经》所说，380条讲的，误汗伤阳，胃寒致哕，“所以然者，胃中寒冷故也”，381条说，“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”，这一条拿到这一篇里来了，重复说明治哕证，首先得搞清病位，“视其前后，知何部不利，利之即愈”，关于这个篇名，仲景时代，他对“哕”，就是刚才我所讲的，胃寒，致胃气上逆，一直到什么时候？哕变成和呃逆能够并称了呢？是在宋以后，宋以后也不是特别明确，因为朱丹溪发明了这么一个词，叫做，第一，它是属于“哕”，第二，叫“咳逆”，现在我们说，咳逆应该属于肺系的一个病证，“咳逆上气”，“咳逆倚息不得卧”，小青龙汤证，但是，他认为，这也属于这个范围，说是包括在“哕”里面，我们就提供参考，它出现了这样一个含混的称谓，所以，到明代以后，就把“呃逆”和“哕”，统称为“哕”，哕逆，我上次讲的小半夏汤治哕逆，就是说，在病名的问题上，在明代以后，把“呃逆”也叫做“哕”，而且分类成六种，叫寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃，和虚呃，脾胃虚寒，仅仅是呃逆当中的一种类型，所以我说，为什么张仲景时代叫“哕”，就是因为他那时候这么认为的，属于病位在胃，而且是胃气上逆，多是胃寒所致，就是这样，所以，小半夏汤为什么能够治疗黄疸的变证？就是因为这个，讲清楚了。 下利，包括泄泻、痢疾，但是，对他（仲景）当时的认识，是泄、泻，这个xie，他都是有区别的，第一个“泄”，标志是大便的溏泄，时作时止，所以，有的时候，结肠炎有一类就是，结肠炎当然也分好几种，我现在说中医的，我们不说别的，就说溏泄的这一类，是属于这个“泄”，要说水样便，就属于这个“泻”，尤其有的时候，它可能是如水下注一样，那么，《病机十九条》里，还强调“暴注下迫，皆属于热”，那是其中一类，但是，水样泻，也可以称之为“洞泻”，都是用这个“泻”来表示的，所以，它基本上都是属于水谷不化，属于泻证范围，作为一般地来说，泄泻也有腹痛的情况，但是，它没有里急后重，一定是这样。泄泻，比方说，他因为便的次数多，肛门有不舒服的感觉，或者伴有肚子的疼痛，那是比较轻微的，或者说各种表现，但是，绝没有里急后重，而痢疾，它一定在初起的时候，里急后重为重，这个症非常地显著，是痢疾的标志，再就是脓血便，中医的名词叫“下利赤白”，对痢疾就不说了，关于分型的时候，我们结合具体的条文吧，关于这一篇的概念，我想就说到这。 病因病机的内容，（1）呕证的病因，偏重于水饮多，实热少，（2）吐证的病因，虚寒多，实热偏少，这就是根据它综合了，47条，23条来说呕、吐、哕的，它这是吐证里面的病因，①虚寒偏多，实热偏少，②就是肝胃不和，肝胃不和，它基本上是从积热上来分析，肝胃不和，由积热所致。（3）特别应该值得注意的，就是他提出了“胃反”的病名，我们对于条文，包括讲完以后，大家要知道它的特征，叫做“朝食暮吐，暮食朝吐”，而且主方，用大半夏汤，要知道大半夏汤怎么组成的，起什么治疗作用，胃反的病因病机，特指是虚寒和水饮所致，要不它怎么难治呢？比别的重了呢？它是把水饮和虚寒合在一起，病情就较单一的复杂了，时间关系，我就说到这，这是胃反的病因，简单来说胃反的病机，胃气不和所致，胃气不降，那当然它就得上逆了，朝食暮吐、暮食朝吐，存不下，和“水入即吐”，是怎么回事，这都得具体讲的时候解释。（4）溏泄的病因，多属脾虚，而且有的是脾肾俱虚，所以，它出现便溏不说，时间还久，恢复得慢。（5）水泻的话，要具体分析，这个“泻”，我说指洞泻的那一类，水样便，甚至如注，什么样好治啊？急性的好治，一般来说，多数属于实热或湿热，象急性胃肠炎，就是初起是实热为患，没得到恰当的治疗，它就会转化了，由实转虚了，这时候，饮食的习惯，包括形体消瘦等体征就明显了。所以，脾胃虚弱，再重的话，就该耗伤气阴了，这就是整个的病理转化过程，是一个必然趋势。泄泻，在方治上都有具体说明的。痢疾，十七篇也是讲的，初起多侧重于湿热，对湿热痢疾，有著名的方剂，白头翁汤，这是非常典型的，稍久的话，易转成脾胃虚弱了，脾胃虚弱之后，具体病位虽然是在肠，但是和肝血、和肺气失调，甚至于和脾肾功能紊乱都有关系，痢疾的内容就显得很复杂了，由于它涉及得比较广，所以，在第1条和第6条里，把《伤寒论》里面的内容重复进来，实际上，要强调呕吐还有治疗禁忌的问题，所以，要审因论治，比方说，不能“见呕止呕”等，都是在这个条文里面来体现的，但是，为了突出方证的治疗，辨证施治的规律。 我们现在按着呕、吐、哕，前23条的内容，给大家先综合它的辨证施治，一、看呕吐类的内容，首先是成因与脉证，这部分一个是第2条里面，讲了由饮邪导致的呕吐，我一念原文，大家就明白了，看看是不是已经学习过了，饮邪致呕，2条： “先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。”（三类） 正好是十二篇里面，属痰饮呕吐，我说这也可以简称为“饮呕”，为什么算狭义痰饮的范围里呢？因为上下两条都叫做水停心下，“心下有支饮”，作为“此属饮家”和“此属支饮”，都告诉你，就是水停心下以后，旧饮没去，新饮又生，这个时候拿什么来判断呢，就是看它（呕）和渴之间的关系，呕，如果能把饮邪驱除一些，就会减轻一些症状，我说呢，不在于渴和呕是辨证关键，辨证关键是“心下痞”的症状，脘腹胀满的症状，是不是能最终解决，那才能证明，饮邪是否尽除，但是，这两个条文，从《痰饮》篇的饮呕完全搬过来，实际上，他教给你的是，如何辨别痰饮到呕这种呕吐，和水饮所作的这种呕吐，怎么鉴别呢？可以拿渴与呕的先后顺序来鉴别，我认为，重点是要解决恶心、脘腹痞闷，胀满症状，这是最主要的，所以，方证上就不重复了，这种呕吐，有痰饮所作的，有口渴症、有心下痞证，用小半夏加茯苓汤，不重复了，这是一类。第二，就是虚寒的“胃反”，虚寒胃反，第3条原文，论虚寒胃反： “问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”（三类） 这是通过脉象来分析胃反的病机，前面这段话，我觉得，在十五篇讲谷疸的时候，已经说过了，当然，那个是按照趺阳脉来分析的，至少来说，数脉为热，胃热的话，他（病人）应该表现什么特征呢？消谷善饥，也可以叫做消谷引食，因为胃热所致，吃得多，比方我们在讲十三篇，消渴病的时候，“中消”的特点，也叫做“热则消谷引食”，现在，他不是来强调吃得多的问题，而是要强调出现呕吐是为什么，我们来看，“发其汗，令阳微”，哪阳微了？胃阳，所以，误汗伤阳致胃中的虚冷，必然导致呕吐和，膈上胸中的宗气不足，宗气是什么？已经说过好几次了，胸中的宗气，要是现在出现了阳微，那么，“膈气虚，胃中虚冷”，所以，有虚阳浮越的虚热表现，这种脉象，叫做虚数无力的脉象，是虚热脉象，它叫做“客热”，这个“客热”是假热，和真热相对而言的，这是它原文的意思，不是真热，是假热，所以，脉象是表现为，虚热证之细数无力的脉，这是一段，由于病人脉数，医生诊错了，把这种假热看到真热，用苦寒泻下药了，苦寒泻下以后，更伤及胃阳，所以，它也有“土虚木贼”证，就是“肝木克脾土”的一种情况，脉表现为弦，因此，胃阳虚衰的话，直接影响腐熟水谷的功能，不能腐熟水谷了，就出现了朝食暮吐，他只是写了这一个方面，他现在说不能消谷了，胃中虚冷，而表现为“朝食暮吐，变为胃反”，所以，这个条文里面，简单讲了一下胃反病，是由胃阳衰微，不能腐熟水谷出现的朝食暮吐，这是一条，他这讲的是把假热，结果当作实热，用苦寒药误下导致的胃反病。 下面，我们再来看第5条，说胃反，第5条，它说： “趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”（二类） 等于给“胃反”下了个定义，什么叫“胃反”，就是，“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”，这是症状的描述，怎么来的？用趺阳脉虚说明，是哪虚啊？刚才已经说了，上一条就告诉了，是胃阳的不足，这里就是，这个“浮脉”，一定是浮而无力的，才能是虚，虚，刚才说，指胃阳不足；涩，刚才讲涩脉，是瘀血的表现，在这里面这“涩”，一个得当作伤脾来讲，条文就这么告诉你的，“伤脾”，这脾是怎么伤的，刚才我说了，误治后它不能腐热水谷嘛，脾的动化，包括脾阳都跟着被伤，“不磨”，是脾阴的亏虚，两相结合，既有胃阳不足，又有脾阴的不足，这在治消化道疾病的时候很重要，应注意这辨证，我们往往一考虑脾阳虚，就知道温补，而没有考虑脾阴的不足，包括胃燥的问题，他提到“胃反”，它为什么复杂了呢？不仅有胃阳不足，还有脾阴的亏虚，两相结合以后呢？胃寒脾燥，“不磨”就意味着不能腐熟水谷，因此，它就以什么症状为特征了呢？“朝食暮吐，暮食朝吐”完谷不化，它叫做“宿谷不化”，“朝食暮吐，暮食朝吐”，说它呕吐证的严重性，和它所特有的特征，早晨吃进去，晚上吐出来，傍晚吃的，第二天早上又吐出来，“宿谷不化”，和我们讲的宿食、食积、经宿不化，可不是一个意思，那个宿食、经宿不化，用消导法，或者是根据病势，用吐法、下法能够解决，“胃反”不那么简单。这里强调“脉紧而涩，其病难治”，为什么脉紧而涩，又难治了呢？紧，阳虚而寒，和前面说的一样，强调胃寒的问题，阳虚而寒，紧啊，为寒，涩，再一次来强调，这涩是什么问题呢？津亏而燥，这两种情况若并列在一起，出现矛盾了，上面是胃寒，底下又津亏而燥了，你说，你若为了解决胃寒，你就得温阳，温补法，温补过了，津不更亏了吗？滋阴的话，偏甘寒的药物，对胃阳不足也不利，所以，治疗出现了矛盾，他用脉象来表示趺阳脉若紧而涩，是这样的一个病因病机，若胃寒，出现什么症啊？因胃阳不足所致，上边是吐，底下津亏而燥，又便秘，大便不通，你想润下，用偏于甘寒的药，对胃寒的呕吐不行，那么，你要用温补的药，或者是温降的药去止呕，又对阴亏的肠燥便秘不行，因此认为是难治，治疗大法怎么办？我就具体来说，初起的时候，应该温养脾胃，降逆止呕，你不能不给病人治啊，朝食暮吐、暮食朝吐，这病就够典型了不说，它也确实是影响他（病人）正常饮食，整个机体状态就迅速的恶化了，所以初期的时候，应温养脾胃，降逆止呕。后期的时候，应当补养胃气，兼以滋脾润燥，因此，说难治，难治我们也得治，怎么办呢？就是补养胃气，同时兼以滋脾润燥，大半夏汤能不能起到这作用？等到讲16条的时候，再给大家介绍。 现在，我想讲和现代医学沟通的问题，让大家了解一下，它相当于什么病？应该说既有良性的，也有恶性的，第一，比方良性的，出现幽门梗阻，幽门梗阻的问题，有的是因为幽门狭窄，有的是先天因素，有的是术后所致，也有的是别的病造成的，特别是神经性的好说，为功能性，幽门狭窄或者幽门痉挛，这是属于梗阻现象，比如属于功能性的，包括象神经性呕吐，还一类，就是胃镜检查的时候，发现他（病人）贲门痉挛，贲门痉挛的话，西医就称它为“贲门失弛缓症”，这就是在胃镜的检查下，才能够排除胃癌，看到的是贲门痉挛，也可以叫做“贲门失弛缓症”，这都是属于良性，而且特别符合我们讲大半夏汤证的，条文要求，属于功能性的改变，再一类，就是属于器质性的，不管是贲门癌，还是合并食道下段的食道癌，那就是早期，越发现得早，手术越好，而且是综合疗法，可以延缓生命，不会出现转移。再一类，就是我上次提到的，属于噎膈范围里的，象贲门癌、食道下段癌，甚至整个食道癌，往下，贲门癌这样的合病，是两种不同的情况，但是，都属于癌症，属于噎膈范围里的，如果要用中药治的话，可以用大半夏汤，配我们《金匮》里的，旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤，可起到止呕降逆的作用，因为从病因病机分析以后，最终的病机是胃气上逆，你就得调和胃气，让它沉降才行，关于大半夏汤的组成，和它的药理研究，下次结合原文给大家分析。 好吧！下课。 |
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来自： 鉴益堂 > 《王雪华讲金匮要略》
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