急性胸痛的诊断与鉴别诊断

急性胸痛是急诊内科最常见的症状，急性胸痛病人约占急诊内科病人5%-20%，三级医院中的急性胸痛患者约20%-30%。

而且急性胸痛与呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统、骨骼肌等密切相关，可谓是一发而动全身。如下图所示：

全球第一家胸痛中心（CPC），于1981年，在美国巴尔地摩的圣安琪医院建立。至今，美国约有5000多家医院拥有胸痛中心，在此期间，英国、法国、加拿大、德国的医院也相继设立胸痛中心。

急性胸痛有以下特点：

急性胸痛有可能预示严重的不良预后；

急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；

急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。

那么，心内科医生针对急性胸痛怎么治疗呢？

总方针就是：对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出正确的处理。

首先识别出高危胸痛：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心脏压塞、食道破裂，快速纳入“绿色通道”。

在识别的同时，如何避免漏诊呢？

1.时刻保持对这些疾病的警惕性;

2.掌握这些疾病主要的临床特征；

3.鉴别这些疾病的合理流程；

4.能够提供必要的检查手段。

急性胸痛的胸痛来源主要来自三方面：一、胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；二、胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；三、腹部病变：胆囊炎，胰腺炎。

但有时，胸痛的部位并非疾病所在。因为各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉。有时脏器与体表某部位受到脊神经后跟同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉。

急性胸痛主要的分类，如下图所示：

心血管系统疾病：

冠心病、心绞痛

急性心肌梗死

急性非特异性心包炎

动脉夹层动脉瘤

肺部疾病：

自发性气胸

肺栓塞

肺炎

肺癌

胸膜疾病：

胸膜炎

胸膜间皮瘤

胸壁神经病变

胸壁疾病：

肋软骨炎

胸壁神经病变

消化系统疾病：

胃食管返流病

溃疡

食道肌肉痉挛

肌肉骨骼原因：

胸部包括许多肌肉、

骨骼、肌腱和软骨，

任何一成分损伤

都会造成疼痛

精神原因：

焦虑、抑郁

惊恐发作

可引起胸痛。

通常持续数分钟

至数天，

可为钝痛或尖锐痛，

常伴有气短、

不能深吸气。

那么，急性胸痛的诊断思维程序是什么？先询问病情，再进行体检诊断，最后进行救治。

询问主要询问什么呢？

1

年龄

青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；

青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；

中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。

2

疼痛的急缓

骤然起病：见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；

突然起病：见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食道破裂；

慢性起病：见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。

3

疼痛的诱因

劳累、饮食、情绪激动诱发——多见于心绞痛、急性心肌封死；

与咳嗽、深呼吸有关——多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；

4

疼痛的部位与放射部位

心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；

胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵膈疾病等；

一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气喘、膈下脓肿；

后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；

放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤

5

疼痛的性质

持续性痛

阵发性发作性疼痛

刀割样、针刺样剧痛

胀痛

闷痛

压榨样疼痛

6

疼痛的程度

7

疼痛的持续时间

瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；

2至10分钟：心绞痛；

10至30分钟：不稳定心绞痛；

30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛。

8

疼痛的加重与缓解方式

吞咽诱发：多见于食管及纵膈疾病；

运动后减轻：多见于心脏神经症；

休息和含服硝酸甘油减轻：多见于心绞痛

转动身体疼痛加剧：多见于脊神经后根疾病所致。

9

疼痛的伴随症状

胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；

胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；

胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；

胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿；

胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；

胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。

10

既往史

接下来就是体格检查了，体格检查要点有：生命体征、皮肤、颈部、胸廓、肺部、心脏、腹部、下肢。

心电图：

心律失常

冠心病

心肌梗塞

心包炎

肺梗塞等

化验检查：

血、尿、便常规；

CK、CK-MB、

TnT、Tnl、

D-dimer；

其他：血气分析、

电解质、血糖、

肝肾功能等。

X线检查（常规、CT、

MR）：

肺部炎症

肺梗塞

急性气胸

肺及胸膜肿瘤

大动脉夹层

心影大小及心脏搏动等

二维超声及血管

多普勒：

胆囊、肝脏、胰腺、

膈下脓肿等腹腔

疾病的鉴别

肺栓塞

大动脉夹层等

必要的辅助检查：

血常规

大便潜血

心肌酶学

ECG、X-ray

肌钙蛋白

腹部B超、心脏超声

D-dimer

主动脉螺旋CT

动脉血气

冠状动脉造影

做完一系列检查后就可以治疗疾病了。胸痛的急诊处理原则是什么？

1、快速排出高危险胸痛

2、不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。

本文转自微信号冠心病如何康复

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