正确理解止痛药“无天花板效应”

     近日，一位基层医疗机构的药师向笔者讲了他遇到的一件事情：肿瘤科医生给一位癌痛住院患者开了8盒盐酸吗啡缓释片(10毫克×10片)。药师审方时认为处方是超剂量，拒绝调剂。医生反驳说：“你们没有参加培训，癌痛用药‘无天花板效应’，应以患者不痛为标准。”继而再签名，让药房发药。这位药师问笔者，这个“无天花板效应”真的没有剂量限制吗？

    笔者翻了一下关于癌痛规范治疗的相关培训资料，确实有“吗啡类药物用于癌痛治疗没有‘封顶’剂量”的说法，因为大量临床实践证实，癌症患者长期使用吗啡止痛导致成瘾者罕见。有学者认为，疼痛本身就是精神依赖的拮抗剂，所以对精神依赖问题大可不必担心。笔者认为，针对“吗啡类药物普遍存在成瘾性”的错误传统观念使许多癌痛患者因没有使用足够剂量的药物而不能缓解疼痛这一现象而言，上述表述是对的。但是，有几点还需要临床注意。

    首先，癌痛治疗“无天花板效应”用药，是针对原来临床普遍存在的所谓吗啡有成瘾性的错误认识导致医生不敢使用足够的药物剂量，使许多患者的疼痛没有得到有效缓解的现象提出来的。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期如何及预计生存时间多久，只要止痛治疗需要，就可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药。当然，用药剂量应该在达到最佳镇痛效果与不良反应耐受之间寻求一个平衡点，而不是一味地盲目增加药物剂量。

    其次，盐酸吗啡作为止痛药，确实有“无天花板效应”一说。1998年11月17日有关方面发布的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中有“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”的表述，即不受《中华人民共和国药典》中关于吗啡极量的限制。因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。

    而阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类药的“无天花板效应”是相对于非甾体抗炎药“天花板效应” 而言的。因此，所谓“无天花板效应”并不是说药物剂量可以无限大。

    最后，癌痛治疗首先应对疼痛进行评估，执行阶梯给药、按时给药、个体化给药原则。在治疗晚期癌症患者疼痛时，除药物等治疗措施之外，还应重视心理因素的干预与抗抑郁和焦虑治疗。

    另外，一般情况下，癌痛治疗的“三阶梯方案”能缓解大多数癌性疼痛。但对于严格按照“三阶梯方案”治疗而效果不佳的疼痛，比如三阶梯止痛无效的癌症晚期患者、广泛转移癌症患者、头颈部肿瘤侵犯颅底者、胸部肿瘤和腹部肿瘤所致的顽固性癌痛患者，可以选用其他一些侵入性的治疗手段。

    如神经破坏性治疗——在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或其附近注入药物，使一定的神经被破坏而起止痛作用，常用局麻药及神经破坏药，如利多卡因、乙醇及高渗盐水等；患者自控镇痛——采用植入式自控药物输注泵经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径给药止痛；脑室内给药——脑室给药方法是近年来新兴起来的治疗癌痛的方法，具有疗效肯定、用药剂量小、止痛时间久等特点，效果理想。众所周知，人脑的第三脑室周围存在着丰富的吗啡受体，这些受体与吗啡结合可以产生明显的镇痛效果。脑室内注射吗啡可以先从最小剂量开始，随着患者的需要，止痛药量逐渐增加，但最好不要超过60毫克/天。

    (作者单位：湖北省黄冈市中心医院药剂科)

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    “天花板效应”是指，当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，只有药物不良反应的增加；而“无天花板效应”则会随着剂量增加镇痛效果会增强，当然不良反应也会随之增强。(王树平)